Вступ

Механічний біль у шиї є поширеним захворюванням, яке може суттєво впливати на фізичне самопочуття та якість життя людини. Біль у шиї може бути наслідком різних факторів, але не має чіткої медичної причини (наприклад, грижі міжхребцевого диска). Тому його ще називають неспецифічним болем у шиї. Вважається, що біль виникає через суглоби, зв'язки або м'язи, розташовані в області шиї, але він може взаємодіяти з поставою, повторюваними діями або психосоціальними та поведінковими факторами. Існує багато варіантів лікування, але сучасні клінічні настанови рекомендують мануальну терапію та/або сухе голковколювання в поєднанні з лопатково-грудною гімнастикою у разі болю в шиї з дефіцитом рухливості. Проте невідомо, чи є мануальна терапія кращою, оскільки лише кілька досліджень безпосередньо порівнювали мануальну терапію з сухим голковколюванням. Тому в цьому дослідженні порівнювали сухе голковколювання та фізичні вправи з мануальною терапією та фізичними вправами для зменшення інтенсивності болю в шиї та обмежень.

Методи

У цьому дослідженні брали участь люди з механічним болем у шиї (або неспецифічним болем у шиї) з вибірки людей, які зверталися до клініки фізичної терапії в штаті Індіана. Вони страждали від періодичного або постійного болю в шиї.

У цьому РКД порівнювали дві групи. Перша група отримувала мануальну терапію та фізичні вправи, а друга - сухі голки та фізичні вправи. Обидві групи пройшли сім 30-хвилинних процедур протягом 6 тижнів, з яких 15 хвилин були відведені або на мануальну терапію, або на сухе голковколювання, а інші 15 хвилин - на виконання вправ.

Люди, рандомізовані на мануальну терапію та фізичні вправи, отримали три маніпуляції, спрямовані на шийно-грудний відділ хребта, верхній грудний відділ та середній грудний відділ хребта. Їм також виконали шийну мобілізацію найбільш гіпомобільного сегмента, а також сегментів над і під цим гіпомобільним сегментом шийного відділу хребта. Ці мобілізації були центральними задньо-передніми ковзаннями та односторонніми задньо-передніми ковзаннями.

У групі, рандомізованій для отримання сухого голковколювання в поєднанні з фізичними вправами, учасники перебували в положенні лежачи на спині, в той час як лікар впливав на задні м'язи шийного відділу хребта. Вони пальпували, щоб знайти тригерні точки в наступних 5 м'язах, прикріплених до шийного та грудного відділів хребта:

• Задній прямий м'яз (великий і малий)
• Splenius Capitis та Splenius Cervicis
• Цервікальний мультифідус
• Верхня трапеція
• Лопаткові м'язи-леватори

Всі ці м'язи були проколоті, незалежно від того, чи були симптоми при пальпації, чи ні. Таким чином вони проколювали щонайменше 10 ділянок, а щонайбільше - 20.

Вправи, які виконували обидві групи, були такими:

1. Підйом голови глибоким згиначем шиї в положенні лежачи на спині 
2. Активний діапазон рухів шийного відділу хребта
3. Розтяжка верхньої трапеції сидячи
4. Зміцнення середньої трапеції 
5. Зміцнення нижньої частини трапеції 

Первинним результатом була різниця між групами за індексом непрацездатності шиї. Тут максимальний бал 50 розраховується у відсотках, причому вищі бали вказують на більшу інвалідність. Мінімально клінічно важлива різниця (MCID) для неспецифічного болю в шиї становить 5,5 балів з 50 або 11%. Результати оцінювалися на початковому етапі, через 2 тижні, при виписці (після 7 сеансів лікування) і через 12 тижнів після виписки.

Включно з вторинними результатами: 

1. Числова шкала оцінки болю (NPRS) для оцінки болю, 
2. Функціональна шкала пацієнта (PSFS) для вимірювання функції, яка є важливою для пацієнта,
3. Опитувальник FABQ (Fear Avoidance Belief Questionnaire) для оцінки страху болю та уникнення рухів шийного відділу хребта під час фізичних навантажень; 
4. Тест на витривалість глибокого згинача шиї (DNFET) для оцінки сили м'язів глибокого згинача шиї; і 
5. Глобальний рейтинг змін (Global Rating of Change, GROC) для оцінки самооцінки покращення.

Результати

Всього було набрано 78 учасників. 40 з них були випадковим чином розподілені на мануальну терапію та фізичні вправи, а 38 - на сухе голковколювання та фізичні вправи. На початку дослідження групи були схожими. 

Обидві групи мали порівнювані показники Індексу непрацездатності шиї близько 28 балів на початковому етапі. Первинний аналіз результатів показав, що обидві групи покращилися. Проте, група мануальної терапії плюс фізичні вправи покращилася більшою мірою, що призвело до значної різниці між групами на користь мануальної терапії плюс фізичні вправи через 2 тижні, при виписці та через 3 місяці після виписки. Ця міжгрупова різниця перевищила мінімально клінічно важливу різницю в 11 балів для індексу непрацездатності шиї в 3 місяці. 

Внутрішньогрупові покращення в групі мануальної терапії плюс фізичні вправи також перевищили мінімально клінічно важливу різницю в 11 балів у всіх часових точках (2 тижні, виписка та 3 місяці). У групі сухого голковколювання плюс фізичні вправи внутрішньогрупові покращення лише перевищили мінімально клінічно важливу різницю в 11 балів при виписці, але це не стосувалося 3-місячного оцінювання, оскільки оцінка при виписці була нижчою, ніж оцінка через 3 місяці спостережень. 

Про серйозні небажані явища не повідомлялося. В обох групах повідомлялося лише про декілька незначних побічних ефектів, як показано на рисунку.

Усі аналізи вторинних результатів підтвердили висновки про кращі результати в групі мануальної терапії плюс фізичні вправи, за винятком тесту на витривалість глибокого згинача шиї, де обидві групи показали однакові результати. Можливо, це пов'язано з тим, що обидві групи виконували однакові вправи, а також спеціально виконували вправу на зміцнення глибокого згинача шиї. 

Цікаво, що учасники, які отримували мануальну терапію, відвідували менше сеансів, навіть після виписки, ніж ті, хто був у групі сухого голковколювання плюс фізичні вправи. Це важливо, оскільки мануальну терапію часто критикують за те, що вона робить пацієнтів залежними від лікування. Це, однак, не вивчалося тут, але це дає важливе розуміння, щоб протистояти цій критиці.

У групі мануальної терапії та фізичних вправ за шкалою GROC було отримано +6 балів, що наближається до максимального показника +7 балів, що означає, що ця група оцінила свої скарги набагато краще, ніж вони були на початковому етапі.

Питання та думки

Мануальні терапевтичні втручання були частково рецептурними, а частково прагматичними. У прагматичному дизайні дослідження лікар може вибрати, як лікувати людину на основі результатів обстеження конкретного пацієнта, тоді як у прескриптивних дослідженнях клініцист може лише застосувати заздалегідь визначену методику лікування. Перша більше нагадує клінічну практику, оскільки спрямована на конкретні виявлені порушення. 

Вважається, що непослідовні та незадовільні результати мануальної терапії є наслідком приписних методологій, які використовуються в дослідженнях. (Short, 2023) Це може бути необхідним для підвищення внутрішньої валідності та дотримання медичної моделі дослідження, але нехтує клінічною практикою, де ви не можете працювати зі стандартизованим підходом "одне лікування підходить для всіх". Як і в школі, ви, напевно, навчилися проводити обстеження і використовувати отримані результати для визначення курсу лікування, який ви коригуєте відповідно до змін у скаргах. Тож навіщо використовувати одну й ту саму методику для кожного пацієнта з неспецифічним болем у шиї в клініці? Тому я розумію, чому поточне дослідження поєднало обидва підходи, з одного боку, щоб відповідати дизайну РКД, а з іншого боку, щоб дійсно спробувати максимально наблизитися до клінічної практики в цьому суворому дизайні дослідження.

Цікавим у цьому дослідженні був той факт, що втручання було розділене навпіл: 15 хвилин мануальної терапії або сухого голковколювання та 15 хвилин фізичних вправ. Часто в дослідженнях ми бачимо, що коли одне втручання порівнюється з іншим, то здебільшого втручання забирають більшу частину запланованого часу. Тут втручання тривали так само довго, як і вправи, і, на мою думку, це може бути цінним, оскільки багато критики використання мануальної терапії та сухого голковколювання пов'язано з пасивним характером втручань. Тут автори вказують на те, що виконання вправ є не менш важливим, а це, в свою чергу, може бути важливим для донесення цього повідомлення до пацієнта. 

Як мануальному терапевту, мені було цікаво дізнатися більше про процедури, які використовувалися в цьому дослідженні. Єдине, що мене здивувало, чому в групі сухого голковколювання було проколото щонайменше 10 ділянок у 5 м'язах, перелічених вище, незалежно від симптомів. Можливо, деякі учасники не мали тригерних точок і тому не потребували сухого голковколювання, що може пояснити, чому група з сухим голковколюванням мала гірші результати. Можливо, учасники, які були присутні, мали певні проблеми з мобільністю, які добре реагували на пасивні спільні мобілізації, але це не точно, оскільки це не було критерієм включення. З іншого боку, рандомізація зробила групи рівними на початковому етапі, але заздалегідь не було оцінено, що є основним чинником болю в шиї, чи то дефіцит рухливості, чи то сили, і це може бути обмеженням.

Поговори зі мною про ботаніку

Дослідження було зареєстровано, і жодних відхилень від протоколу не відбулося. Звіт про дослідження був підготовлений відповідно до Керівництва CONSORT.

Лікуючі лікарі пройшли тригодинний тренінг, щоб забезпечити стандартизоване лікування учасників. Вони були практикуючими лікарями в середньому 7,4 років і мали в середньому 5,6 років досвіду роботи з сухими голками. Оцінювач результатів не бачив, до якої групи належав учасник, і пройшов 3-годинний тренінг зі збору даних. Вони мали в середньому 11 років досвіду роботи.

Апріорі було проведено розрахунок розміру вибірки і визначено, що для досягнення мінімального клінічного покращення на 11 відсоткових пунктів за індексом непрацездатності шиї необхідно мати щонайменше 30 учасників у групі. Група, яка отримувала мануальну терапію та фізичні вправи, через 3 місяці покращила показники Індексу непрацездатності шиї порівняно з тими, хто отримував сухі голки та фізичні вправи, і, таким чином, перевершила групу, яка отримувала сухі голки та фізичні вправи. Ця різниця на користь групи мануальної терапії була вищою за мінімально клінічно важливу різницю через 3 місяці після виписки. 

Отримуйте домашні повідомлення

У цьому дослідженні порівнювали мануальну терапію в поєднанні з фізичними вправами з сухим голковколюванням у поєднанні з фізичними вправами при неспецифічному болю в шиї. Результати показали чудовий вплив на рівень непрацездатності, пов'язаної з болем у шиї, через 2 тижні, після виписки та через 3 місяці. Ці ефекти були вищими за мінімально значущу різницю в усіх часових точках. Таким чином, мануальна терапія в поєднанні з фізичними вправами була більш ефективною в короткостроковій і проміжній перспективі, ніж сухе голковколювання плюс фізичні вправи. 

Посилання

Pandya J, Puentedura EJ, Koppenhaver S, Cleland J. Dry Needling Versus Manual Therapy for Patients with Mechanical Neck Pain: Рандомізоване контрольоване дослідження. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Apr;54(4):1-12. doi: 10.2519/jospt.2024.12091. ПМІД: 38284367.  

Додаткове посилання

Roenz D, Broccolo J, Brust S, Billings J, Perrott A, Hagadorn J, Cook C, Cleland J. Вплив прагматичного та директивного дизайну дослідження на результати болю в попереку та шиї при використанні мобілізаційних або маніпуляційних технік: систематичний огляд та метааналіз. Людина маніпулює людиною. 2018 Jul;26(3):123-135. doi: 10.1080/10669817.2017.1398923. Epub 2017 Nov 20. ПМІД: 30042627; PMCID: PMC6055961.