Вступ

Незважаючи на досягнення в дослідженнях і клінічних настановах, біль у нижній частині спини (БНС) залишається основною причиною непрацездатності в усьому світі. Його наполегливість відображає обмеженість сучасних діагностичних і терапевтичних моделей, оскільки ЛБП передбачає складну взаємодію між біологічними, психологічними та соціальними факторами.

Традиційний патолого-анатомічний діагноз часто є неефективним, оскільки аномалії мрт часто з'являються у безсимптомних людей, що ускладнює зв'язок структурних знахідок з болем. Однак старі діагностичні дослідження на основі ін'єкцій припускають, що виявлення конкретних джерел болю, таких як міжхребцевий диск, є можливим.

Дискогенний біль, спричинений пошкодженим або дисфункціональним міжхребцевим диском, на сьогодні є добре обґрунтованою концепцією, механізми якої включають внутрішні порушення диска та вростання нерва. Зазвичай це нерадикальний, чутливий до навантаження біль. Хоча провокаційна дискографія є золотим стандартом діагностики, її інвазивність обмежує її використання, створюючи потребу в надійних неінвазивних клінічних індикатарах.

Одним з таких індикаторів є феномен централізації (CP) - біль, що переміщується проксимально або зникає під час повторних рухів, як описано в цій статті Physiotutors . ДП показує хорошу діагностичну цінність для дискогенної болю, але охоплює лише частину його спектру, оскільки не кожен пацієнт має ДП, але може значно покращити свій стан при повторних рухах. Пов'язане з цим поняття, спрямована перевага (DP), відноситься до специфічних рухів, які забезпечують стійке поліпшення ознак, навіть без централізації. Тестування спрямованих переваг є клінічно важливим, але бракує досліджень, які б підтвердили його діагностичну валідність.

Це дослідження має на меті: Це дослідження має на меті:

1. Оцінити валідність тестування на визначення уподобань використовуючи дискографію як референтний стандарт і порівняйте його з КП.
2. Розробити клінічне діагностичне правило (КДП) для пацієнтів, яким не надається перевага у виборі напрямку лікування.
3. Розробка CDR для випадків, коли повторне тестування рухів неможливе.

Методи 

Це дослідження є вторинним аналізом проспективного подвійного сліпого дослідження діагностичної точності ( Laslett et al., 2005b) яке проводилося згідно з настановами щодо звітності STARD.

Учасники:

Були включені пацієнти з хронічним болем у попереку, які пройшли як провокаційну дискографію (золотий стандарт діагностики дискогенного болю), так і фізіотерапевтичну оцінку механічної діагностики та лікування Маккензі (MDT) у центрі лікування хребта в Новому Орлеані (2001-2002 рр.). Обидві оцінки повинні були відбутися в межах трьох місяців одна від одної, щоб мінімізувати клінічні зміни між оцінками. Учасники повинні були розмовляти англійською мовою, надати згоду та зберігати сліпоту експерта. Два фізіотерапевти - один старший викладач факультету Маккензі і один сертифікований лікар - провели відповідно 93% і 7% всіх оцінок. Для цього повторного аналізу оригінальні файли пацієнтів були перевезені до Франції, двічі введені в нову базу даних і перевірені третім дослідником.

Індексний тест (Directional Preference - DP):

Індекс переваги напрямку - це тест, який визначається як швидке, тривале, оборотне, відтворюване та спостережуване покращення болю під час повторного тестування рухів в одному напрямку, що спостерігається. Покращення реєстрували за допомогою малюнків болю та аналогової шкали від 0 до 100.

• Швидкий: зміни спостерігаються протягом одного сеансу.
• Довготривалий: зберігається до кінця сесії.
• Оборотний: протилежний напрямок руху погіршує ознаки.
• Відтворюваність: патерн спостерігається щонайменше двічі.

Учасники були класифіковані як ДП+ якщо вони відповідали ядрі критеріям (швидке, тривале та покращення болю). Вторинний, більш суворий аналіз включав лише тих, хто відповідав усім п'яти критеріям. Учасники, які не змогли завершити тестування, були виключені.

Критерій Стандарт (Дискографія):

Дискографія вважалася позитивною (Диско+), якщо:

1. Ін'єкція в підозрілий диск відтворювала конкордантний біль і
2. Сусідній контрольний диск не викликав болю. Це забезпечило специфіку і мінімізувало кількість хибнопозитивних результатів (<6%).

Засліплення та обробка даних:

Фізіотерапевти були сліпими щодо всіх зображень, попередніх ін'єкцій та даних опитувальників (RMDQ, MZDI, MSPQ). Дискографія та клінічні оцінки були виконані незалежно. Всі дані пацієнтів зберігалися надійно і пізніше були повторно введені для вторинного аналізу.

Аналіз

Дослідники спочатку описали досліджувану популяцію (ДП+/ДП-, диско+/диско-, повні/неповні іспити), використовуючи середні значення та стандартні відхилення для кількісних даних та відсотки для категоріальних даних.

Для досягнення основної мети вони розрахували чутливість, специфічність та відношення правдоподібності (LR+ та LR-) для тесту спрямованих переваг (Directional Preference testing) для виявлення дискогенної болю, підтвердженого дискографією.

Для вторинних цілей були розроблені правила клінічної діагностики (CDR) відповідно до встановлених рекомендацій. Метод вибору найкращої підмножини (Best Subset Selection, BeSS) визначив найкращу прогностичну модель на основі найнижчого байєсівського інформаційного критерію (BIC). Ефективність моделі та оптимальні діагностичні пороги оцінювали за допомогою ROC-кривих, площі під кривою (AUC) та індексу Юдена.

Відсутні дані в анкетах до візиту були замінені за допомогою середньої імплікації, тоді як випадки з відсутніми результатами клінічних обстежень були виключені. Статистична значущість була встановлена на рівні p < 0,05.

Результати 

Учасники та учасниці

З 294 відвідувачів клініки 216 дали згоду на участь. Після виключення (відсутні дані, надмірна затримка між тестами та неможливість виконати тест рухів) 81 учасник пройшов принаймні частину клінічного обстеження, а 64 - повністю.

Вибірка відображає типову популяцію пацієнтів третинної медичної допомоги з хронічним, сильним болем у попереку, що триває в середньому понад 45 місяців. Середній бал болю коливався від 33,8/100 (найкращий) до 87,9/100 (найгірший). Учасники мали високий рівень інвалідності (RMDQ = 19,1), помірну депресію (MZDI = 32,4; 48% депресивних) та значну соматизацію (MSPQ = 15,9; 57%). Більше половини (53%) вживали опіоїди, а 32% раніше перенесли операцію на хребті (у 12,6% - кілька разів). Більшість належали до нижчих соціально-економічних груп (понад 70% - сині комірці або білі комірці нижчого класу).

Демографічних відмінностей між діагностичними підгрупами (DP+/DP-, disco+/disco-) не було. Однак учасники, які пройшли повне клінічне обстеження, повідомили про значно нижчий рівень болю, інвалідності та депресії, ніж ті, хто пройшов його лише частково, хоча соматизація, вживання опіоїдів та перенесені операції в анамнезі не відрізнялися.

Основна мета:Тестування спрямованих переваг показало помірну чутливість та високу специфіка для виявлення дискогенної болю, підтвердженого дискографією.

• Для зустрічі учасників ≥3 з 5 критеріїв DP:
  • Чутливість: 0.45
  • Специфіка: 0.91
  • LR+: 5.16
  • lr+: 0.60
• Для учасників, які складають повний 5-критеріальний іспит:
  • Чутливість: 0.48
  • Специфіка: 0.94
  • LR+: 7.65
  • lr+: 0.56

Для порівняння, феномен централізації продемонстрував дещо нижчу чутливість (0,33-0,35), але схожу специфічність (0,91-0,94).

Вторинні цілі: 

Перша вторинна мета - розробка клінічного діагностичного правила (КДП) для пацієнтів, які не виявляли переваг у виборі напрямку лікування - не була досягнута, оскільки набір даних включав занадто мало учасників ДП з повними даними за всіма необхідними пояснювальними змінними. Крім того, для кількох змінних не вистачало достатньої кількості спостережень у кожній категорії, що унеможливлювало статистичне моделювання.

Друга вторинна мета полягала в тому, щоб встановити КДК для ситуацій, в яких повторне тестування рухів не може бути виконане. Цей аналіз включав 55 повних випадків (53,4% вибірки). Отримана модель інтегрувала декілька клінічних ознак, включаючи обмежений діапазон розгинання, наявність бокового зсуву, рецидивуючий характер болю з наполегливим болем між епізодами, позитивний відволікаючий тест, негативний тест Генслена, позитивний пружинний тест, покращення симптомів при згинанні, стоянні або ходьбі, погіршення симптомів впродовж дня та біль, спровокований кашлем. Кожна змінна зробила свій внесок у загальний бал, причому для оптимізації чутливості та специфічності було обрано значення 0,70. Однак діагностична ефективність моделі була слабкістю: площа під ROC-кривою становила 0,57, чутливість - 0,66, специфіка - 0,52, LR+ - 1,38 і LR- - 0,66. Жоден окремий параметр не досяг статистичної значущості. 

Питання та думки 

Фізіотерапія лікування болю в попереку значно розвинулася за останні два десятиліття. Тому використання даних 2001-2002 років може обмежити актуальність дослідження. Методологія дослідження також обмежена тримісячною затримкою між тестуванням на визначення переваг у напрямку руху та дискографією, без надання інформації про конкретний час проведення оцінок. Систематичний огляд свідчить про те, що спонтанна регресія грижі поперекового диска може спостерігатися протягом двох-трьох місяців, що ставить під сумнів скроневу стійкість дискогенного джерела болю. Якщо дискографія була виконана через три місяці після первинного клінічного обстеження, стає важко гарантувати, що біль, зафіксований в обох часових точках, походить від одного і того ж структурного ураження. У цей проміжок часу такі зміни, як часткове розсмоктування грижі, зміна м'язового тонусу, дезадаптивна рухова поведінка або когнітивно-афективні чинники болю, могли вплинути на профіль симптомів і сприйняття болю пацієнтом.

Крім того, середня тривалість болю в 43,5 місяці, що спостерігалася в цьому дослідженні, ставить під сумнів уявлення про те, що наполегливий біль обов'язково відображає поточну структурну патологію. Хронічний біль, який зазвичай визначається як біль, що триває більше трьох місяців, може бути частково зумовлений центральною сенсибілізацією та нейропластичними змінами. Це викликає сумніви щодо здатності дискографії, яка фокусується на структурній ноцицепції, надійно ідентифікувати первинний генератор болю в популяції з довготривалими ознаками. Тривала тривалість болю також може допомогти пояснити, чому в цьому дослідженні було виявлено відносно мало пацієнтів, які віддають перевагу певному напрямку. Дослідження болю в попереку у більш гострого пацієнта, де ноцицептивні фактори, швидше за все, пояснюють біль пацієнта, може дати цінну додаткову інформацію.

На структурному рівні мрт може допомогти ідентифікувати дискогенний біль з модифікаційними змінами 1-го типу, пов'язаний з дискогенним болем, демонструючи високе позитивне відношення вірогідності, незважаючи на помірне негативне відношення вірогідності. Цікаво, що, як зазначили автори в обговоренні, особи з модифікаційними змінами 1-го типу, як правило, не реагують на повторні тести руху і тому рідко класифікуються як такі, що мають перевагу в напрямку руху. Це свідчить про те, що дискогенний біль, пов'язаний з модифікованими змінами 1-го типу, і дискогенний біль у пацієнтів з перевагою напрямку руху можуть представляти два різних клінічних фенотипи.

Поговори зі мною по-ботанічному 

Щоб оцінити результати цього дослідження, давайте спочатку обговоримо, що таке чутливість і специфіка. Обидва показники виражаються у відсотках, і чим ближче вони до 100%, тим краще працює тест. Чутливість означає здатність тесту правильно ідентифікувати пацієнтів, які дійсно мають захворювання. Високочутливий тест рідко пропускає хворих людей, тобто дає дуже мало хибнонегативних результатів. 

З іншого боку специфіка відображає здатність тесту правильно ідентифікувати людей, які не мають захворювання. Тест з високою специфічністю дає дуже мало хибнопозитивних результатів, тобто він рідко визначає здорову людину як хвору. 

Відношення вірогідності (ВШ) виводить чутливість і специфічність на новий рівень і допомагає нам зрозуміти, що насправді означає результат тесту для конкретного пацієнта. Позитивне відношення вірогідності (LR+) показує, наскільки ймовірність позитивного результату тесту у людини із захворюванням вища, ніж у людини без захворювання, тоді як негативне відношення вірогідності (LR-) показує, наскільки менша вірогідність захворювання у людини з негативним результатом тесту. Простіше кажучи, LR+ допомагає підтвердити діагноз (хороший LR+ зазвичай вище 5, в ідеалі вище 10), а LR- допомагає виключити діагноз (хороший LR- зазвичай нижче 0,3, в ідеалі нижче 0,1). На відміну від чутливості та специфічності, які описують ефективність тесту в цілому, відношення правдоподібності дозволяє лікарям об'єднати ймовірність пацієнта до тестування (наскільки ймовірний стан до тестування) з результатом тесту для оцінки ймовірності після тестування, що дає чіткіше уявлення про реальний ризик пацієнта.

У цьому дослідженні пацієнти з трьома або більше ознаками переваги напрямку, ймовірно, мають дискогенний біль, оскільки тест має високу специфіку (0,91). Однак чутливість є низькою (0,45), що означає, що багато пацієнтів, які насправді мають дискогенний біль, можуть бути не виявлені за допомогою тесту. LR+ 5,16 вказує на те, що позитивний результат тесту значно підвищує ймовірність того, що пацієнт дійсно має дискогенний біль, що робить тест корисним для постановки діагнозу. І навпаки, тест не дуже ефективний для виключення дискогенної болю при негативному результаті (LR- = 0,60). Для пацієнтів з усіма п'ятьма ознаками переваги напрямку чутливість залишається відносно низькою (0,48), що означає, що багато пацієнтів, які насправді мають дискогенний біль, можуть бути не виявлені за допомогою тесту. Однак специфіка є дуже високою (0,94), що вказує на те, що пацієнти з позитивним результатом тесту з великою ймовірністю дійсно мають дискогенний біль, з дуже малою кількістю хибнопозитивних результатів. LR+ 7,65 показує, що позитивний результат тесту є корисним для постановки діагнозу, тоді як LR- 0,56 є індикатором того, що негативний результат тесту не є дуже ефективним для виключення дискогенного болю.  Отже, тестування спрямованих переваг має обмежену корисність як скринінг у цій популяції пацієнтів.

Для вирішення своїх вторинних завдань дослідники прагнули визначити найкращу комбінацію клінічних ознак і симптомів, яка могла б точно передбачити дискогенний біль, ефективно розробивши клінічне правило прийняття рішень (CDR). Використовуючи метод вибору найкращої підмножини (Best Subset Selection, BeSS), вони систематично тестували різні комбінації клінічних даних - таких як обмеження розгинання поперекового відділу хребта, наявність латерального зсуву, наполегливий або рецидивуючий біль і кілька провокаційних тестів - щоб визначити, яка комбінація забезпечить найкращу точність прогнозування. Для вибору найефективнішої моделі було застосовано Байєсівський інформаційний критерій (BIC).

Після вибору оптимальної підмножини предикторів дослідники оцінили діагностичну ефективність моделі. Вони використовували криву операційної характеристики приймача (ROC) для вивчення компромісу між чутливістю і специфічністю, розрахувавши площу під кривою (AUC) 0,57, що вказує на погану дискримінаційну здатність. Оптимальний діагностичний поріг, визначений за допомогою індексу Юдена, дав чутливість 0,66 і специфічність 0,52, з відповідними позитивними і негативними співвідношеннями ймовірності (LR+ = 1,38; LR- = 0,66). Разом ці результати демонструють, що запропонований CDR має обмежену діагностичну цінність і не здатний надійно розрізняти дискогенний і недискогенний біль у пацієнтів, які не можуть пройти тестування спрямованих переваг. Перед будь-яким впровадженням у клінічну практику слід провести додаткові РКД. 

Повідомлення на пам'ять 

• Висока специфіка, низька чутливість: Тест з визначенням переваг у напрямку дотику має високу специфічність (0,91-0,94), але низьку чутливість (0,45-0,48) для виявлення дискогенного болю в попереку. Це означає, що позитивний DP-тест з великою ймовірністю вказує на справжній дискогенний біль, але негативний тест його не виключає.
• Корисний для прийняття рішення, а не для скринінгу: Позитивне відношення вірогідності (LR+ 5,16-7,65) є індикатором того, що тестування спрямованих переваг є цінним для підтвердження дискогенної болю у пацієнтів, але його обмежена здатність виявляти всі випадки робить його непридатним для загального скринінгу.
• Хронічність має значення: У популяціях з тривалим болем у нижній частині спини (середня тривалість >3,5 років), ймовірно, що тестування спрямованих переваг може виявити менше позитивних результатів через ширший вплив різних факторів болю.
• Гострі та хронічні пацієнти: тестування спрямованих переваг може бути більш інформативним у пацієнтів з більш гострим болем у попереку, де ноцицептивні фактори з більшою ймовірністю визначають симптоми.
• Різні фенотипи: Дискогенний біль, пов'язаний з модифікаційними змінами 1-го типу, може не відповідати на повторні тести руху і рідко демонструє перевагу в напрямкущо свідчить про різні клінічні фенотипи, які слід враховувати фізіотерапевтам.
• Додаткова оцінка: Тестування спрямованих переваг слід використовувати разом з іншими клінічними даними, історією пацієнта/ анамнезом та, за необхідності, візуалізацією для індивідуалізації лікування, а не як окремий діагностичний інструмент.

Ось корисний посібник Physiotutors для підтримки ваших оцінок LBP.

Посилання 

Deneuville JP, Laslett M, Cervantes A, Peterlongo S, Ounajim A, Artico R. Одночасна валідність явища спрямованих переваг порівняно з контрольованими поперековими дискографіями: Додатковий аналіз дослідження діагностичної точності. Скелетно-м'язовий Sci Pract. 2025 Sep 10;80:103413. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103413. Epub випереджає друк. PMID: 40946393.