Вступ

Пацієнти з іррадіюючим болем у шиї та руці часто зустрічаються у фізіотерапевтичній практиці, і ми відіграємо вирішальну роль у встановленні ефективного діагнозу. Оскільки іррадіюючий біль може бути ознакою декількох патологій, диференціація больової шийної Radiculopathy від інших причин, таких як соматичний корінцевий біль, є дуже важливою, оскільки прогноз і стратегія лікування будуть відрізнятися. Шийна радикулопатія - це стан, при якому компресія або запалення шийного нервового корінця призводить до блокади провідності нерва, що викликає зміни чутливості, такі як парестезія та/або слабкість, коли задіяні рухові волокна, а також зниження рефлексів. У попередньому дослідженні 2018 року Thoomes et al. вже оцінювали діагностичну точність фізичного обстеження в діагностиці больової шийної радикулопатії до 2016 року, але докази були низької якості. З часу проведення цього огляду минуло 10 років, і його метою було з'ясувати, чи стали докази за цей час сильнішими. Основна мета цього систематичного огляду - оцінити клінічну корисність фізичного обстеження для диференціації болючої шийної radiculopathy від інших джерел корінцевого болю в руці, таких як соматичні болі, у пацієнтів, які звертаються за первинною та вторинною медичною допомогою.

Методи

Було проведено літературний пошук у шести електронних базах даних, об'єднавши результати оригінального огляду (дати пошуку до березня 2016 р.) та оновленого пошуку (березень 2016 р. - 5 червня 2025 р.). Для визначення досліджень, що відповідають критеріям, використовувався формат PICOS:

• Учасники (П): Пацієнти з підозрою на шийну радикулопатію, з діагнозом, встановленим клінічно та/або підтвердженим за допомогою медичної візуалізації (МРТ або КТ).
• Індексний тест (I): Тести фізичного обстеження, спрямовані на оцінку діагностичної точності для виявлення шийної радикулопатії.
• Компаратор/референтний стандарт (С): Результати індексного(их) тесту(ів) порівнювали з референтним стандартом, що складається з (1) діагностичної візуалізації (МРТ, КТ або мієлографія) або (2) результатів хірургічного втручання.
• Результат (O): Були включені дослідження, в яких повідомлялося про результати діагностичної точності, такі як чутливість, специфічність, позитивна прогностична цінність або негативна прогностична цінність.
• Умови (S): Приймалися перехресні дослідження первинної та вторинної медичної допомоги.

Дослідження з використанням електроміографію (ЕМГ) як єдиний референтний стандарт були виключені. Також були виключені дослідження типу "випадок-контроль", що включали здорових людей.

Аналіз даних

Були розраховані чутливість, специфіка, відношення позитивної ймовірності (LR+) та відношення негативної ймовірності (LR-). Для підвищення клінічної корисності були розраховані позитивна прогностична цінність (PPV) і негативна прогностична цінність (NPV) для чотирьох потенційних передтестових ймовірностей (5%, 15%, 30% і 50%). Також були побудовані номограми Фагана, щоб візуально продемонструвати зміну ймовірності після тестування.

Результати

З більш ніж 1300 знайдених досліджень 8 були прийнятні для включення. Порівняно з попереднім оглядом, було включено три нових дослідження. Діагностична точність була досліджена для наступних тестів:

Тест Спірлінга

П'ять досліджень включали тест Сперлінга, але всі вони використовували дещо різні методи його проведення, що призводило до труднощів в інтерпретації результатів. 

• Специфіка: Низький рівень достовірності свідчить про високу специфічність, в діапазоні від 0,84 до 1,00 (95% ДІ діапазон: 0.56-1.00).
• Чутливість: Докази дуже низького рівня достовірності в діапазоні від 0,38 до 0,98 (95% ДІ діапазон: 0.22-0.99).
• Достовірність доказів для LR+ і LR- була дуже низькою.

Тести нейродинамічної напруги верхніх кінцівок (ULNT)

Об'єднані дані 3 досліджень, що вивчали ULNT 1 зі зміщенням серединного нерва, виявили дуже низький рівень достовірності доказів для a:

• Сукупна чутливість: 0.70 (95% ДІ 0,60-0,79). (Докази низького рівня достовірності).
• Об'єднана специфіка: 0.71 (95% ДІ 0,63-0,79). (Докази низького рівня достовірності).
• LR+: 2,45 (95% ДІ 1,79-3,36).
• LR-: 0,42 (95% ДІ 0,30-0,59).

Два дослідження надали об'єднані докази використання комбінації всіх чотирьох тестів ULNT з критерієм позитивного результату принаймні одного тесту, знову ж таки з дуже низькою достовірністю доказів:

• Сукупна чутливість: 0.97 (95% ДІ 0,88-0,99). Це класифікується як висока чутливість.
• Об'єднана специфіка: 0.51 (95% ДІ 0,40-0,62). Це класифікується як низька специфіка.
• LR+: 1,99 (95% ДІ 1,57-2,52).
• LR+: 0,06 (95% ДІ 0,02-0,25)

В обговоренні автори вказують на одне велике дослідження з використанням комбінації всіх 4-х ULNT, в якому повідомлялося про майже нескінченний LR+, коли всі 4 тести були позитивними. При позитивних результатах 3 з 4 ULNT-тестів це велике дослідження показало LR+ 12,89, що дозволило виключити цей стан. Коли тільки 1 з 4 тестів був позитивним, LR- становив 0,08, що дозволяло виключити шийну радикулопатію.

Ознака відведення плеча

Два дослідження були об'єднані і дали дуже низький рівень достовірності доказів:

• Сукупна чутливість: 0.49 (95% ДІ 0,39-0,60). Це класифікується як низька чутливість.
• Об'єднана специфіка: 0.76 (95% ДІ 0,66-0,84). Це класифікується як помірна специфіка.
• LR+: 2,08 (95% ДІ 1,32-3,27).
• LR-: 0,66 (95% ДІ 0,52-0,85)

Тест на стискання руки

Докази лише одного дослідження дали дуже низький рівень достовірності:

• Висока чутливість: 0.97 (95% ДІ 0,93-0,98)
• Висока специфіка: 0.97 (95% ДІ 0,95-0,98)

Тест на зчеплення

Докази лише одного дослідження дали дуже низький рівень достовірності:

• Низька чутливість: 0.33 (95% ДІ 0,13-0,61)
• Висока специфіка: 0.97 (95% ДІ 0,83-0,99)

Тест Торнадо для шиї

Докази лише одного дослідження дали дуже низький рівень достовірності:

• Висока чутливість 0.85 (95% ДІ 0,74-0,93)
• Висока специфіка 0.87 (95% ДІ 0,76-0,94)

Питання та думки

Хоча ризик упередженості трьох нових досліджень, включених до огляду, був нижчим, ніж у п'яти досліджень, визначених в огляді 2018 року, докази залишаються дуже низької якості. Як ми повинні використовувати результати цього огляду у власній практиці? 

Ми можемо використовувати ці результати як поточний синтез "найкращих доказів" для прийняття клінічних рішень, але не як діагностичний доказ. Ці тести є доповненням до ретельного збору анамнезу та неврологічного обстеження для виявлення змін чутливості, моторики та рефлекторних змін. Таким чином, ці тести фізичного обстеження можуть допомогти відрізнити болісну шийну радикулопатію від інших причин болю в шиї та руці, що іррадіює. Але ці тести самі по собі не можуть бути використані для остаточно діагностувати або виключити шийну radiculopathy.

Тести можуть бути використані для підтвердження або спростування гіпотези, яку ви сформулювали під час збору анамнезу. Припустимо, пацієнт звернувся з болем у шиї та руці. Ось два приклади:

Приклад 1

Пацієнтка скаржиться на ниючий, дифузний біль у трапеції та лопатці, з періодичним поколюванням по латеральній стороні руки. Слабкість або специфічна втрата чутливості відсутні. Симптоми посилюються переважно при тривалому сидінні та загальному положенні шиї, але не при специфічних кінцевих рухах шиї (наприклад, комбінованому розгинанні/латеральному згинанні).

Ви припускаєте, що оскільки біль нечіткий і не є постійно "стріляючим" або "електричним", оскільки сенсорні скарги не є дерматологічними, і оскільки немає рухових порушень, то дотестова ймовірність больової шийної radiculopathy є низькою. Ви працюєте на первинній ланці і вважаєте, що дотестова ймовірність становить 20%. Тоді ви оберете тест з високою чутливістю, щоб з більшою впевненістю виключити можливість больової шийної radiculopathy. 

Ви використовуєте комбінацію з 4 ультразвукових тестів, і всі вони негативні. Завдяки високій чутливості (0,97) і низькій LR- (0,06) це найкращий тест для виключення больової шийної радикулопатії (SnOUT). Отже, ваше обстеження вказує на соматичний біль або дуже слабке, некомпресійне подразнення нерва. Ваша номограма вказує на майже нульову пост-тестову ймовірність.

Приклад 2

Пацієнтка скаржиться на початок "колючого" або "електричного" болю, що іррадіює у вигляді специфічної вузької смуги (дерматологічний патерн) вниз по передпліччю та кисті. Скаржиться на незграбність або легке відчуття слабкості (хоча об'єктивна слабкість ще не підтверджена). Ознаки легко посилюються при відкиданні голови назад і вбік, і часто погіршуються вранці.

Ви припускаєте, що оскільки якість і розподіл болю вказують на безпосереднє ураження нервового корінця (корінцевий біль), а слабкість є фактором високого ризику основної шийної радикулопатії (блокада провідності), дотестова ймовірність больової радикулопатії становить 30%. 

У цьому випадку ви обираєте тест з високою специфічністю. Тест Сперлінга має високу специфіку, але єдиного об'єднаного значення не було надано. Ваше обстеження показало позитивний результат тесту Сперлінга. Оскільки ви підозрюєте, що больова шийна radiculopathy стає все більш і більш вірогідною, ви проводите неврологічне обстеження. Ви виявляєте слабкість у міотомі С6 і сенсорний дефіцит у дерматомі С6, а рефлекс з Біцепса плеча ослаблений. Ви ще більше посилюєте свою підозру. ULNT показує, що 3 тести з 4 є позитивними, і ви знаєте, що в одному великому дослідженні в цьому огляді було виявлено LR+ більше 12. Коли ви вводите дані на номограмі, ви бачите, що пост-тестова ймовірність становить близько 80%. Тепер ви можете з упевненістю направити пацієнта до його лікаря загальної практики або фахівця.

Поговори зі мною про ботаніку

Найбільш критичним обмеженням цього дослідження є невелика кількість досліджень доступних для кожного індексного тесту, що призводить до обмеження доказової бази. Це змусило дослідників використовувати моделі з фіксованим ефектом замість моделей з випадковим ефектом, що обмежує можливість узагальнення на інші умови, групи населення або різні варіанти виконання тесту. 

В ідеалі, модель випадкових ефектів є кращою моделлю, оскільки вона передбачає клінічну реальність, припускаючи, що припускаючи, що справжня чутливість, наприклад, відрізняється залежно від місця проведення дослідження.

• У клініці первинної медичної допомоги (де пацієнти мають легкі випадки) справжня чутливість може становити 80%, тоді як у хірургічній клініці вторинної медичної допомоги (де пацієнти мають важкі випадки) справжня чутливість може становити 95%.
• Беручи до уваги цю варіацію, модель випадкових ефектів обчислює глобальне середнє значення (наприклад, 87,5%), а також оцінює, наскільки ця "справжня чутливість" варіюється між різними типами клінік. Таким чином, результати можна узагальнювати. Ви можете впевнено застосовувати середню чутливість 87,5% до будь-якого пацієнта в будь-якій клініці, тому що модель враховує реальні варіації.

Однак, у систематичному оглядісистематичний огляд був змушений використовувати модель з фіксованим ефектом через недостатню кількість даних, оскільки для кожного тесту було доступно лише кілька досліджень. Таким чином, tфіксована модель змушена припустити, що існує лише одна справжня чутливість для всіх досліджень, а будь-яка різниця в результатах пояснюється лише випадковою помилкою.

• Він змушений припустити, що справжня чутливість у клініці первинної медичної допомоги має бути такою ж, як і в хірургічній клініці. Він обчислює середньозважене значення, не намагаючись оцінити реальну варіацію між клініками.
• Оскільки модель ігнорувала відомі відмінності між популяціями пацієнтів (наприклад, вторинної та первинної медичної допомоги) або відмінності в способах проведення тесту, отримана в результаті об'єднана чутливість не може бути узагальнена.

Достовірність доказів була дуже низькою для всіх результатів усіх досліджень, насамперед через методологічні недоліки (ризик упередженості), широкі довірчі інтервали (неточність) та клінічну гетерогенність. Це означає, що на основі наявної літератури не можна зробити ґрунтовних висновків. Всі включені дослідження були проведені в закладах вторинної охорони здоров'я, що обмежує застосовність отриманих результатів до первинної медичної допомоги, оскільки пацієнти вторинної ланки можуть мати більш серйозні скарги.

Повідомлення на пам'ять

Докази діагностичної точності тестів фізичного обстеження при болючій шийній радикулопатії нечисленні, а достовірність доказів дуже низька для всіх результатів. Однак лікарі можуть використовувати результат тесту Спірлінга та чотирьох нейродинамічних тестів верхніх кінцівок (ULNT) як доповнення до клінічних міркувань. Синтез найкращих доказів свідчить про те, що позитивний тест Сперлінга в поєднанні з позитивним кластером ULNT з чотирьох тестів збільшує ймовірність діагнозу больової шийної радикулопатії. Конкретні критерії позитивного кластера різняться: критерій позитивного результату одного тесту з чотирьох ULNT є найбільш чутливим (добре підходить для виключення больової шийної радикулопатії), а критерій позитивного результату чотирьох з чотирьох ULNT є найбільш специфічним. Негативні результати кластерного тесту, разом з негативним тестом Спірлінга, можуть підвищити ймовірність виключення больової шийної radiculopathy. Ці висновки обмежені невеликою кількістю досліджень, що означає, що об'єднані оцінки мають валідність лише для конкретних популяцій і тестів, вивчених у цьому огляді, і вони не можуть бути надійно узагальнені для інших умов, таких як первинна медична допомога, оскільки всі дослідження були проведені в умовах вторинної медичної допомоги. Низька достовірність наявних доказів підкреслює нагальну потребу в дослідженнях з високою методологічною цінністю, які б могли більш точно встановити цінність фізичних тестів у диференціації больової шийної radiculopathy.

Посилання

Thoomes EJ, Arvanitidis M, van Geest S, van der Windt DA, Verhagen AP, de Graaf M, Kuijper B, Scholten-Peeters GGM, Vleggeert-Lankamp CL, Falla D. Діагностична точність тестів фізичного обстеження при болючій шийній радикулопатії: оновлення систематичного огляду та мета-аналізу. Розлад скелетно-м'язового апарату BMC. 2026 лют 13. doi: 10.1186/s12891-026-09551-0. Epub випереджає друк. PMID: 41680685.