Вступ

Вважається, що нестабільність поперекового відділу хребта є значним фактором, що сприяє виникненню LBP-підгруп (поширеність коливається в межах 13-33%), і її часто не помічають у клінічній практиці. Нестабільність визначається як зниження здатності стабілізаторів хребта підтримувати нейтральну зону в межах фізіологічних меж руху. Дотепер клініцисти, діагностуючи клінічну нестабільність поперекового відділу хребта, здебільшого покладаються на медичну візуалізацію, що є досить дивним, враховуючи, що така візуалізація передбачає структурну нестабільність. Однак результати медичної візуалізації не завжди відповідають патології, і тому цей золотий стандарт може бути поставлений під сумнів. Ми виділяємо цю роботу, оскільки в ній докладено значних зусиль для дослідження не стільки структурної, скільки клінічної нестабільності поперекового відділу хребта (НВХ) на основі декількох результатів і тестів, запропонованих в літературі раніше.

Методи

Було проведено перехресне дослідження, в якому взяли участь 200 учасників віком від 40 до 60 років з ЛБП протягом 3 місяців. Пацієнти були розподілені на 2 групи: групу ХЛС та групу інших патологій хребта.

Кластер з 4 тестів для діагностики клінічної нестабільності поперекового відділу хребта був проведений фізичним терапевтом:

• Знак затримання: Позитивним тестом було відчуття "колапсу" в попереку з раптовим виникненням ЛБП під час занять ЛФК протягом останнього тижня.
• Ловля нестабільності з втягуванням і без втягування живота в маневрі (ADIM): Нахил вперед якомога далі з положення стоячи і повернення у вертикальне положення. Тест був позитивним, коли пацієнти демонстрували обмежену здатність повертатися у вертикальному положенні без ADIM порівняно з ADIM.
• Знак болючого улову зі знаком (ADIM) і без нього: Пацієнти лежали на оглядовому столі лежачи на спині, і їх просили підняти обидві ноги якомога вище і повільно опустити їх назад. Тест вважався позитивним, якщо раптовий напад ЛГ унеможливлював повільне опускання ніг без АДІМ порівняно зі здатністю повільно опускати обидві ноги з АДІМ.
• Тест на схильність до нестабільності (PIT): Спеціаліст оцінює сегментарне ковзання АТ до поперекового відділу хребта на предмет ригідності та больової провокації в положенні пацієнта з нахилом верхньої частини тулуба та опорою стоп на підлогу. Якщо знаходили болючий сегмент, пацієнтам доводилося випрямляти ноги, щоб скоротити м'язи спини і стегна. Цей тест був позитивним зі збереженням болю, спровокованого ковзанням АТ з випрямленими ногами. Натисніть тут, щоб переглянути опис відео.

Потім цей кластер був протестований на основі самостійно розробленого еталонного стандарту, що містить 13 рекомендованих ознак збору анамнезу та 6 результатів фізикального обстеження, як це було запропоновано в попередніх дослідженнях. Хірург-ортопед оцінив, чи є ці знахідки. Референтний стандарт вважався позитивним при наявності 7 та 3 ознак відповідно при зборі анамнезу та фізикальному обстеженні.

• Історичні знаки: 1) повідомляє про відчуття, що спина "не слухається" або "віддає", 2) є самоманіпулятором, 3) часті напади або епізоди симптомів, 3) в анамнезі болісне защемлення або фіксація при скручуванні або згинанні хребта, 4) біль під час перехідних дій, 5) біль посилюється при раптових, тривіальних або легких рухах, 6) труднощі при сидінні без опори, краще при сидінні з підтримкою спинки, 7) погіршення стану при тривалому сидінні та зменшення ймовірності статичного положення, 8) стан прогресивно погіршується, 9) тривалий, хронічний анамнез розладу, 10) тимчасове полегшення за допомогою корсета або бандажа для спини, 11) часті епізоди м'язових спазмів, 12) страх і зниження бажання рухатися, 13) повідомлення про попередні травми спини або ушкодження.
• Результати фізичних обстежень: 1) ознака проведення рукою по стегнах для повернення у вертикальне положення, 2) реверсія попереково-тазового ритму, 3) тест на задній зсув, 4) тести на пасивні міжхребцеві рухи, 5) тест на активне піднімання прямої ноги, 6) шкала Бейтона.

Результати

Кластер з 3/4 позитивних тестів був найточнішим кластером тестів в цілому, з найвищим LR+ (5,8) і другою найвищою специфічністю (91,7%), але другою найнижчою чутливістю (47,8%) і LR- (0,6). Кластер з двох з чотирьох клінічних тестів показав другу найвищу чутливість (89,1%), LR+ (2,4) і LR- (0,2).

Поговори зі мною про ботаніку

Хоча автори доклали значних зусиль для вивчення діагностики ХЛЛ, це дослідження має кілька недоліків. Перш за все, учасники були набрані в ортопедичному відділенні лікарні, що може призвести до того, що в дослідження потрапили пацієнти з більш важкою формою ЛБС, що обмежує узагальнюючі можливості дослідження. Було використано метод "зручної вибірки", який передбачає рекрутування пацієнтів з групи, яка є легкодоступною або дуже зацікавлена в участі в дослідженні. Тому вибірка може не повністю відображати всіх пацієнтів з ЛБП. Крім того, були виключені пацієнти з нездатністю активно рухати поперековим відділом хребта через сильний біль/спазми м'язів, що, на нашу думку, може бути ознакою ХЛН. Крім того, не було зазначено, чи необхідний розмір вибірки був визначений апріорно або апостеріорно, і в блок-схемі не було вказано, скільки пацієнтів було оцінено на відповідність критеріям прийнятності.

Подальші проблеми виникають з так званим "золотим стандартом" еталонного тесту. Оскільки він складається з декількох недосконалих тестів, ми не можемо встановити, що референтний тест є справжнім золотим стандартом, можливо, вносячи похибку недосконалого референтного стандарту, і, таким чином, слід бути обережними з інтерпретацією діагностичної точності запропонованого кластеру. Проте цей комбінований референтний стандарт був хорошим варіантом для розгляду, оскільки він дозволяє уникнути діагностики ХЛЛ на основі структурних знахідок, які оцінюються за допомогою медичної візуалізації. Хірург-ортопед оцінював наявність позитивного або негативного результату на референтному стандарті. Це може бути проблемою, оскільки хірурги-ортопеди можуть дивитися на LBP інакше, ніж фізіотерапевти. Крім того, невідомо, чи вибір 7 даних анамнезу і 3 даних фізикального обстеження, які повинні бути присутніми для позитивного референтного стандарту, був визначений довільно, чи на основі запропонованих доказів з літератури. І останнє, але не менш важливе - ризик упередженості інкорпорації, оскільки деякі з індексних тестів є частиною еталонного тесту.

Отримуйте домашні повідомлення

• Виявлено, що для діагностики клінічної нестабільності поперекового відділу хребта корисним є кластер принаймні 3 з 4 позитивних клінічних тестів, однак, за відсутності справжнього клінічного золотого стандарту, до цього висновку слід ставитися з обережністю.
• За умови ретельного збору анамнезу, запропонований кластер може допомогти додатково оцінити можливість наявності клінічної нестабільності поперекового відділу хребта.

Посилання

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Клінічна корисність кластеру тестів як інструменту діагностичної підтримки при клінічній нестабільності поперекового відділу хребта. Musculoskelet Sci Pract. 2020 Dec;50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.