Вступ

Біль у плечі, пов'язаний з обертальною манжетою (RCRSP), залишається одним із найпоширеніших захворювань скелетно-м'язового апарату, з яким люди звертаються за медичною допомогою. Дискусія про те, чи варто використовувати ін'єкції кортикостероїдів для полегшення стану при Біль У Плечі, Пов’язаний З Обертальною Манжетою (rcrsp), триває, незважаючи на те, що рекомендовані активні втручання. Потенційні (короткострокові) переваги повинні бути зафіксовані та проаналізовані на предмет пов'язаних з ними ризиків та побічних ефектів. У цьому світлі поточний систематичний огляд намагався зосередитися на ефективності ін'єкції кортикостероїдів при Біль У Плечі, Пов'язаний З Обертальною Манжетою (rcrsp) і порівняти її з фізіотерапевтичними втручаннями або як самостійне лікування.

Методи

Було проведено систематичний огляд з мета-аналізом, і протокол був проспективно зареєстрований. До дослідження були включені дорослі від 18 років і старше, які постраждали від БІЛЬУ У ПЛЕЧІ, ПОВ’ЯЗАНОГО З ОБЕРТАЛЬНОЮ МАНЖЕТОЮ (RCRSP). Автори використовували широке визначення Біль У Плечі, Пов’язаний З Обертальною Манжетою (rcrsp) (включаючи пошукові терміни "зіткнення", "тендиніт", "тендинопатія", "субакроміальний бурсит" і "часткові розриви обертальної манжети") через неузгодженість у звітності та невизначеність щодо діагнозу цього стану. 

Досліджувані втручання в тому числі:

• Експериментальні: поодинокі або багаторазові ін'єкції кортикостероїдів тільки в субакроміальний простір, окремо або в поєднанні з ін'єкцією анестетика або будь-яким іншим втручанням фізіотерапії.
• Компаратор: тільки фізіотерапевтичне втручання, включаючи фізичні вправи, мануальну терапію або фізичні агенти, окремо або в поєднанні один з одним.

Результати включно з результатами, що становлять інтерес:

• Біль, виміряний. 
• Функція або недієздатний
• Якість життя
• Загальне покращення за оцінкою пацієнтів
• Небажані явища

Дані були зібрані та поділені на короткострокове (≤ 6 тижнів), середньострокове (6-12 тижнів) та довгострокове (> 12 тижнів) спостереження. Якщо дослідження мали кілька періодів оцінювання, то використовувався найдовший з них. Негативні відмінності свідчать на користь експериментального втручання. 

Результати

Загалом до систематичного огляду було включено 15 досліджень, в яких проаналізовано 1785 учасників. Майже половина досліджень була проведена в Туреччині, але це становить менше 25% від загальної кількості населення. 

Всі дослідження були оцінені як такі, що мають високий ризик упередженості щодо ефективності та виявлення. 

Ін'єкція кортикостероїду для Біль У Плечі, Пов’язаний З Обертальною Манжетою (rcrsp) плюс анестетик плюс фізичні вправи в порівнянні з фізичними вправами

Мета-аналіз 708 учасників (одне дослідження) показав, що додаткові ін'єкції кортикостероїдів є більш ефективними для зменшення болю та покращення функції в короткостроковій перспективі, ніж фізичні вправи. У середньостроковому та довгостроковому спостереженні різниці не було. Інше РКВ з 40 учасниками, яке не підходило для мета-аналізу, не виявило жодного ефекту ні в короткостроковому, ні в довгостроковому спостереженні. 

Ін'єкція кортикостероїду плюс анестетик плюс мануальна терапія плюс фізичні вправи проти мануальної терапії плюс фізичні вправи

Описовий аналіз 317 учасників показав, що додавання ін'єкції кортикостероїду було більш ефективним для полегшення болю в короткостроковій перспективі, але не в середньо- або довгостроковому періоді спостереження, з низькою або дуже низькою достовірністю доказів. Аналогічно, для функціонального покращення короткострокове, а також середньострокове спостереження свідчило на користь додаткової ін'єкції кортикостероїдів, яка не зберігалася в довгостроковій перспективі. 

ІН'ЄКЦІЯ КОРТИКОСТЕРОЇДУ ПЛЮС АНЕСТЕТИЧНИЙ ПЛЮС ФІЗИЧНІ ВПРАВИ ПРОТИ ФІЗИЧНИХ ЗАСОБІВ ПЛЮС ФІЗИЧНІ ВПРАВИ

Докази дуже низького рівня достовірності, отримані в результаті описового аналізу 196 учасників, показали, що не було ніякої різниці в болю і функції між групами при короткостроковому і середньостроковому спостереженні. Досліджувалися такі фізичні агенти, як інтерференційний струм, транскутанна електрична стимуляція нервів, ультразвукова терапія та теплові/крижані пакети. 

Ін'єкція кортикостероїдів проти мануальної терапії та фізичних вправ

У 145 учасників описовий аналіз виявив дуже низьку достовірність доказів відсутності різниці в болю і функціях між групами в коротко-, середньо- і довгостроковому періодах спостереження. 

Ін'єкція кортикостероїду плюс анестетик плюс фізичні вправи проти кінезіотейпування плюс фізичні вправи

Мета-аналіз даних 131 учасника показав, що на основі дуже низького рівня достовірності не було виявлено різниці між втручаннями щодо болю та функції в коротко- та середньостроковому періодах спостереження. Дані немета-аналітичного дослідження, в якому брали участь 39 учасників, показали, що Кінезіотейпування плюс фізичні вправи були більш ефективними для функціонального покращення в коротко- та середньостроковій перспективі порівняно з тією ж програмою вправ з додатковою ін'єкцією кортикостероїдів.

Ін'єкція кортикостероїду плюс анестетик проти акупунктури плюс фізичні вправи

Одне РКВ (описовий аналіз) з 99 учасниками дійшло висновку, що докази відсутності різниці в болю і функції при коротко-, середньо- і довгостроковому спостереженні мають дуже низький ступінь достовірності. 

Ін'єкція кортикостероїду плюс анестетик проти мікрохвильової діатермії

Одне РКВ (описовий аналіз) з 92 учасниками мало дуже низький рівень достовірності, що свідчить про відсутність різниці в болю і функції між втручаннями в коротко-, середньо- і довгостроковому періодах спостереження. За винятком того, що біль під час середньострокового спостереження свідчив на користь ін'єкції кортикостероїдів. 

Ін'єкція кортикостероїду плюс анестетик плюс мануальна терапія плюс фізичні вправи проти мануальної терапії плюс фізичні вправи плюс ESWT

Докази дуже низької вірогідності, отримані від 42 учасників, не виявили жодних доказів різниці у функціонуванні в короткостроковій перспективі в ході описового аналізу. Однак у середньостроковому спостереженні мануальна терапія, фізичні вправи та ESWT виявилися більш ефективними щодо функціональних покращень. 

Кортикостероїд та анестетик проти ЗВТ

Одне РКД за участю 26 учасників описово показало, з дуже низькою достовірністю, що ін'єкція кортикостероїду плюс ін'єкція анестетика були більш ефективними для зменшення болю і поліпшення функції в короткостроковій перспективі, порівняно з одним сеансом ESWT.

Небажані явища

На жаль, лише 8 досліджень повідомили про побічні ефекти. Небажані явища, про які повідомлялося, мали, на щастя, транзиторний характер і здебільшого були пов'язані з тим, що вставка голки спричиняла певний біль. 

Питання та думки

Лише одне з порівнянь ґрунтувалося на доказах помірної достовірності: ін'єкції кортикостероїдів плюс ін'єкція анестетика плюс фізичні вправи були більш ефективними у зменшенні болю і поліпшенні функції через 8 тижнів порівняно з одними лише фізичними вправами. Цей ефект не зберігався ні в середньостроковій (26 тижнів), ні в довгостроковій (52 тижні) перспективі. Це означає, що з 8-го по 26-й тиждень група з фізичними вправами досягає схожих результатів, порівняно з групою, яка отримувала ін'єкції на додаток до фізичних вправ. Це може бути важливою інформацією для пацієнта, щоб вирішити, чи варто обирати ін'єкцію кортикостероїду для БІЛЬУ У ПЛЕЧІ, ПОВ’ЯЗАНОМУ З ОБЕРТАЛЬНОЮ МАНЖЕТОЮ (RCRSP) з додатковою ін'єкцією анальгетика. Вирішальне значення при прийнятті цього рішення матиме ступінь болю та ситуація, в якій перебуває людина. 

З іншого боку, оскільки не в кожному дослідженні повідомлялося про несприятливі наслідки цих ін'єкцій, ми не повинні недооцінювати можливість пов'язаних з ними ризиків. Той факт, що деякі дослідження не повідомляли про побічні ефекти, не означає, що вони не мали місця. Важливо, що інші види ін'єкцій, окрім ін'єкцій кортикостероїдів для лікування БІЛЬ У ПЛЕЧІ, ПОВ’ЯЗАНИЙ З ОБЕРТАЛЬНОЮ МАНЖЕТОЮ (Кортикостероїди), або ін'єкції кортикостероїдів в інші анатомічні місця, окрім субакроміального простору, були виключені. 

У майбутніх дослідженнях слід ретельно проаналізувати гетерогенність досліджень. Оскільки БІЛЬ У ПЛЕЧІ, ПОВ’ЯЗАНИЙ З ОБЕРТАЛЬНОЮ МАНЖЕТОЮ (RCRSP) є загальним терміном, що охоплює різні етіології болю, сам об'єкт дослідження також може мати значну гетерогенність, яка не може бути врахована безпосередньо. БІЛЬ У ПЛЕЧІ, ПОВ’ЯЗАНИЙ З ОБЕРТАЛЬНОЮ МАНЖЕТОЮ (RCRSP) Але оскільки ознаки перетинаються, ця патологія підпадає під парасольку Біль У Плечі, Пов’язаний З Обертальною Манжетою (rcrsp). Незважаючи на те, що ми стикаємося з низькою точністю діагностики в області плеча, використання БІЛЬ У ПЛЕЧІ, ПОВ’ЯЗАНИЙ З ОБЕРТАЛЬНОЮ МАНЖЕТОЮ (RCRSP) для включення широкого спектру розладів, що призводять до подібних больових характеристик, дозволяє перейти від структурно-специфічних патологічних ярликів до функціональних і заснованих на навантаженні. 

Те, як пацієнт маркує свій біль, може суттєво вплинути на його очікування. Наприклад, зіткнення може негативно впливати та перешкоджати чиємусь одужанню через неправильні уявлення про біль. У дослідженні, яке ми проаналізували, були включені інші визначення, окрім БІЛЬ У ПЛЕЧІ, ПОВ’ЯЗАНИЙ З ОБЕРТАЛЬНОЮ МАНЖЕТОЮ (RCRSP), в тому числі зіткнення, що також могло призвести до невідповідностей у результатах. Наприклад: людина, яка вважає, що сухожилля запалене (-ит), може краще відреагувати на ін'єкцію кортикостероїду, ніж той, хто знає, що сухожилля менш толерантне до навантажень.

Систематичний огляд не покладався на ортопедичні тести для діагнозу через їхню низьку надійність. Однак кластер тестів має достатню надійність, оскільки об'єднує найкращі ортопедичні тести. Позитивним вважається поєднання 3 або більше з 5 позитивних тестів, згаданих нижче, що відповідає 75% чутливості, 74% специфічності, 2,93 коефіцієнту вірогідності позитивного результату та 0,34 коефіцієнту вірогідності негативного результату. 

1. Виконайте тест Хокінса-Кеннеді
2. Виконайте тест Neer
3. Виконайте знак "Болюча дуга
4. Виконання тесту на порожній контейнер/заповнення
5. Виконати зовнішню ротацію з опором у нульовому положенні

Часткові розриви РК також підлягали включенню в дослідження, згідно зі спектром патології, пов'язаної з обертальною манжетою, але важливо зазначити, що розриви на всю товщину були виключені. На жаль, не було точно зазначено, на підставі чого часткові розриви відрізняються від повних. Чи не варто взагалі уникати ін'єкцій кортикостероїдів при БІЛІ У ПЛЕЧІ, ПОВ’ЯЗАНОМУ З ОБЕРТАЛЬНОЮ МАНЖЕТОЮ (RCRSP), знаючи, що ін'єкція у разі часткового розриву підвищує ризик 12-тижневого розриву на всю товщину? У проспективному дослідженні Ramírez et al. (2014)У 17 відсотків учасників з частковими розривами через 12 тижнів після ін'єкції кортикостероїдів з'явилися розриви на всю товщину. Хоча це не було контрольованим дослідженням, а отже, на результати могли вплинути фактори, що збивають з пантелику, піддавати пацієнтів такому ризику, схоже, слід ретельно зважувати в кожному окремому випадку, а не робити це рутинно. 

Автори вирішили включити широкий спектр фізіотерапії, в тому числі деякі форми, які використовують фізичне застосування, такі як тепло або мікрохвильова діатермія. Окрім того, що в цьому порівнянні не було виявлено жодної різниці, ці програми не повинні розглядатися як основний напрямок нашої професії. Використання цих додатків може сильно відрізнятися в різних країнах, як це було продемонстровано Свінкельсом та ін. ще в 2008 році, як видно з наведеної нижче таблиці. Той факт, що майже половина досліджень була проведена в Туреччині, наприклад, можна розглядати як форму географічної упередженості. Контекстуальні фактори можуть відрізнятися в різних закладах та країнах. Хоча дослідження в Туреччині становили <25% досліджуваної популяції, про це варто пам'ятати. Це не робить результати дослідження недійсними, але може вплинути на їх узагальнення.

Поговори зі мною про ботаніку

Важливо враховувати, що порівняння ін'єкцій кортикостероїдів плюс ін'єкція анестетика плюс фізичні вправи з фізичними вправами було проведено на основі мета-аналізу одного дослідження. Отже, його не можна розглядати як мета-аналізхоча це і було метою цієї статті. Оскільки було проведено лише одне дослідження, немає результатів, які можна було б об'єднати, немає гетерогенності, яку можна було б оцінити, і не може бути підвищення точності ефектів. Назва статті може бути розцінена як така, що вводить в оману, і ті, хто не має доступу до PDF-файлу, швидше за все, помилково покладатимуться на висновки, отримані з анотації, в якій викладено результати лише одного РКД (Hopewell et al. 2021). Незважаючи на те, що це РКВ мало найменший ризик упередженості серед усіх досліджень, поточний документ, що підсумовує це РКВ, не слід розглядати як докази рівня 1а.

Інші дослідження, які надали дані для мета-аналізу, мали сумнівний ризик упередженості. Загалом вони включали 131 учасника, але обидва дослідження були проведені в Туреччині, що може обмежити їх узагальнення. Мета-аналіз не виявив різниці між ін'єкцією кортикостероїдів плюс ін'єкція анестетика плюс фізичні вправи порівняно з кінезіотейпуванням плюс фізичні вправи. Ці докази були оцінені як дуже низько достовірні. Інші результати описані в тексті, але вони є лише описовими і мають дуже низький рівень доказовості. 

Аналіз підгруп щодо впливу наведення ін'єкції на основі пальпації або ультразвукового наведення хоча і планувався, але не був проведений через недостатню кількість наявних даних. Так само, як і у випадку з упередженістю публікацій. Через занадто малу кількість включених досліджень неможливо оцінити упередженість публікацій. 

Близько 80% включених досліджень вимірювали біль, в той час як всі вимірювали функцію, що є дуже важливим. Біль дуже індивідуальний і на нього впливає набагато більше, ніж сам ноцицептивний тригер, якщо він все ще присутній. Цей перехід від фокусування на болю до функціональності, на мою думку, може надати більшого значення результатам в цілому.  

Повідомлення на замітку

Незважаючи на те, що цей документ названо "систематичним оглядом і мета-аналізом", в ньому здебільшого представлені описові порівняння та порівняння окремих досліджень, з мінімальним об'єднанням даних. Єдиний висновок, який ґрунтується на помірній достовірності, полягає в тому, що в короткостроковій перспективі додаткова ін'єкція кортикостероїду при БІЛІ У ПЛЕЧІ, ПОВ’ЯЗАНОМУ З ОБЕРТАЛЬНОЮ МАНЖЕТОЮ (RCRSP), на додаток до фізіотерапії та призначених фізичних вправ може полегшити біль і поліпшити функцію, але цей ефект зникає в середньо- і довгостроковій перспективі. Однак ми можемо критично ставитися до доказів помірної достовірності, оскільки не було повідомлень про побічні ефекти, і цей ефект ґрунтувався на результатах одного-єдиного дослідження. Тому доказів залишається недостатньо, а висновки цієї статті є спірними. 

Посилання

Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P. Ефективність додаткових або самостійних ін'єкцій кортикостероїдів у порівнянні з втручаннями Фізіотерапевта при тендинопатії обертальної манжети: Систематичний огляд та мета-аналіз рандомізованих контрольованих досліджень. Фізіотерапія. 2025 Mar 3;105(3):pzaf006. doi: 10.1093/ptj/pzaf006. ПМІД: 39836429.