Вступ

Це друга частина нашої серії статей про реабілітацію менісків. У той час як у частині 1 йшлося про післяопераційний догляд, ця стаття зосереджена на консервативному лікуванні розривів менісків - критично важливому підході першої лінії для пацієнтів з травмами менісків. Операція пов'язана з певними ризиками, потребує значних ресурсів і не завжди є необхідною, особливо з огляду на те, що структурні ушкодження не завжди корелюють з болем.

Консервативне лікування пропонує пацієнтоорієнтовану структуру, пріоритетом якої є функція, психосоціальні фактори та активна участь. Цей підхід відповідає зростаючій кількості доказів на користь безопераційних стратегій як цінного варіанту лікування розривів менісків.

У цьому огляді розглядається доказова профілактика, безопераційне лікування гострих/дегенеративних розривів та критерії повернення до спорту - із застосуванням консенсусу ESSKA- AOSSM-AASPT від 2024 року для оптимізації консервативного лікування розривів менісків на практиці.

Методи

У цьому дослідженні була використана та ж методологія, що і в частині 1 консенсусу щодо післяопераційної реабілітації менісків. Спираючись на наше попереднє обговорення підходу до дослідження, ми коротко описуємо ключові етапи нижче.

Керівна група з 26 членів (50% фізіотерапевтів, 50% хірургів з Європи та США) визначила ключові питання, провела огляд літератури та підготувала консенсусні заяви. Потім незалежна міжнародна рейтингова група оцінила ці твердження у два раунди за 9-бальною шкалою Лайкерта (0=неприйнятно, 9=повна згода). Розбіжності вирішувалися шляхом структурованих дискусій між обома групами.

Твердження оцінювалися за науковою силою (A=висока доказовість; B=припущення; C=низька доказовість; D=експертна думка) та рівнем консенсусу:

• Відносна узгодженість: медіана балів >7 (всі експерти ≥5)
• Повна згода: медіана >7 (немає оцінок <7)

Цей прозорий процес забезпечує клінічно релевантні рекомендації щодо консервативного лікування розривів менісків, зберігаючи при цьому наукову точність.

Результати

Профілактика травм менісків

Чи можна профілактувати травматичні розриви менісків?

Нервово-м'язові тренувальні програми, такі як FIFA11+, PEP (Prevent Injury and Enhance Performance) та Knäkontrol, можуть допомогти запобігти травматичним пошкодженням менісків, незважаючи на те, що вони спочатку були розроблені для профілактики Передньої Хрестоподібної Зв'язки (acl) та загальних травм нижніх кінцівок. (КЛАС С) Відносна узгодженість: Середнє значення 7,95 ± 1,63, медіана 8,5 (діапазон 5-9).

Фактори ризику

Діяльність з високим ризиком травми менісків включає в себе:

• Спорт, що включає в себе стрибки, повороти та приземлення
• Професійні завдання (підняття >10 фунтів/4,5 кг, стояння на колінах, глибоке присідання)
• Високий обсяг скелелазіння

(КЛАС А) Відносна узгодженість: Середнє значення 8,38 ± 0,85, медіана 8,5 (діапазон 5-9).

Реабілітація Неоперованих Гострих Біль Розривів Менісків

Реабілітація чи хірургічне лікування розривів менісків

Консенсус не виявив остаточних критеріїв вибору між консервативним лікуванням розриву меніска та хірургічним втручанням через недостатню кількість наукових доказів. (КЛАС D) Відносна узгодженість: Середнє значення 7,85 ± 1,62, медіана 8 (діапазон 5-9).

Хірургічні міркування

Більші розриви (ручка відра, ураження RAMP) та молодші пацієнти можуть отримати більше користі від хірургічного втручання. (КЛАС D) Відносна узгодженість: Середнє значення 7,85 ± 1,62, медіана 8 (діапазон 5-9).

Результати, про які повідомляє пацієнт

Два дослідження показали еквівалентні результати хірургічного та консервативного лікування травматичних і нетравматичних розривів менісків, про які повідомляли самі пацієнти. (КЛАС А) Відносна узгодженість: Середнє значення 7,85 ± 1,62, медіана 8 (діапазон 5-9).

Фактори, що впливають на ефективність реабілітації

Автори визначили відсутність наукових доказів для точного визначення факторів, що впливають на результати реабілітації. (КЛАС D) Відносна узгодженість: Середнє значення 8,04 ± 1,08, медіана 8 (діапазон 6-9).

Однак, деякі потенційні фактори можуть відігравати певну роль, включаючи вирівнювання нижньої кінцівки, ІМТ, медичні супутні захворювання, психосоціальні та соціально-економічні фактори, тютюнопаління, дотримання режиму лікування та рівень активності. Крім того, наявність остеоартриту та характеристики розриву меніска (тип, локалізація та величина) можуть впливати на результати реабілітації. (КЛАС D) Відносна узгодженість: Середнє значення 8,04 ± 1,08, медіана 8 (діапазон 6-9).

Оптимальні втручання для консервативного лікування розривів менісків

Хоча не існує втручань спеціально для ізольованої реабілітації менісків, можна застосовувати принципи лікування травм нижніх кінцівок. Ключові пріоритети включають усунення випоту в колінному суглобі, зменшення болю, відновлення сили квадрицепса та відновлення моторного контролю в суглобі. (КЛАС D) Відносна узгодженість: Середнє значення 7,16 ± 1,90, медіана 8 (діапазон 5-9).

Допоміжні способи

Автори пропонують розглянути NMES, TENS, кріотерапію та вправи з обмеження кровообігу, хоча докази залишаються обмеженими. (КЛАС D) Відносна узгодженість: Середнє значення 7,16 ± 1,90, медіана 8 (діапазон 5-9).

Реабілітація

Порівнюючи реабілітацію в домашніх умовах з індивідуальними домашніми вправами під наглядом та під наглядом, консенсус надає перевагу програмам під наглядом, незважаючи на відсутність доказової бази. (КЛАС D) Відносна узгодженість: Середнє значення 8,26 ± 1,20, медіана 9 (діапазон 5-9).

Планування реабілітації

При розробці планів реабілітації лікарі повинні застосовувати критеріально-орієнтований підхід (відповідно до післяопераційних протоколів). (КЛАС B) Відносна узгодженість: Середнє значення 7,55 ± 1,86, медіана 8 (діапазон 5-9).

Реабілітація неоперованих дегенеративних уражень менісків

Безопераційне лікування vs. Артроскопічна часткова меніскектомія при дегенеративних ураженнях Переконливі докази вказують на порівнянність результатів консервативного лікування та операції при дегенеративних ураженнях менісків, підтримуючи безопераційне лікування як терапію першої лінії. (КЛАС А) Відносна узгодженість: Середнє значення 7,87 ± 1,61, медіана 8 (діапазон 5-9).

Хірургічний

Якщо ознаки наполегливі після 3-6 місяців консервативного лікування, можна розглянути питання про хірургічне втручання, незважаючи на обмежені прогностичні індикатори. (КЛАС D) Відносна узгодженість: Середнє значення 7,87 ± 1,61, медіана 8 (діапазон 5-9).

Фактори, що впливають на ефективність реабілітації при дегенеративних розривах менісків

Як і у випадку травматичних ушкоджень, при дегенеративних розривах менісків немає чітко визначених факторів, що перешкоджають одужанню. Однак вищий ІНДЕКС МАСИ ТІЛА (ІМТ), остеоартрит і більша тривалість ознак можуть негативно впливати на результати. (КЛАС D) Високий рівень достовірності: Середнє значення 8,23 ± 0,59, медіана 8 (діапазон 7-9).

Рекомендації щодо реабілітації

Доказові втручання включають в себе:

• Мануальна терапія та техніки мобілізації суглобів
• Вправи на пам'ять та нервово-м'язовий контроль
• Прогресування зміцнення коліна/стегна
• Нервово-м'язова стимуляція (NMES)

(КЛАС B) Відносна узгодженість: Середнє значення 7,62 ± 1,12, медіана 8 (діапазон 5-9)

Допоміжні методи лікування

• Тренування з обмеження кровообігу для зміцнення на ранній стадії
• Комбіновані програми тренувань під наглядом і вдома
• Коліно для стабілізації та управління ознаками

(КЛАС D) Відносна узгодженість: Середнє значення 7,62 ± 1,12, медіана 8 (діапазон 5-9)

Повернення до спорту після травми меніска та операції.

Критерії та терміни повернення до спорту після травми меніска

Повернення до спорту (RTS) після травми меніска повинно відбуватися як за часовою, так і за критеріальною схемою. Для отримання детальної інформації про терміни загоєння зверніться до EU-US Mеніск Реабілітація Consensus document.

Основні критерії RTS

Функція суглоба:

• Повне відновлення ПЗУ
• Відсутність випоту

Показники сили:

• Сила та активація Квадрицепс/підколінне сухожилля

Тестування продуктивності:

• Координаційні та стабілізаційні завдання
• Хоп-тести (симетрія кінцівок ≥90%)

Психологічна готовність:

• Впевненість та мотивація пацієнта

(КЛАС С). Відносна узгодженість: Середнє значення 7,68 ± 1,39, медіана 8 (5-9).

Реабілітація спортсменів у польових умовах

Спортсмени потребують індивідуальних програм реабілітації на полі, які включають комплексний аналіз завдань і протоколи прогресування до спорту. (КЛАС D) Відносна узгодженість: Середнє значення 8,08 ± 1,25, медіана 9 (діапазон 5-9).

Фактори, що впливають на терміни повернення до спорту

Час, необхідний для повернення до спорту, залежить від багатьох факторів, включаючи тип, локалізацію та розмір ураження, а також хірургічну техніку, якщо вона застосовується. Крім того, супутні травми та специфічні хірургічні процедури можуть додатково вплинути на терміни РТС. (КЛАС D) Відносна узгодженість: Середнє значення 8,13 ± 1,21, медіана 9 (діапазон 5-9).

Результати діяльності та протипоказання для повернення до спорту

Результати активності після травми або операції на меніску значною мірою залежать від характеристик травми, включаючи тип, розмір і локалізацію розриву. Повернення до спорту (РПС) слід розглядати лише тоді, коли досягнуто всіх встановлених клінічних критеріїв; і навпаки, РПС не рекомендується, якщо ці критерії реабілітації залишаються недосягнутими. (КЛАС D) Відносна узгодженість: Середнє значення 7,84 ± 1,60, медіана 8 (діапазон 5-9).

Пацієнти повідомляли про вимірювання та оцінку результатів.

Які результати, отримані від пацієнтів, слід використовувати після розриву меніска або операції?

Після травми або операції на меніску Лікарі повинні застосовувати валідовані інструменти оцінки, включаючи: Індекс артриту університетів Західного Онтаріо та Макмастера (WOMAC), Результат травми коліна та остеоартриту (KOOS)та Міжнародний комітет з документації коліна (IKDC) для оцінки функції коліна; шкала активності Тегнера та шкала оцінки активності Маркса для оцінки рівня активності; та візуально-аналогова шкала (VAS) для вимірювання болю. (КЛАС B) Узгодженість: Середнє значення 8,39 ± 1,02, медіана 9 (діапазон 5-9).

Клінічні методи оцінки для моніторингу реабілітації менісків

Для об'єктивної оцінки під час післятравматичної або післяхірургічної реабілітації лікар повинен включати кілька областей оцінки. Діапазон Руху (ROM) та кількісна оцінка випоту забезпечують фундаментальні показники стану суглобів, тоді як ручна динамометрія забезпечує практичну оцінку сили згинання/розгинання колінного суглоба. Функціональне прогресування слід оцінювати за допомогою стандартизованих хоп-тестів, а на просунутому етапі реабілітації слід проводити вимірювання відстані, інтерпретовані за допомогою розрахунку індексу симетрії кінцівок. (КЛАС D) Відносна узгодженість: Середнє значення 7,78 ± 1,20, медіана 8 (діапазон 5-9).

Індикатори для направлення після травми меніска

Пацієнтів слід скеровувати на хірургічне обстеження, якщо вони демонструють наполегливий біль, який не піддається консервативному лікуванню, рецидивуючу жорсткість суглоба або випіт, механічні симптоми (блокування/захоплення), стійку нестабільність або неочікувані неврологічні прояви. (КЛАС С) Крім того, нездатність досягти попередньо визначених етапів реабілітації в очікувані терміни є підставою для консультації з фахівцем. (КЛАС D) Відносна узгодженість: Середнє значення 8,24 ± 1,0, медіана 9 (діапазон 6-9).

Питання та думки

Цей консенсус підкреслює, що такі вправи, як стояння на колінах і присідання, є потенційними ризиками, але ми повинні розглядати ці висновки в контексті - правильне прогресування навантаження і протоколи одужання, швидше за все, зменшують ризики більше, ніж абсолютне їх уникнення. При консервативному лікуванні розривів менісків ми повинні зосередитися на формуванні стійких рухових патернів, а не на посиленні кінезіофобії через надмірно обмежувальні рекомендації.

Застосування критеріїв GRADE (від високоякісних доказів [A] до експертної думки [D]) потребує роз'яснення. Як ці рейтинги визначаються кількісно? Хоча консенсус надає цінні рекомендації, лікарі, які застосовують консервативні стратегії лікування розривів менісків, повинні критично оцінювати, чи відповідають рекомендації нижчого рівня (як кріотерапія в цьому консенсусному дослідженні) новим парадигмам, таким як принципи PEACE & LOVE, які кидають виклик традиційним протоколам застосування льоду.

Як ми пропонували в частині 1 про реабілітацію менісків, рішення про повернення до спорту (РПС) залишаються клінічно складними через обмеженість доказів щодо оптимального прогресування. Ручна динамометрія та ізокінетичне тестування, хоча і є цінними для кількісної оцінки сили, не можуть врахувати подвійні вимоги спорту: зовнішні навантаження (вимірювані біомеханічні стреси - різання, стрибки та обертання) і внутрішні навантаження (фізіологічна реакція спортсмена, включаючи толерантність тканин, кардіореспіраторне розтягнення та сприйняте навантаження). Щоб усунути цю прогалину, реабілітація повинна розвиватися від ізольованих силових показників до тестування, специфічного для конкретного виду спорту, яке відтворює зовнішні навантаження при суворому моніторингу внутрішніх реакцій на навантаження. Лише інтегруючи обидва виміри - за допомогою прогресування вправ, що імітують змагальні вимоги та фізіологічну оцінку в реальному часі, - лікарі можуть встановити об'єктивні проміжні результати відновлювального тренування, що відповідають потенціалу відновлених тканин, нервово-м'язовому контролю та психологічній готовності спортсмена.

Поговори зі мною про ботаніку

Хоча методологічний підхід був детально описаний в нашій попередній публікації, в цьому аналізі розглядається саме система оцінки доказів, застосована до окремих консенсусних тверджень.

Методологія консенсусу використовує сувору ієрархію доказів для присвоєння рівнів GRADE (A-D) кожному клінічному твердженню. В основі цієї системи лежить піраміда доказової медицини, де дизайни досліджень стратифіковані за ступенем їх наукової достовірності. Рандомізовані контрольовані дослідження (РКД) і мета-аналізи займають вершину як докази рівня 1, забезпечуючи найсильнішу підтримку клінічних рекомендацій завдяки контрольованим експериментальним планам, які встановлюють причинно-наслідковий зв'язок. Вони є основою для рекомендацій рівня А, таких як доведена ефективність консервативного лікування дегенеративних розривів менісків.

Прогресування вниз по піраміді, великі проспективні когортні дослідження становлять докази рівня 2, пропонуючи цінні кореляційні дані, які, як правило, призводять до рекомендацій рівня В. Ретроспективні контрольовані дослідження представляють докази 3 і 4 рівнів і в цілому відповідають рівню С, тоді як окремі повідомлення про випадки і висновки експертів формують докази 5 рівня, які лежать в основі рекомендацій рівня D. При присвоєнні цих оцінок консенсусна група оцінювала три найважливіші аспекти: сукупний ризик упередженості в наявних дослідженнях, узгодженість результатів між дослідженнями та безпосереднє застосування доказів у клінічній практиці.

Цей системний підхід пояснює, чому деякі поширені втручання отримують скромні оцінки - їх клінічне впровадження може передувати надійній доказовій підтримці. Наприклад, тренування з обмеження кровообігу в даний час класифікується як ГРАДАЦІЯ D через обмежену кількість високоякісних досліджень, незважаючи на багатообіцяючі клінічні спостереження. Система класифікації служить не для того, щоб відкинути рекомендації нижчого рівня, а для того, щоб контекстуалізувати їхню доказову базу і спрямувати належне клінічне впровадження.

Система стратифікації доказів, пристосована до фундаментальної роботи Форреста і Міллера і згодом модифікована для консенсусної методології ESSKA, ілюструє ієрархічний підхід авторів до класифікації рівнів доказів.

Повідомлення на пам'ять

1. Профілактика

• Спеціальні програми, такі як PEP, FIFA11+ та Knäkontrol, можуть зменшити ризик травми, хоча вони не є специфічними для травм менісків.
• Рухи з високим ступенем ризику, такі як різання з великими зусиллями або повторювані глибокі присідання, підняття важких предметів, збільшують ризик розвитку патологій менісків.

2. Консервативний та операція.

• Немає чітких правил щодо операції та реабілітації, але великі розриви (наприклад, ручки відра) можуть потребувати хірургічного втручання (клас D).
• Дегенеративні розриви? Реабілітація - перша операція, тільки якщо ознаки не зникають через 3-6 місяців (ступінь А).

3. Rehab Essentials

• Ранній фокус: Зменшити біль/набряк, відновити ПЗМ і силу чотириглавих м'язів, потім покращити моторний контроль.
• Інструменти: NMES, BFR (BLOOD FLOW RESTRICTION ) ОБМЕЖЕННЯ КРОВОТОКУ.
• Прогресування на основі проміжних результатів і часу.

4. Повернення до Спорту (RTS)

• Хоп-тест, стрибок /хоп тест, психологічна готовність до клірингу.
• Реабілітація на полі повинна бути специфічною для конкретного виду спорту.

У разі наполегливого болю та невирішених ознак зверніться до хірурга.

Посилання

Prill R, Ma CB, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Офіційний консенсус ЄС-США щодо реабілітації менісків 2024: Ініціатива ESSKA-AOSSM-AASPT. Частина II - Профілактика, безопераційне лікування та повернення до спорту. Коліно Спортивні травми Arthrosc. 2025; 1-11