Консервативне лікування остеоартрозу: Розкрити весь потенціал

Вступ

Незважаючи на те, що переваги навчання та лікувальної фізкультури відомі і підтримуються клінічними настановами, багато людей з остеоартрозом колінного або кульшового суглоба переходять до хірургічного втручання ще до того, як спробують рекомендовані консервативні варіанти лікування. Операція із заміни суглоба рекомендується лише після того, як лікування першої лінії, включаючи освіту, фізичні вправи та контроль ваги, виявилося недостатнім. Дослідження Svege et al. (2015), а також Skou та ін. (2015) і (2018) вказують на те, що участь у рекомендованих настановами і правильно дозованих програмах фізичних вправ може відтермінувати або уникнути операції із заміни суглоба. До цього часу дослідження лише оцінювали, які фактори та базові характеристики пацієнта пов'язані з прогресуванням до операції з ендопротезування суглобів. Поточне дослідження, що розглядається, є піонерським, оскільки оцінює, як зміни в результатах, про які повідомляють пацієнти, або функціональних результатах після фізичної терапії можуть вплинути на перехід до операції із заміни суглоба. Актуальне питання: чи може консервативне лікування остеоартрозу допомогти уникнути операції із заміни суглоба?

Методи

Для вивчення можливостей консервативного лікування остеоартриту та ризику хірургічної заміни суглобів у цьому когортному дослідженні були використані дані з реєстру "Хороше життя з остеоартритом у Данії" (GLA:D). Отримані дані були пов'язані з іншими національними медичними реєстрами, такими як Національний реєстр пацієнтів, який містить інформацію про діагнози, та Національний реєстр рецептів, який містить інформацію про виписані ліки.

консервативне лікування остеоартрозу — Звідки? Ackerman та ін., Arthr Care Res. (2024)

Оскільки це дослідження є когортним, лікування не застосовувалося, як у рандомізованому контрольованому дослідженні. Когортне дослідження спрямоване на спостереження за певною групою людей протягом певного часу. У цьому випадку автори використовували дані пацієнтів з реєстру GLA:D. Реєстр GLA:D - це широко впроваджена програма консервативного лікування остеоартрозу. Це мінімальне втручання, яке включає 2 навчальні сесії та 12 занять під наглядом або вдома, спеціально розроблених для лікування остеоартрозу колінного або тазостегнового суглоба та адаптованих до кожного пацієнта. У Данії люди можуть самостійно звернутися до цієї програми або отримати направлення від свого лікаря загальної практики або спеціаліста. Лікуючі фізіотерапевти проходять підготовку для виконання цього протоколу GLA:D.

Критерієм включення людей до участі в програмі GLA:D є клінічний діагноз остеоартрозу. Клінічний діагноз базується на наступних критеріях:

Вік 45 років і старше
Біль у суглобах, пов'язаний з рухом
Відсутність ранкової скутості або ранкова скутість, яка триває менше 30 хвилин

Після включення в програму GLA:D, яка пропонує консервативне лікування остеоартрозу, учасники були обстежені та зібрані їхні клінічні характеристики. Серед них були

Індекс маси тіла
Середня інтенсивність болю за останній місяць визначалася за допомогою візуальної аналогової шкали
Якість життя, пов'язану з суглобами, оцінювали за допомогою шкал Hip disability and Ostearthritis Outcome Score (HOOS) та KOOS (Hip injury and Ostearthritis Outcome Score - оцінка травми колінного суглоба та остеоартриту). Оцінки варіюються від 0 до 100 балів, де вищі бали свідчать про кращу якість життя, пов'язану з суглобами.
Самоефективність оцінювали за допомогою Шкала самооцінки при артриті (ASES), а також оцінювали інші симптоми за шкалою ASES. Тут оцінки варіюються від 0, що означає "дуже невизначено", до 100, що означає "дуже точно".
Питання "Чи боїтеся ви, що ваші суглоби будуть пошкоджені через фізичну активність і вправи?" було поставлене з метою з'ясувати страх перед рухом.
У рамках функціонального обстеження учасники пройшли 30-секундний тест на стійку на стільці та 40-метровий тест на ходьбу у швидкому темпі.

За учасниками, включеними в дослідження GLA:D, спостерігали протягом тривалого часу. Первинним результатом була частота первинних ендопротезувань кульшового або колінного суглоба протягом двох років після завершення програми. Частота первинних ендопротезувань кульшового та колінного суглобів була візуалізована за допомогою кривої виживання Каплана-Мейєра.

Предикторні змінні включали зміни інтенсивності болю протягом 3-місячної програми, якість життя за опитувальниками KOOS і HOOS, самоефективність за опитувальником ASES, результати функціональних тестів і страх руху від початкового рівня до трьох місяців. Шкала інтенсивності болю в тазостегновому та колінному суглобах була змінена на протилежну, щоб забезпечити більш послідовну інтерпретацію результатів. Щодо інтенсивності болю в тазостегновому та колінному суглобах, позитивні зміни свідчили про покращення результату.

Результати були інтерпретовані за допомогою коефіцієнтів ризику для кожної зміни предикторної змінної на 10 одиниць за шкалою від 0 до 100.

Результати

До дослідження було включено великий масив даних. 2304 пацієнти були включені в когорту кульшового суглоба і 7035 - в когорту колінного суглоба. На початковому етапі пацієнти повідомляли про помірний біль та погіршення якості життя, а також помірну самооцінку. Когорти мали схожі вихідні характеристики.

Після 12 сеансів консервативного лікування остеоартрозу та 2 освітніх сесій за пацієнтами спостерігали протягом двох років. За два роки дослідження 10% колінної та 30% тазостегнової когорти отримали первинну заміну суглоба. Ті, хто перейшов до операції із заміни суглоба, зробили цю операцію в середньому приблизно через рік після завершення програми вправ GLA:D.

Перехід до характеристик операції ендопротезування кульшового суглоба

Ті, хто перейшов до операції з ендопротезування кульшового суглоба, були на 2 роки старші, мали більший біль і якість життя, пов'язану з суглобами, а також нижчу самооцінку на початковому етапі та після участі в програмі консервативного лікування остеоартрозу. Дослідження показало, що у них спостерігалося менше покращення болю та якості життя, пов'язаного з тазостегновим суглобом, порівняно з пацієнтами, яким не проводили операцію з ендопротезування кульшового суглоба. Крім того, їхні показники самооцінки погіршилися, в той час як самооцінка людей, які не були прооперовані, покращилася. Відвідуваність сеансів під наглядом була однаковою для тих, хто перейшов до ендопротезування кульшового суглоба, і для тих, хто не перейшов до хірургічного втручання.

Перехід до операції з заміни колінного суглоба

В учасників, яким була проведена операція з ендопротезування колінного суглоба, були виявлені схожі характеристики. Вони також були в середньому на 2 роки старші. Їхні вихідні показники болю, самооцінки та якості життя були значно гіршими, ніж у тих, кому не проводили ендопротезування суглобів, і ця різниця збереглася під час подальшого спостереження. Так само, як і в когорті тазостегнового суглоба, учасники, які перейшли до ендопротезування колінного суглоба, мали менші покращення щодо болю та якості життя, пов'язаної з коліном, а також погіршення, а не покращення показників самооцінки.

Фактори, пов'язані з прогресуванням до ендопротезування кульшового суглоба

Аналіз був скоригований на змінні, що заважають, і лише покращення якості життя та самооцінки, пов'язані з суглобами, були пов'язані з ризиком ендопротезування кульшового суглоба.

Покращення на 10 балів за опитувальником якості життя HOOS асоціювалося зі зниженням на 26% ризику прогресування до операції з ендопротезування кульшового суглоба через 2 роки після завершення програми консервативного лікування остеоартрозу.
Покращення самооцінки ASES на 10 балів асоціювалося зі зниженням ризику ендопротезування кульшового суглоба на 10%.

Фактори, пов'язані з прогресуванням до ендопротезування колінного суглоба

Покращення інтенсивності болю в колінному суглобі на 10 балів призвело до зниження на 19% протягом перших 200 днів після закінчення програми консервативного лікування остеоартрозу і на 10% протягом решти періоду спостереження.
Функціональні покращення у швидкості ходьби на 40 метрів та кількості підйомів стільця були пов'язані зі зниженням ризику ендопротезування колінного суглоба протягом перших 200 днів після завершення консервативної програми.

Перехід до ендопротезування кульшового суглоба при досягненні клінічно значущих покращень

Клінічно значуще покращення якості життя за HOOS на 15 балів пов'язане зі зменшенням ризику операції ендопротезування кульшового суглоба на 36%.
Клінічно значуще зменшення інтенсивності болю не було статистично достовірно пов'язане з прогресуванням до тотального ендопротезування кульшового суглоба.
Клінічно значуще покращення самооцінки на 10 пунктів пов'язане зі зниженням ризику тотального ендопротезування кульшового суглоба на 10%.

Перехід до ендопротезування колінного суглоба при досягненні клінічно значущих покращень

Клінічно значуще покращення інтенсивності болю на 15 балів пов'язане зі зниженням ризику прогресування до тотального ендопротезування колінного суглоба на 27% у перші 200 днів і на 14% зниженням ризику прогресування до тотального ендопротезування в період після 200 днів.
Клінічно значуще покращення якості життя за 15-бальною шкалою KOOS пов'язане зі зниженням ризику прогресування до тотального ендопротезування колінного суглоба на 41% у перші 200 днів і на 30% у наступний період.
Клінічно значуще покращення самооцінки на 10 балів пов'язане зі зниженням ризику ендопротезування колінного суглоба на 11%.
При досягненні клінічно значущого збільшення на 2,1 повторення в тесті на стійці на стільці ризик ендопротезування колінного суглоба знижується на 10% протягом перших 200 днів. До речі, слід виконати щонайменше 3 повторення, оскільки очевидно, що ми не можемо зробити 2,1 повторення.

Питання та думки

Часто такі дослідження проводяться на пацієнтах, які перебувають у листі очікування. Тоді виникає проблема, що ці люди часто не мають жодних або поганих очікувань від ЛФК, що робить їх менш вмотивованими. Вони з самого початку припускають, що хірургічне втручання буде єдиним рішенням для усунення їхніх скарг. Навпаки, в цьому дослідженні лише 2 відсотки обох когорт перебували в листі очікування на операцію з ендопротезування кульшового або колінного суглоба.

Крім того, ще однією сильною стороною цього дослідження була висока відвідуваність занять: понад 80% людей у групах з кульшовими та колінними суглобами відвідали щонайменше 10 з 12 занять.

Аналіз показав, що відповідно 10% і 30% людей після консервативного лікування остеоартрозу перейшли до операції з заміни колінного і тазостегнового суглобів, незалежно від відвідування програми фізичних вправ.

Коли 10% і 30% прогресують до погіршення результатів, це означає, що 90% і 70% учасників не прогресували до операції із заміни суглоба і, таким чином, мали хороші результати. Оскільки аналіз показав, що прогресування у пацієнтів не залежало від дотримання програми вправ, здається ймовірним, що деякі люди отримують користь від участі в лікувальній фізкультурі (так звані респонденти), тоді як інші - ні (нереспонденти). Характеристики, представлені в цьому дослідженні, можуть допомогти визначити, кому може бути корисною ваша програма фізіотерапії, а кого слід негайно направити на консультацію до хірурга. Таким чином, дані цього дослідження можуть бути використані для того, щоб допомогти вам стратифікувати процеси надання допомоги та адаптувати їх до конкретного пацієнта.

Поговори зі мною про ботаніку

Поточне дослідження надає докази на підтримку консервативного лікування остеоартрозу за допомогою програми фізичних вправ, як це було показано в дослідженні GLA:D. Це дослідження не порівнювало ефективність лікування, оскільки воно не було рандомізованим. Натомість, спостерігаючи за когортою людей з однаковою характеристикою (клінічний діагноз остеоартрозу кульшового або колінного суглоба) протягом певного часу та оцінюючи їх прогресування до операції із заміни суглоба через 2 роки після участі у програмі фізичних вправ, автори змогли вивчити природний розвиток остеоартрозу та дослідити характеристики тих, хто реагує, і тих, хто не реагує на програму.

Вимога клінічного діагнозу, а не діагнозу, підтвердженого медичною візуалізацією, може розглядатися як обмеження дослідження. Однак, згідно з критеріями NICE "Остеоартроз: настанови з догляду та лікування", клінічний діагноз може бути встановлений впевнено і не потребує рутинної медичної візуалізації, якщо немає "червоних прапорців" або нетипових симптомів. Вони стверджують, що "клінічного діагнозу достатньо для діагностики ОА, а додаткові процедури візуалізації збільшать витрати без суттєвих переваг". Крім того, і Skou et al. (2020) та Young et al. (2020) повідомили, що критерії NICE перевершують критерії EULAR і ACR, додавши, що критерії NICE для встановлення діагнозу остеоартриту широко рекомендовані і прийняті.

Отримуйте домашні повідомлення

Багато людей з остеоартрозом колінного або тазостегнового суглоба піддаються хірургічному втручанню до завершення рекомендованої консервативної терапії. Операція із заміни суглоба рекомендується лише тоді, коли лікування першої лінії не було ефективним. Випробування показали, що участь у рекомендованих настановами та адекватно дозованих програмах фізичних вправ може відтермінувати або запобігти операції із заміни суглоба, і це дослідження це підтверджує. Використовуючи протокол, як це було зроблено в поточному дослідженні, ви можете покращити стан пацієнта до рівня, коли він зможе відтермінувати або уникнути ендопротезування кульшового або колінного суглоба (на ранніх стадіях).