Надійність Дохійської угоди щодо класифікації травм паху

Вступ

У 2014 році система клінічної класифікації була розроблена групою експертів Дохійської угоди. Система класифікації була опублікована Weir et al. (2015) і знайшов свій шлях до лікарів, які працюють зі спортсменами та травмами паху в усьому світі. Оскільки система класифікації травм паху використовується часто, необхідно переконатися, що її надійність є адекватною. Саме це і було метою цієї статті.

Методи

Група експертів Дохійської угоди визначила 4 клінічні категорії болю в паху: пов'язаний з аддуктором, клубово-поперековий, паховий і лобковий. Крім того, були визначені причини болю в паху, пов'язані з тазостегновим суглобом, а також інші причини.

система класифікації травм паху — Звідки? Heijboer та ін., Scand J Med Sci Sports (2022)

Метою цього дослідження було вивчення міжрейтингової надійності використання системи класифікації. Хірург і фізіотерапевт незалежно один від одного обстежили дорослих спортсменів чоловічої статі з болем у паху, який виникав поступово, посилювався під час фізичних навантажень або раптово починався і зберігався понад 6 тижнів.

За допомогою напівструктурованого діалогу були опитані симптоми та історія травми пацієнта. Вони базувалися на класифікації Дохійської угоди, але клініцистам було дозволено ставити й інші запитання. Після інтерв'ю учасники заповнили арабську версію Копенгагенської шкали оцінки результатів лікування тазостегнового і пахового суглобів (HAGOS). Цей опитувальник призначений для вимірювання симптомів, болю, функцій у повсякденному житті, функцій у спорті та відпочинку, участі у фізичних навантаженнях, а також якості життя, пов'язаної зі стегном та/або паховою ділянкою. Оцінка варіюється від 0 до 100 балів, причому 0 означає крайні симптоми в стегнах та/або паху.

Після інвентаризації симптомів було проведено клінічне обстеження, яке складалося з больових провокаційних тестів (пальпація, тест на опір, розтягування), тестів на діапазон рухів у кульшовому суглобі та тестів на імпинджмент (згинання-відведення-внутрішнє обертання (FADIR) та згинання-відведення-зовнішнє обертання (FABER)). Використовуючи цю інформацію та інформацію, отриману під час інтерв'ю, біль у паху було класифіковано за Дохійською угодою. Можна було класифікувати декілька клінічних об'єктів, і це залишалося на розсуд експерта. У разі виявлення декількох причин болю в паху респонденти були ранжовані.

Надійність між експертами вивчалася за допомогою статистики Коена Каппа. Інтерпретація значень каппа була наступною:

майже ідеальний (κ = 0,81-1,00),
значний (κ = 0,61-0,80),
помірний (κ = 0,41-0,60),
справедливий (κ = 0,21-0,40),
незначний (κ = 0-0.20),
і бідні (κ < 0).

Результати

У дослідженні взяли участь сорок вісім чоловіків з болем у паху. Вісімнадцять з них мали двосторонні симптоми, тому загалом було обстежено 66 сторін. Для 4 клінічних типів болю в паху надійність між експертами була задовільною для болю, пов'язаного з аддуктором, помірною для болю, пов'язаного з клубово-поперековою зв'язкою та пахвинним болем, і незначною для болю в лобку, пов'язаного з лобковим болем (Kappa відповідно до інтерпретації дихотомічної шкали).

Коли клінічні об'єкти, у разі виявлення декількох причин болю в паху, були ранжовані в порядку зменшення їх клінічної важливості, значення Каппа вказували на значну достовірність для причин, пов'язаних з аддукторами та клубовими кістками, помірну достовірність для пахових болів і незначну достовірність для лобкових болів. Це можна побачити в інтерпретації значень Каппа на порядковій шкалі.

У семи з 48 учасників було діагностовано лише 1 клінічне захворювання. Тут згода між сліпими експертами становила 100%. Однак більшість учасників були класифіковані як такі, що мають більше ніж 1 клінічний об'єкт, що викликає біль у паху, і узгодженість між експертами тут була набагато нижчою. Експерти погодилися з однаковою комбінацією класифікацій у 29% та 23% сторін.

Питання та думки

Виявляється, що діагноз травми паху дуже різниться між двома експертами. Чи могли на це вплинути різні професії обох (хірурга та фізіотерапевта)? Виявляється, що використання Дохійської системи класифікації травм паху не призводить до однаковості в діагностиці різними експертами. Частково це можна пояснити тим, що можна було діагностувати декілька клінічних об'єктів, які спричинили травми паху, а також тим, що дослідників попросили ранжувати ці об'єкти відповідно до їхнього сприйняття їхньої клінічної важливості від найбільш до найменш важливої. Ці ранги були проаналізовані як порядкова змінна, що означає, що порядок має значення. Коли клінічна класифікація була ранжована як така, експерти погодилися в більшій мірі.

Таблиця 1 показує, що у третини учасників тестування другий експерт не проводив його в той самий день. У 13% вона була проведена через 1-2 дні, у 15% - через 3-5 днів, а у 6% - через 6-7 днів. Це могло мати як плюси, так і мінуси. Затримка з повторним обстеженням могла вплинути на згоду між експертами, оскільки симптоми могли змінитися. З іншого боку, уникнення повторного обстеження в той самий день могло б обмежити провокацію та погіршення симптомів під час повторного обстеження.

У статті було зазначено наступне: "Обидва сліпі експерти погодилися з однаковою класифікацією/комбінацією класифікацій у 14/48 (29%) учасників і 15/66 (23%) сторін". Так, менш ніж у третині випадків експерти дійшли згоди щодо причини травми паху. Коли була визначена лише 1 клінічна ознака болю в паху, збіг становив 100%, але лише 7 з 48 учасників мали односторонні симптоми і лише одну клінічну ознаку. Очевидно, що в більш чітких клінічних картинах збіг набагато вищий, ніж у випадку, коли вважається, що травма паху є наслідком різних проблем. Але мені цікаво, як це можливо, щоб дуже детальна система класифікації мала стільки перетинів. Пояснюється, що експерт може класифікувати травму, навіть якщо присутні не всі критерії. Я чула, що ви думаєте про корисність класифікації. Коли аналізувалися лише ті травми, які відповідали всім критеріям класифікаційної системи, узгодженість між експертами покращилася.

Чому ж вони не дотримувалися "правил" системи класифікації? Дохійська класифікація залишає простір для інтерпретації, як це описано авторами: "Наприклад, визначення болю в паху, пов'язаного з клубово-здухвинною ділянкою ("болючість клубово-здухвинної ділянки і, швидше за все, біль при згинанні стегна з опором і/або біль при розгинанні згиначів стегна"), допускає значну кількість індивідуальних інтерпретацій лікаря. Якщо у спортсмена є легкі вторинні симптоми, які відтворюються під час пальпації клубової кістки, але не відтворюються під час тестів на розтягування або опір, один лікар може класифікувати це як біль у паху, пов'язаний з клубовою кісткою, а інший - ні. Це могло призвести до різних інтерпретацій і, як наслідок, до зниження рівня згоди. З іншого боку, я закликаю вас залишатися критичними і не ставити галочок під час клінічного обстеження. Клінічне обґрунтування залишається найважливішою частиною вашого діагностичного обстеження.

Було використано арабський переклад шкали HAGOS, однак ця версія все ще потребує перевірки. Це не є великою проблемою, оскільки бал використовувався лише для опису базових характеристик учасників.

Поговори зі мною про ботаніку

Важливим для інтерпретації цих результатів є те, що обидва дослідники входили до складу експертної групи, яка брала участь у розробці Дохійської системи класифікації травм паху, використаної в цьому дослідженні. Вони мали клінічний досвід у цій галузі. Це може обмежити можливість узагальнення цих результатів для менш досвідчених експертів. Це також могло спричинити упередженість результатів, оскільки результати можуть бути сформульовані дещо по-різному. Ми бачимо це, наприклад, коли автори кажуть, що надійність коливається між незначною і значною. Однак це справедливо при аналізі порядкових даних (коли різні клінічні об'єкти були ранжовані відповідно до їхньої клінічної важливості). Однак, якщо ми подивимося на номінальні дані (коли не проводилося ранжування важливості різних причин болю в паху в межах 1 пацієнта), ми побачимо, що надійність між рецензентами коливається від незначної до помірної. Тут ви можете побачити приклад того, як результати іноді формулюються дещо по-іншому. Ці автори брали участь у розробці цієї класифікації і, очевидно, хочуть отримати хороший результат. Було б краще, якби це дослідження було проведено незалежними рецензентами, не залученими до експертної групи, або менш досвідченими дослідниками. Але, звичайно, це все ще може статися в майбутньому.

Таблиця 2 показує, що поширеність причин, пов'язаних з лобком, стегнами та іншими органами, була відносно низькою. Однак на значення каппа впливає поширеність захворювання. Тому результати діагностики болю в паху, пов'язаного з лобком, стегнами та іншими причинами, можуть бути неточними. Індекс упередженості, який було виміряно, дає уявлення про те, наскільки експерти розходяться в оцінці співвідношення позитивних і негативних випадків. Коли упередженість висока, це означає, що експерти більше розходяться в думках. Це може призвести до завищення значення каппа.

Отримуйте домашні повідомлення

У цьому дослідженні вивчалася міжрейтингова надійність Дохійської системи класифікації травм паху. Результати показують, що згода між обома експертами була гарною, коли була виявлена лише 1 причина болю в паху. У разі наявності декількох клінічних об'єктів, надійність була найкращою, коли вони були ранжовані відповідно до сприйнятої клінічної важливості травми для болю в паху, пов'язаного з привідним м'язом, пахвинним м'язом і клубово-поперековим м'язом, але не для болю в паху, пов'язаного з лобком, тазостегновим м'язом та іншими причинами болю в паху. Можна сказати, що навіть експерти не завжди були одностайні, навіть коли вони суворо дотримувалися клінічних критеріїв, запропонованих у Дохійській угоді. Тому я пропоную вам ознайомитися з критеріями, перш ніж використовувати їх. Також краще чітко задокументувати свої висновки, щоб ви могли порівняти свої рішення з рішеннями інших колег і щоб ви могли краще обґрунтувати свій діагноз.