Вступ

Біль у попереку - це інвалідизуючий стан, з яким стикається майже кожна людина раз у житті. До 1 з 5 (деякі дослідження навіть говорять про 1 з 3) людей розвивається хронічна форма. Лікування болю в нижній частині спини здебільшого має невеликий або помірний ефект, і, на жаль, рецидиви залишаються проблемою. Оскільки це стан, на який впливає багато факторів, у лікуванні має бути задіяна вся біопсихосоціальна модель. Ймовірно, відсутність врахування психологічних факторів у лікуванні болю в попереку призводить до того, що ефект від лікування є незначним або помірним і не зберігається в довгостроковій перспективі. Тому настанови рекомендують включати його в стандартну схему лікування хронічного болю в попереку. Когнітивно-функціональна терапія має на меті допомогти пацієнтам самостійно керувати своїм хронічним болем у нижній частині спини шляхом усунення індивідуальних психологічних чинників, що його спричиняють. Здається, є деякі попередні докази того, що когнітивна функціональна терапія може бути корисною для лікування хронічного болю в спині. Щоб вивчити це питання, було проведено суворе рандомізоване контрольоване дослідження: "Чи може когнітивно-функціональна терапія бути ефективним методом лікування хронічного болю в спині?".

Методи

Це рандомізоване контрольоване дослідження включало три паралельні групи. Застосування когнітивної функціональної терапії з біологічним зворотним зв'язком від датчика руху та без нього порівнювали зі звичайним лікуванням. До участі в конкурсі допускалися учасники віком від 18 років, які мали хронічний біль у попереку (понад 3 місяці). Вони зверталися до лікаря первинної ланки протягом попередніх 6 тижнів. Крім того, вони мали інтенсивність болю щонайменше 4/10 за числовою шкалою оцінювання та щонайменше помірне перешкоджання нормальній роботі або повсякденній діяльності, пов'язане з болем, що вимірювалося за пунктом 8 Короткого опитувальника здоров'я з 36 пунктів.

Когнітивно-функціональна терапія (КФТ) має на меті допомогти пацієнтам самостійно керувати своїм постійним болем у нижній частині спини, вирішуючи специфічні психологічні проблеми, пов'язані з болем, емоціями та поведінкою, які сприяють посиленню болю та інвалідизації. Це, наприклад, уникнення страху, сприйняття болю як загрози, захисний м'язовий захист тощо.

Сім сеансів КПТ, розподілених на 12 тижнів, плюс "бустерний" сеанс на 26 тижні, будуть проводитися в обох групах лікування КПТ з однаковою частотою (перша консультація): 60 хвилин; подальші дії: 30-40 хвилин). В обох групах КПТ медичні працівники застосовували організовану стратегію для вирішення важливих функціональних і життєвих аспектів (поведінкових, емоційних і когнітивних), які, на їхню думку, мають відношення до презентації пацієнта. Єдина відмінність полягала в тому, що одна з груп CFT також носила датчик руху. Фізіотерапевти могли використовувати дані датчиків руху для оцінки, перенавчання рухів і біологічного зворотного зв'язку.

Ці дві групи порівнювали зі звичайним лікуванням, яке визначалося як "шлях лікування, рекомендований медичними працівниками учасника або обраний учасником, наприклад, фізіотерапія, масаж, мануальна терапія, ліки, ін'єкції або хірургічні втручання". Учасники контрольної групи були поінформовані про те, що "Якщо вас віднесуть до звичайної групи обслуговування, ви можете отримати будь-які варіанти лікування, запропоновані медичними працівниками, до яких ви зазвичай звертаєтесь у громаді. Іншими словами, ви будете обирати своє лікування, але воно не визначається дослідженням і не фінансується ним". Вони отримали компенсацію за час, витрачений на заповнення необхідних анкет.

Первинним результатом було обмеження фізичної активності, пов'язане з болем, яке вимірювалося за допомогою опитувальника Роланда Морріса (RMDQ) 0-24 на 13 тижні. Вищі бали означають вищий рівень інвалідності, пов'язаної з болем. Повідомляється, що мінімальна клінічно значуща різниця полягає у зниженні базового балу на 30%.

Результати

Загалом було набрано та рандомізовано 492 учасники: 165 - для звичайного лікування, 164 - лише для КПТ та 163 - для КПТ з біологічним зворотним зв'язком. Їхній середній вік становив 47,3 року, серед них було трохи більше жінок (59%). На початковому етапі середня тривалість болю становила 260 тижнів (5 років), а середній RMDQ - 13,5.

У групі звичайного лікування більше половини пацієнтів приймали ліки від хронічного болю в попереку. Тридцять вісім відсотків звернулися за допомогою до медичного працівника. Медіана кількості консультацій становила 3, але коливалася в межах 1-22 (IQR: 2-7). В обох групах ЗПТ кількість консультацій була індивідуальною, а медіана кількості консультацій становила сім (IQR: 4-8).

З 492 учасників 85% завершили 13-тижневе спостереження. У наведеній нижче таблиці видно, що в обох групах КФТ показник RMDQ зменшився майже вдвічі. Це означає, що обидві групи КПТ значно перевищили показник MCID. Не було виявлено жодних відмінностей між групою КПТ з біологічним зворотним зв'язком від натільного датчика руху та без нього, що робить КПТ цілком придатним підходом до лікування хронічного болю в спині.

Питання та думки

Як застосовувати КФТ? Перш за все, фізіотерапевт давав можливість пацієнтам розповісти свої історії. У цій історії з'явилися побоювання пацієнта, і вони підтвердилися. Вони запитували, чому вони звертаються за допомогою, і визначали, які елементи їхньої історії були для них важливими. Далі отримані дані були використані для створення персоналізованого плану лікування. Це почалося з осмислення болю через історію та досвід пацієнта. Таким чином, метою було переосмислити їхній біль у попереку з біопсихосоціальної точки зору. Таким чином, були зафіксовані всі аспекти історії та визначені когніції, пов'язані з болем (наприклад, переконання про пошкодження тканин), емоції (наприклад, страх і дистрес, пов'язані з болем), соціальні фактори (наприклад, життєві стресори) та поведінкові реакції (наприклад, захисне огородження, уникнення активності, поганий сон). Якщо вони піддавалися модифікації, то ставали "мішенями для змін, щоб розірвати цикл болю та інвалідності".

На другому етапі пацієнтам показували ті види діяльності, яких вони боялися, а також рухи і дії, які вони оцінювали як болючі або яких вони уникали. Завдяки поетапному впливу, це експериментальне навчання дало можливість зменшити біль і підвищити впевненість у собі. Тут використовувалися техніки розслаблення тіла, скасування захисної та безпекової поведінки, а також контроль рухів і модифікація пози.

Третім компонентом програми КПТ була підготовка пацієнтів до більш здорового способу життя. Тут, наприклад, мова йшла про темп діяльності, здоровий сон і дієтичні звички, управління стресом і соціальну активність.

Особливо цікавою була стійка ефективність КПТ через 1 рік. Тим більше, що в цьому дослідженні брали участь пацієнти з хронічним болем у попереку, які скаржилися протягом 5 років. Це переважно той тип пацієнтів, яких виключають з РКД. Знімаємо капелюхи!

Поговори зі мною про ботаніку

Аналіз показав, що КПТ є більш економічно ефективною, ніж звичайне лікування, що відображено на рисунку нижче.

Програма CFT використовує персоналізований підхід, спрямований на фактори ризику людини, які, як відомо, є важливими предикторами результатів. Це лікування спрямоване на розвиток самооцінки та навичок самоконтролю, а також на зменшення катастрофізації болю та уникнення страху. Мета - зробити людину з хронічним болем у попереку стійкою. Було проведено лише 1 бустерний сеанс у 6 місяців, тому той факт, що ці ефекти від 13-тижневого періоду зберігалися і через рік, свідчить про те, що пацієнти справді стали більш стійкими.

Фізіотерапевти пройшли дуже інтенсивний курс з проведення КПТ, але вони мали різний клінічний досвід і мінімальний попередній досвід роботи з КПТ або навчання в цій галузі. Таким чином, впровадження КФТ у первинну медичну допомогу видається цілком реальним. Однак, коли я розглядаю деталі КПТ, я особисто вважаю, що ці концепції переосмислення болю, націленість на некорисні переконання і створення нових корисних когнітивних і поведінкових реакцій (функціональних і стилю життя) вже застосовуються багатьма практикуючими фізіотерапевтами. Центральну сенсибілізацію по відношенню до хронічного болю, наприклад, викладає у своєму курсі Джо Нейс.

Отримуйте домашні повідомлення

Когнітивно-функціональна терапія виявилася більш ефективною, ніж звичайна допомога при обмеженнях активності на 13 тижні. Ефективність цього методу лікування хронічного болю в спині зберігалася протягом 52 тижнів спостереження. Фізіотерапевти пройшли дуже ретельну підготовку, щоб допомогти пацієнтам з хронічним болем у попереку переосмислити біль і виправити свої провокуючі біль рухові патерни. Використовувався гнучкий клінічний підхід, заснований на презентації та анамнезі пацієнта. Результати показали, що ПФТ може призвести до значних відмінностей в обмеженні активності при низькій кількості випадків, необхідних для лікування (NNT = 2,4). Важливо, що всі вторинні результати досягли аналогічних поліпшень, як і первинний результат, і вони також були стійкими до 1 року спостереження. Понад вісімдесят відсотків учасників зазначили, що вони дуже задоволені тим, що пройшли ПФТ.

Посилання

Kent P, Haines T, O'Sullivan P, Smith A, Campbell A, Schutze R, Attwell S, Caneiro JP, Laird R, O'Sullivan K, McGregor A, Hartvigsen J, Lee DA, Vickery A, Hancock M; команда дослідників RESTORE. Когнітивна функціональна терапія з біологічним зворотним зв'язком датчика руху або без нього в порівнянні зі звичайним лікуванням хронічного болю в нижній частині спини (RESTORE): рандомізоване, контрольоване, з трьома паралельними групами, фаза 3, клінічне дослідження. Ланцет. 2023 May 2:S0140-6736(23)00441-5. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00441-5. Epub випереджає друк. ПМІД: 37146623. 

Додаткове посилання

Jordan K, Dunn KM, Lewis M, Croft P. Мінімальна клінічно важлива різниця була отримана для опитувальника Роланда-Морріса для визначення інвалідності при болю в попереку. J Clin Epidemiol. 2006 Jan;59(1):45-52. doi: 10.1016/j.jclinepi.2005.03.018. Epub 2005 Nov 4. ПМІД: 16360560.