Вступ

Цервікогенне запаморочення (ЦЗ) - це складний стан, що характеризується дисбалансом, викликаним рухами шиї, який часто супроводжується болем, жорсткістю та обмеженням шийного ПЗУ. Нові докази свідчать про те, що причиною цього є сенсорно-пропріоцептивна дисфункція шийного відділу хребта, а також аномальний м'язовий тонус та дисфункція суглобових рецепторів, що сприяють цьому. Ознаки - як правило, невралгічні запаморочення, біль у шиї та головний біль - можуть тривати від кількох хвилин до кількох годин і посилюватися під час стресу або втоми.

Хоча фізіотерапевтичні втручання (наприклад, мануальна терапія, фізичні вправи, сухе голковколювання) є перспективними для зменшення ознак, якісні докази залишаються обмеженими. У цьому систематичному огляді оцінюється ефективність мануальної терапії цервікогенного запаморочення, з'ясовується її роль у зменшенні інтенсивності запаморочення та покращенні шийного ПЗУ для прийняття клінічних рішень.

Методи

Два незалежні дослідники провели систематичний пошук у медичних базах даних, включаючи PubMed та Medline. Дослідники включили рандомізовані контрольовані дослідження (РКД) з щонайменше 20 учасниками, які набрали ≥7 балів за шкалою PEDro, зосередившись на дорослих віком від 18 років з діагнозом цервікогенного запаморочення. Відповідні дослідження повинні були оцінити мануальну терапію цервікогенного запаморочення (наприклад, мобілізацію або маніпуляції) порівняно з контрольними групами, які отримували плацебо, не отримували жодних втручань або альтернативні методи лікування, і повідомити про результати, включаючи інтенсивність запаморочення, діапазон рухів шийного відділу хребта, біль, втрату працездатності або частоту запаморочення. Дослідники виключили дослідження, які вивчали немануальну терапію, запаморочення, спричинене не шийними причинами, або ті, які не оцінювали наші первинні результати інтенсивності запаморочення та шийної мобільності. Дані щодо досліджуваної популяції, розміру вибірки та характеристик пацієнтів були систематично вилучені. Дослідники використовували шкалу PEDro для оцінки методологічної якості досліджень, де вищий бал з 10 корелював з кращою якістю з точки зору внутрішньої валідності, зовнішньої валідності та статистичної звітності. Ризик упередженості оцінювали за допомогою інструменту Cochrane RoB 2.0, який оцінює упередженість відбору, упередженість ефективності, упередженість виявлення, упередженість вибуття та упередженість звітності.

Результати

8 публікацій було включено після процесу вилучення досліджень. Загальна кількість учасників у всіх дослідженнях становила 312 осіб, з них 140 Жіночих і 138 Чоловічих. Середній вік учасників становив 53,27 років. Дослідження, в яких не повідомлялася специфічна інформація про вік або стать, були виключені з цього підрахунку. Серед восьми включених досліджень чотири порівнювали мануальну терапію цервікогенного запаморочення з плацебо. У двох дослідженнях оцінювали протокол тракції в поєднанні з високошвидкісною технікою мануальної терапії. В одному дослідженні вивчалася ефективність стійких природних апофізарних ковзань Маллігана (SNAG), а в іншому порівнювався мультимодальний підхід з додаванням і без додавання маневру витягування-розгинання.

За шкалою PEDro всі включені дослідження були оцінені як "добрі" або вище. У жодному з досліджень терапевти не були засліплені. Однак у всіх дослідженнях, окрім одного, експерти були засліплені. Таблиця 4 містить більш детальну інформацію про методологічну якість включених досліджень. Щодо ризику упередженості, то в Таблиці 5 висвітлено основні проблеми, які виникають через відхилення від запланованих втручань, що призводить до загального високого ризику упередженості.

Результати вимірювань у чотирьох сферах - діапазон рухів у шийному відділі хребта, інтенсивність запаморочення, інтенсивність болю та сприйняття недієздатності - включали візуально-аналогову шкалу (ВАШ) для оцінки болю та недієздатності, а також опитувальник запаморочення для оцінки сприйняття недієздатності. Однак не всі дослідження в цьому огляді оцінювали всі чотири сфери.

Інтенсивність запаморочення

Про цей показник результату повідомлялося в шести з включених досліджень. Одне контрольоване дослідження показало статистично значущі відмінності між основною та контрольною групами через 48 годин і через місяць після мануальної терапії. Аналогічно, три дослідження, проведені тими ж авторами, показали позитивні результати при порівнянні даних до втручання з результатами через 6 і 12 тижнів після лікування SNAGs. Ця ж дослідницька група вивчила мобілізацію Мейтленда як альтернативний підхід і виявила клінічно значущі поліпшення, які зберігалися протягом 12 тижнів спостереження. Інша дослідницька група повідомила про порівняльні результати через 10 тижнів після лікування та протягом одного року спостереження.

Шийний РОМ

Цю змінну оцінювали в усіх восьми групах, і статистично значущі результати свідчать на користь мануальних терапевтичних втручань порівняно з контрольними групами. В одному з досліджень порівнювали дві різні групи втручань - SNAG Маллігана та мобілізації Мейтленда - і більші переваги спостерігалися в групі SNAG.

Інтенсивність болю

В одному контрольованому дослідженні повідомлялося про низькі показники інтенсивності болю через 48 годин після лікування в групі, де проводилося втручання, при цьому в контрольній групі не спостерігалося значного ефекту. Подібні висновки описала й інша група дослідників у своєму дослідженні.

Сприйнятий ступінь недієздатності

У всіх дослідженнях, які вимірювали цей результат, бали за опитувальником запаморочення (DHI) були значно нижчими в групі, яка отримувала мануальну терапію. Лише одне дослідження повідомило про схожі результати між основною та контрольною групами після 10-тижневого спостереження.

Питання та думки

Цей систематичний огляд, попри свою цінність, має певні обмеження, які знижують достовірність його висновків. Включені дослідження продемонстрували значну неоднорідність у різних сферах, що ускладнює отримання остаточних клінічних висновків. Найголовніше, що досліджувані популяції значно різнилися за віком (середній вік коливався від 43 до 62 років), а додаткові демографічні або клінічні характеристики були обмежені. Така різноманітність популяції, ймовірно, призвела до значної клінічної гетерогенності, яку поточні аналізи не можуть повністю врахувати.

Самі втручання представляли ще один рівень складності, оскільки в дослідженнях використовувалися помітно різні підходи до мануальної терапії, включаючи техніки тракції/дистракції, мобілізації Мейтленда і SNAG. Ця технічна варіативність рефлексує різні цілі лікування, що ще більше збільшує гетерогенність досліджень. Така різноманітність терапевтичних підходів ускладнює визначення того, які конкретні методи можуть бути найбільш ефективними, або узагальнення отриманих результатів у різних клінічних умовах.

Іншим важливим питанням стала методологічна якість. Шість з восьми включених досліджень продемонстрували високий ризик упередженості, насамперед через відхилення від запланованих втручань, тоді як решта два викликали певне занепокоєння в цій сфері. Це створює значну невизначеність щодо специфічних втручань, які отримували учасники під час цих випробувань. Особливе занепокоєння викликає наша неспроможність визначити, чи такі втручання, як навчання пацієнтів або психосоціальна підтримка - відомі фактори лікування запаморочення - були диференційовано застосовані в різних групах.

Незважаючи на ці обмеження, в огляді виявлено стійку тенденцію, яка свідчить про перевагу мануальної терапії цервікогенного запаморочення над відсутністю лікування або фіктивними втручаннями при цервікогенному запамороченні. Однак наявні докази не дозволяють встановити величину цієї користі (оскільки розміри ефекту не повідомлялися), визначити, які пацієнти реагують найкраще, або визначити оптимальні параметри лікування. Хоча переваги виявляються однаковими у різних вікових групах, як показано в цьому систематичному огляді, нам бракує точних даних про те, які методи найкраще підходять для конкретних клінічних випадків.

Ці обмеження підкреслюють критичні потреби в майбутніх дослідженнях, включаючи стандартизовану звітність про розміри ефектів, суворий контроль супутніх втручань і вивчення специфічних для пацієнта факторів, що впливають на результати. У наступному розділі ми розглянемо методологічні підходи, які можуть допомогти подолати ці обмеження - як для поглиблення нашого розуміння ефектів мануальної терапії, так і для забезпечення фізіотерапевтів інструментами критичного аналізу для оцінки статистичних концепцій (наприклад, розміру ефекту, гетерогенності) в майбутніх дослідженнях.

Поговори зі мною про ботаніку

Методологічні обмеження, визначені в нашому попередньому обговоренні, вказують на кілька можливостей, де сильніші статистичні підходи могли б значно посилити висновки цього систематичного огляду. Хоча в дослідженні були отримані основні параметри, включаючи вік пацієнтів, розподіл на групи, терапевтичні втручання та показники результатів (як показано в Таблиці 3), йому бракувало критично важливої методологічної прозорості. Зокрема, відсутність достатньо задокументованого протоколу збору даних (у тому числі про те, які саме характеристики пацієнтів, окрім віку, були зібрані) не дає змоги зрозуміти, які саме дані про популяцію збирали дослідники. Крім того, звітність про результати зосереджувалася виключно на p-значеннях, опускаючи важливі показники розміру ефекту, які є важливими для клінічної інтерпретації.

Значна неоднорідність, що спостерігалася в різних дослідженнях, зумовлена різними групами населення та підходами до втручання, надала важливу можливість для глибшого аналізу. Формальна кількісна оцінка цієї варіабельності за допомогою I2-статистики дала б цінну інформацію про узгодженість результатів лікування. Крім того, запланований аналіз підгруп з вивченням таких факторів, як тип методики або вікові діапазони, міг би допомогти визначити потенційних модераторів, що впливають на результати. Такі підходи дозволили б з'ясувати, чи залишаються переваги мануальної терапії незмінними в різних клінічних сценаріях, чи вони залежать від специфіки контексту.

Можливо, найбільш критичним для клінічного застосування є те, що в огляді були пропущені можливості для кількісної оцінки результатів лікування. Звітність про стандартизовані середні відмінності (SMD) або значення d Коена дозволила б фізіотерапевтам краще зрозуміти фактичну величину очікуваних переваг лікування. Ці показники розміру ефекту є особливо цінними, оскільки вони допомагають лікарям трансформувати результати досліджень в очікування від лікування для своїх пацієнтів. Хоча огляд успішно визначив статистично значущі результати за допомогою p-значень, відсутність цих додаткових показників обмежує нашу здатність оцінити клінічну значущість мануальної терапії цервікогенного запаморочення.

Отримуйте домашні повідомлення

Докази свідчать про те, що мануальна терапія може допомогти зменшити біль, запаморочення, покращити функцію (ROM) і ступінь сприйняття недієздатності при цервікогенному запамороченні, але достовірність цього висновку обмежена. Хоча численні дослідження показують статистично значущі переваги мануальної терапії при цервікогенному запамороченні, висока варіабельність методів лікування та популяцій пацієнтів робить це неясним:

• Які специфічні методи працюють найкраще
• Наскільки великі ефекти лікування насправді
• Які пацієнти з найбільшою ймовірністю відгукнуться

До тих пір, поки не з'являться більш якісні дослідження зі стандартизованими методами та звітністю (особливо щодо розмірів ефекту), лікарі повинні їх проводити:

1. Розгляньте мануальну терапію як потенційний варіант лікування цервікогенного запаморочення
2. Поєднуйте його з фізичними вправами та освітою (найкращі сучасні докази підтримують мультимодальний догляд)
3. Уважно стежте за індивідуальними реакціями пацієнтів
4. Критично ставтеся до тверджень про перевагу якоїсь однієї методики

Хочете освоїти лікування цервікогенного запаморочення? Цей посібник для Physiotutors містить докази діагнозу та стратегії лікування, які можна застосовувати вже сьогодні.

Посилання

Ефективність мануальної терапії на інтенсивність запаморочення та амплітуду рухів шийного відділу хребта у пацієнтів з цервікогенним запамороченням: Систематичний огляд. Касадо-Санчес, Адріан та ін. Journal of Bodywork and Movement Therapies, Volume 42, 1141 - 1147 https://doi.org /10.1016/j.jbmt.2025.03.021