Вступ

Шийний корінцевий синдром - це загальний термін, що охоплює шийний корінцевий біль і шийну радикулопатію. Останній - це стан, спричинений переважно грижею міжхребцевого диска шийного відділу хребта, що призводить до сенсорного та моторного дефіциту. Шийний корінцевий біль проявляється у вигляді іррадіюючого болю в руці, часто досить тяжкого, щоб порушити повсякденне життя. Хоча ознаки часто покращуються протягом шести місяців, хірургічне втручання, як правило, передня дискектомія, розглядається тоді, коли консервативні заходи не дають результату. Незважаючи на те, що показники успішності лікування становлять 80-95%, виходячи з функціональних і больових результатів, лише дві третини пацієнтів висловлюють задоволення загальним полегшенням їхніх скарг. Це підкреслює постійну потребу в дослідженнях для оптимізації стратегій лікування. Це випробування CASINO було ініційоване з метою заповнення дефіциту знань щодо довгострокових відмінностей у результатах хірургічного та консервативного лікування пацієнтів з шийним корінцевим синдромом, спричиненим грижею міжхребцевих дисків. 

Методи

Це проспективне когортне дослідження проводилося в Нідерландах протягом 2012-2021 років. Учасниками дослідження могли стати дорослі люди віком від 18 до 75 років, які мали шийний корінцевий синдром, що визначався як недієздатний біль або поколювання впродовж щонайменше двох місяців. Невролог або нейрохірург підтвердив діагноз, а МРТ підтвердила наявність грижі міжхребцевого диска з компресією корінця.

У разі шийного мієлопатії (об'єктивізованої за допомогою МРТ) або парезу руки, визначеного як шкала для визначення сили м'язів (mrc) < 4, учасники були виключені. 

Після консультації з нейрохірургом була створена група хірургічного та консервативного лікування. Обидва варіанти були обговорені та збалансовані з учасником, і за згодою було прийнято рішення про вибір між операцією та консервативним лікуванням. Рандомізований не проводився.

Учасникам, які обрали хірургічне втручання, була проведена стандартна передня дискектомія під загальною анестезією, де задня поздовжня зв'язка була розкрита для декомпресії нервового корінця і твердої мозкової оболонки. У міжхребцевий проміжок встановлювали PEEK-капсулу. Після процедури учасники були госпіталізовані на один-два дні, але фізіотерапія після процедури не проводилася. 

У групі консервативного лікування, згідно з протоколом, відповідальним був невролог або лікар загальної практики. Учасники цієї групи були поінформовані про стан і сприятливий прогноз шийної radiculopathy. Пацієнтів заохочували повернутися до повсякденної діяльності. За необхідності застосовували поетапний підхід до лікування болю за допомогою парацетамолу, нестероїдних протизапальних препаратів або трамадолу. Пацієнтам не призначали фізіотерапію або м'який комір шиї, проте дозволялося розпочати це лікування, якщо пацієнт вважав його необхідним. Пацієнти отримали графік, який передбачав поетапну активність. Учасники цієї групи були підстраховані, тобто в разі виникнення прогресуючого неврологічного дефіциту або якщо біль ставав нестерпним, пацієнти поверталися до нейрохірурга для вивчення можливих варіантів хірургічного втручання.

Первинними результатами були шкала VAS для болю в руці та індекс недієздатності шиї. Ці вимірювання були отримані на початковому етапі, через 6, 12, 26, 38, 52 і 104 тижні після включення в дослідження. Індекс недієздатності шиї був переведений у 100-бальну шкалу, де вищі бали означали гірші результати. Мінімальна клінічно важлива різниця (MCID) була встановлена як 30% зменшення болю у шиї за VAS Візуальна Аналогова Шкала та 20 балів за 100-бальною шкалою недієздатності шиї. 

Вторинні результати включали шкалу VAS для болю у шиї та шкалу EuroQol VAS (EQ-VAS), яка оцінює загальне здоров'я від 0 (найгірший стан здоров'я) до 100 (найкращий стан здоров'я).

Дані учасників були дихотомізовані, щоб відобразити розподіл успішних і неуспішних результатів. Наступні значення відсікання розглядалися як добрий результат:

• Біль за Vas Візуальна Аналогова Шкала ≤ 25
• Індекс недієздатності шиї ≤ 24
• Біль у шиї за VAS Візуальна Аналогова Шкала ≤ 35 
• VAS ВІЗУАЛЬНА АНАЛОГОВА ШКАЛА ≥ 69

Результати

Усього в дослідження було включено 141 учасника, 53 з яких лікувалися консервативно, а 88 обрали хірургічну декомпресію передньої черевної стінки. 

Вік пацієнтів консервативної групи в середньому становив 54,6 років, тоді як вік пацієнтів хірургічної групи - 49 років. Ця різниця у віці була статистично значущою. У консервативній групі 58% пацієнтів були чоловіками, тоді як у групі хірургічного втручання їх було лише 40%. Однак ця різниця за статтю не була статистично значущою. Середній індекс маси тіла (ІМТ) у консервативній групі становив 27,7 кг/м2 порівняно з 25,8 кг/м2 у групі операції, що свідчить про достовірну різницю на вихідному рівні. Середній показник болю в руці за VAS Візуальна Аналогова Шкала у групі консервативного лікування становив 49,9/100 порівняно з 60,9/100 у групі консервативного лікування, що також свідчить про достовірну різницю між групами на початковому рівні.

Протягом першого року біль за VAS Візуальна Аналогова Шкала зменшився в середньому на 36,9 мм у консервативній групі порівняно з 43,9 мм у хірургічній групі. Це не дало достовірної різниці між групами (p = 0,858).

Індекс недієздатності шиї через рік зменшився в середньому на 13,3 бала в консервативній групі та на 20,1 бала в хірургічній групі, що не призвело до достовірної різниці (p=0,329).  

При порівнянні даних через 2 роки (104 тижні) біль за VAS Візуальна Аналогова Шкала у руці зменшився на 27,1 мм у консервативній групі та на 41,9 мм у хірургічній групі. Це не дало достовірної міжгрупової різниці (p=0,053), хоча автори помилково позначили її як клінічно значущу всередині-групова різниця, оскільки зниження перевищило попередньо визначене успішне зниження на 30%.

Індекс недієздатності шиї через 2 роки в середньому знизився на 12,5 бала в консервативній групі та на 20,6 бала в хірургічній групі. Це не було статистично значущим (p=0,135).

При дихотомізації даних щодо болю в руці за VAS Візуальна Аналогова Шкала 87% учасників консервативної групи та 70% учасників хірургічної групи повідомили про добрий результат. Через 2 роки цей показник змінився до 70% і 74% для консервативної та хірургічної груп відповідно.

Дихотомізація результатів Індексу непрацездатності шиї через 1 рік показала, що 76% консервативної групи і 74% хірургічної групи мали добрий результат. Через 2 роки цей показник змінився до 71% у групі консервативного лікування та 80% у групі хірургічного лікування.

Аналіз вторинних результатів не виявив достовірних відмінностей (p=0,493) між групами через 1 або 2 роки для EQ-VAS, хоча обидві групи з роками покращилися. VAS Візуальна Аналогова Шкала для болю у шиї з часом зменшилася однаково, але через 2 роки було виявлено достовірну різницю на користь групи хірургічного втручання (p=0,002). 

Питання та думки

Почнемо з найголовнішого. Що кинулося мені в очі, так це непослідовне використання термінології. У статті, як і в протоколі, автори використовують терміни "шийний радикулопатія" та "шийний корінцевий синдром" як взаємозамінні. Хоча ці терміни виглядають схожими, вони не є синонімами, хоча часто в літературі вони перетинаються і використовуються непослідовно. Щоб було зрозуміло, шийний корінцевий синдром - це загальний термін, під який підпадають шийний корінцевий біль і шийна радикулопатія. Якщо шийний корінцевий біль вказує на хворобливий стан, спричинений компресією або подразненням шийного нервового корінця, то шийна радикулопатія означає втрату нервової функції. Ця втрата може бути руховою або чутливою за походженням, але також може призвести до втрати рефлексів. Поєднання болю і втрати функції нерва називають больовою Radiculopathy. 

Тепер, коли це зрозуміло, важливо знати, яка популяція пацієнтів вивчається в цій публікації. Назва вказує на шийну radiculopathy, що означає, що стан характеризується втратою нервової функції. В анотації йдеться про шийний корінцевий синдром. У критеріях прийнятності "недієздатні ознаки АБО поколювання". Це занадто широке поняття, щоб бути зрозумілим. Хтось із нестерпним болем від шийного корінцевого болю може мати ознаки, що призводять до недієздатності. Аналогічно, людина з втратою рухової функції внаслідок шийної radiculopathy може страждати від недієздатних ознак. Крім того, не було надано жодних деталей щодо діагнозу, тому важко зробити висновок про те, яка саме популяція пацієнтів була включена в дослідження. У тексті основна увага приділяється болю, а не втраті неврологічних функцій, припускаючи, що шийний корінцевий біль входив у сферу дослідження. Однак це залишається припущенням. Відсутність чіткості у визначенні досліджуваної популяції обмежує інтерпретацію результатів та їх застосування до конкретних клінічних підгруп. Вкрай важливо використовувати правильну термінологію!

Методологія була змінена з РКВ на дизайн обсерваційної когорти. Я, безумовно, розумію, чому автори вирішили перетворити РКВ на когортне дослідження, особливо після того, як вони зіткнулися з проблемами з набором учасників. Дослідження тривало дев'ять років, що є досить тривалим терміном, оскільки медична галузь продовжує розвиватися та впроваджувати інновації. Дотримання початкового плану проведення РКВ призвело б до марної трати ресурсів і набору невеликої вибірки, з процедурами, які можуть бути застарілими, коли публікація нарешті буде представлена, що в кінцевому підсумку не сприяло б збільшенню доказової бази. Проте спостережне дослідження є неоптимальним, оскільки воно схильне до упереджень. Не було зазначено, де саме були набрані учасники, але я припускаю, що це було в умовах лікарні третинного рівня, оскільки невролог і нейрохірург могли встановити діагноз, а нейрохірург брав участь у прийнятті рішення про лікування разом з пацієнтом. Оскільки ці люди вже консультувалися з нейрохірургом, це підвищує ймовірність того, що вони вже шукали більш просунутої допомоги, а це означає, що вони мали упередженість до операції. Дійсно, зі 141 кандидата, які відповідають критеріям, майже дві третини обрали хірургічне лікування. Це може означати, що на дослідження вплинули упередженість відбору та упередженість лікування. Таким чином, клінічна рівновага зберігається, що виправдовує проведення РКВ у майбутньому. Оскільки спагеті-діаграми індикують значну гетерогенність навіть у межах груп, аналіз підгруп для подальшого уточнення учасників, які відповіли, та тих, хто не відповів, буде корисним.

При вивченні індивідуальних даних, отриманих на спагеті-діаграмах, можна спостерігати значну міжіндивідуальну варіабельність результатів. Це означає, що досліджувана популяція мала значну гетерогенність, що також рефлексується в широких стандартних відхиленнях. Вже на початковому етапі кілька факторів відрізнялися, але, що цікаво, ці відмінності не були значущими як коваріати в аналізі. Аналіз не виявив значущих ефектів, які б заважали, для вихідних відмінностей, що означає, що хоча групи не були рівними на початку дослідження, ці відмінності не впливають на результати або не передбачають їх з плином часу. Наприклад, значна різниця в ІНДЕКСІ МАСИ ТІЛА (ІМТ) не означає, що людина з нижчим ІМТ автоматично матиме кращий ефект від лікування порівняно з людиною з вищим ІМТ.

Автори переплутали задоволеність пацієнта з хорошими результатами. Перед аналізом даних було визначено кілька порогових значень, які вказують на хороший результат. У тексті, при досягненні одного з проміжних результатів, автори іноді називають його значущим результатом, що свідчить про задоволеність пацієнта. Наприклад, у таблиці 4 показано, що через 2 роки 70% учасників, які отримували консервативне лікування, мали біль за VAS Візуальна Аналогова Шкала у руці нижче 25 мм/100. Автори називають це успішним результатом, що цілком зрозуміло. Хоча хороші результати і задоволеність пацієнта можуть бути пов'язані, коли хтось пропонує певний граничний бал, це не обов'язково означає, що пацієнт вважає перевищення цього граничного балу задовільним результатом. Я можу собі уявити, що людина з болем у шиї за VAS Візуальна Аналогова Шкала нижче 25 балів, яка все ще має високий показник Індексу непрацездатності шиї, не буде надто задоволеною, хоча автори позначають пацієнта як такого, що демонструє успішний результат. Навпаки, пацієнти повинні бути залучені до планування дослідження, щоб вказати, які результати свідчитимуть про успіх і принесуть їм задоволення.

Поговори зі мною про ботаніку

Спочатку дослідження було заплановано як рандомізоване контрольоване дослідження (РКД), але в процесі його проведення було трансформовано в обсерваційне когортне дослідження. Автори пояснили, що це відхилення від протоколу було необхідним, оскільки включення виявилося складним. Дванадцять учасників були включені у формат РКВ перед тим, як перейти до формату когортного дослідження. Відхилення від протоколу було прозоро пояснено в документі.

Заздалегідь визначений розмір вибірки вимагав включення 100 учасників у кожну групу, припускаючи, що альфа = 0,05, потужність 90% і зменшення болю в руці за VAS Візуальна Аналогова Шкала на 15 мм як клінічно значущий ефект, зі стандартним відхиленням за найгіршим сценарієм 30 і з урахуванням 10% втрати учасників у подальшому спостереженні.

Ось три аспекти для обговорення:

• Індекс недієздатності шиї був зазначений як вторинний результат у протоколі, але був використаний як первинний результат у фінальній публікації. Ця зміна постфактум вносить ризик упередженості у звітність про результати і викликає занепокоєння щодо вибірковості звітності.
• MCID був встановлений на рівні 30% зменшення болю в руці за VAS Візуальна Аналогова Шкала, але для аналізу потужності було використано зменшення на 15 мм як клінічно значуще. Це робота з подвійними стандартами. 
• Хоча потрібно було 200 учасників, дослідження було зупинено після того, як було зареєстровано 141 учасника, через дев'ять років після початку набору. Таким чином, автори проігнорували свій початковий розрахунок розміру вибірки, і до неї було включено менше учасників, ніж планувалося спочатку. Це обмежує потужність дослідження і може призвести до хибнонегативних результатів.

Результати були описані відповідно до MCID, із застереженням щодо того, як автори це інтерпретували. Давайте уважніше подивимося на те, що було сказано. 

• Щодо результату VAS Візуальна Аналогова Шкала Біль, консервативна група показала зменшення болю з 49,9/100 до 13,0 через 1 рік. На VAS Візуальній Аналоговій Шкалі це означає різницю більше 30 мм зі 100 мм, що перевищує ММДР 30 мм. Зменшення з 49,9 мм до 13,0 мм - це зменшення на 74%.
• Щодо результату VAS біль у шиї, то в консервативній групі спостерігалося зменшення з 47,8 мм до 21,7 мм. Хоча це означає зменшення на 54,6%, що, здавалося б, перевищує MCID, ця різниця в 26,1 мм лежить нижче порогового значення MCID в 30 мм. 
• Хоча в цій публікації ця помилкова інтерпретація не була надмірно підкреслена, щоб вказати на різницю, коли насправді її немає, це поширена помилкова інтерпретація/введення в оману, на яку завжди слід звертати увагу при читанні статті. Коли потрібно зменшити розмір на 30 мм за шкалою 100 мм (тобто на 30%), завжди слід звертати увагу на поширену викривлену картину маркування 30% різниці як клінічно значущої, коли вона виражається за початковою оцінкою, а не за загальною шкалою.
• Як бачите, зменшення на 30% не означає зменшення на 30/100 балів.

Оскільки шийний корінцевий біль, як правило, більш виражений у руці, ніж у шиї, автори добре попрацювали, визначивши біль за VAS Візуальна Аналогова Шкала в руці як первинний показник результату. Хоча обидві групи продемонстрували значуще зниження з часом, зменшення болю в руці не досягло достовірної міжгрупової різниці. Незважаючи на те, що в обох групах спостерігалося значне зменшення болю в руці, не було виявлено жодної переваги одного лікування над іншим. Лише VAS Візуальна Аналогова Шкала для болю у шиї досягла статистично значущої міжгрупової різниці через 2 роки на користь групи хірургічного втручання. Але коли люди більше скаржаться на біль у руці при цьому захворюванні, а єдина значуща міжгрупова різниця виявлена для вторинного результату VAS біль у шиї, на додачу до цього вони повинні чекати 2 роки, щоб перевершити консервативну групу, чи свідчить це про перевагу хірургічного втручання? Я так не думаю, і 95% інтервал впевненості підтверджує цю думку, оскільки він коливається від -30,71 (що перевищує MCID) до -7,03 (що лежить приблизно нижче MCID). Крім того, єдина значуща різниця була отримана у вторинному результаті в дослідженні, де не застосовувалася поправка Бонферроні для множинних порівнянь, що збільшує ризик хибнопозитивних результатів. 

Нарешті, дуже мало інформації було надано про пацієнтів протягом усього дослідження. Як зазначено в методології, в консервативній групі фізіотерапія не призначалася регулярно, хоча це було дозволено. Ніде в публікації не згадувалося про супутнє лікування або вживання ліків. Оскільки пацієнткою опікувалися лікар загальної практики та невролог, лікування, ймовірно, було більш біомедично орієнтованим. Хороші покращення в цій групі не вказують на те, що консультація фізіотерапевта сама по собі є необхідною, але оскільки не було надано достатньої інформації, ми не знаємо, наскільки біопсихосоціально орієнтованою була освіта та інформування. Чи була розмова орієнтована на пацієнта, чи всі отримали однакові заздалегідь приготовані поради? Скільки часу було витрачено на цю консультацію? Крім того, не було надано жодної інформації про уражені шийні рівні, хоча МРТ-сканування було необхідним для діагнозу. Попередньо опублікований протокол не роз'яснює ці питання, виступаючи за проведення майбутніх, більш прозорих випробувань.

Повідомлення на замітку

Хоча автори вказують на потенційні сприятливі результати після операції на шийному корінці, більш детальний огляд даних не підтверджує цей висновок. Крім того, цей дизайн когорти не може дати переконливих доказів переваги одного з методів лікування.

Оскільки обсерваційні дослідження не можуть виключити поширені упередження (упередження відбору, змішане упередження - наприклад, пацієнти, які обирають хірургічне втручання, мають кращі очікування, що операція їх "вилікує"), проведення РКВ може бути виправданим. Спочатку слід провести пілотне РКВ, щоб вирішити проблеми з набором пацієнтів, як це спостерігається в цьому дослідженні.

Як і в цьому випробуванні CASINO, популяція пацієнтів описана в розпливчастих термінах, що залишає читача невизначеним, чи відчували учасники лише корінцевий біль, чи прогресувала шийна радикулопатія з неврологічними дефіцитами. Ця неоднозначність не є тривіальною; біль без дисфункції і біль з об'єктивним порушенням нерва часто по-різному реагують на втручання. Без чітких діагностичних меж інтерпретація результатів перетворюється на азартну гру, що іронічно відповідає назві випробування. Подібно до обертання колеса рулетки без знання, які цифри відповідають певній клінічній картині, така відсутність специфіки призводить до методологічної випадковості, що підриває зовнішню валідність висновків

Посилання

Gül, A., van Geest, S., Kuijper, B., van der Plas, A. A., Steyerberg, E., & Vleggeert-Lankamp, C. (2025). Випробування: хірургічне чи консервативне лікування у пацієнтів з шийною радикулопатією внаслідок грижі міжхребцевого диска: проспективне когортне дослідження. European Journal of Hrbten.