Вступ

Біль у плечі, пов'язаний з обертальною манжетою (rcrsp), неймовірно по ширений у фізіотерапії. Історично склалося так, що в роботах здебільшого використовувалися такі терміни, як "синдром субакроміального зіткнення", і основна увага приділялася специфічним ортопедичним тестам для виявлення проблеми. Однак нещодавні дослідження поставили під сумнів валідність цих традиційних уявлень, оскільки багато безсимптомних людей також мають аномальні структури в обертальній манжеті, а операції, спрямовані на "виправлення" зіткнення, не завжди показують кращі результати, ніж фізичні вправи або навіть плацебо-процедури. Це залишає нас з важливим питанням: як ми повинні ми повинні оцінювати і розуміти БІЛЬ У ПЛЕЧІ, ПОВ’ЯЗАНИЙ З ОБЕРТАЛЬНОЮ МАНЖЕТОЮ (RCRSP)? Два важливих дослідження Дельфі запропонували перейти до розгляду діапазону рухів плечей (ROM) і рухів з опором (Littlewood et al.). 2019 та Requejo-Salinas et al. 2022). Ми знаємо, що обмежене ПЗУ і слабкість часто присутні в БІЛЬ У ПЛЕЧІ, ПОВ’ЯЗАНИЙ З ОБЕРТАЛЬНОЮ МАНЖЕТОЮ (RCRSP), але як саме наскільки наскільки вони порушені і що вони означають, все ще обговорюється. Крім того, з'являються нові докази того, що больові патерни в дельтовидній ділянці можуть бути ключовим індикатором, а міофасціальні тригерні точки (TrP) можуть бути факторами, що сприяють цьому. Проте достовірних даних, які б специфічно відображали біль у плечі, пов’язаний з обертальною манжетою (rcrsp), бракує, і як він впливає на пам'ять, силу, біль, досі невідомо. Тому це дослідження було дуже важливим для того, щоб порівняти ROM, силу, характер болю і TrP між людьми з RCRSP і без нього, з метою кращого розуміння RCRSP.

Методи

У цьому дослідженні використовувався перехресний сліпий дизайн, в якому брали участь пацієнти зі списку очікування Біль У Плечі, Пов’язаний З Обертальною Манжетою (rcrsp) в одній з іспанських лікарень. Пацієнтами Біль У Плечі, Пов’язаний З Обертальною Манжетою (rcrsp) були дорослі, які страждали щонайменше 3 місяці, діагноз був поставлений хірургом або лікарем на основі клінічного обстеження та результатів візуалізації. Пацієнти з БІЛЬ У ПЛЕЧІ, ПОВ’ЯЗАНИЙ З ОБЕРТАЛЬНОЮ МАНЖЕТОЮ (RCRSP) були зіставлені зі здоровими та безбольовими контрольними групами за віком, статтю та змінними домінуючої руки. 

Іспанська версія Індексу болю в плечі та інвалідності (SPADI) заповнювалася в день обстеження для опису характеристик болю в групі Біль у плечі, пов’язаний з обертальною манжетою (RCRSP). Шкала VAS Візуальна Аналогова Шкала використовувалася для опису інтенсивності болю в відпочинок та при русі протягом останнього тижня.

Перед початком фізичного обстеження було проведено стандартну розминку, щоб підготувати плече до клінічних випробувань. Клінічне тестування включало наступне:

Діапазон руху (ROM) оцінювали за допомогою цифрового інклінометра:

• У положенні сидячи для активного згинання та розгинання плечей 
• Пасивні внутрішні та зовнішні ротаційні ПЗУ при 0°, 45° та 90° відведення вимірювали в положенні лежачи на спині
• Пасивну горизонтальну аддукцію ЗПМ оцінювали за Tyler et al. (1999). Суб'єкт лежить на боці на підставці, на відстані довжини плечової кістки від краю, коліна і стегна зігнуті під кутом 90°, повністю контактують зі столом, акроміони перпендикулярні, рука, що не тестується, підкладена під голову, зберігаючи нейтральне положення хребта. Медіальний надвиросток позначений. Тестер пасивно переміщує плечову кістку до відведення на 90°, нульової ротації, стабілізуючи лопатку в втягуванні. Потім плечову кістку обережно відводять горизонтально, доки рух не припиниться або не відбудеться ротація плечової кістки, що вказує на кінець задньої гнучкості тканини. Перпендикулярно до столу поруч з позначеним надвиростком розміщують 60-сантиметровий столярний косинець, а реєстратор відмічає рівень нижньої межі надвиростка. Відстань від низу квадрата до позначки вимірюється в сантиметрах, причому більша відстань вказує на меншу гнучкість, а менша - на більшу.

• Положення активної руки за спиною (HBB) вимірювали відповідно до Satpute et al. (2016). Стоячи, учасники простягали руку за спину якомога вище вздовж хребта, тримаючи тильну сторону долоні на тулубі та уникаючи рухів плечима чи хребтом. Виміряли найвищу точку їхнього великого пальця. Бульбашковий інклінометр на радіусі визначав ROM, при цьому рух закінчувався при болю або максимальному розгинанні. Нуль градусів згинання ліктя дорівнював відсутності руху, тоді як більший ступінь згинання вказував на більшу кількість ПЗП.

Міцність вимірювалася ізометрично за допомогою ручного динамометра. Вимірювання були в тому ж положенні, що і відповідні оцінки ПЗП. Проте міцність при внутрішній та зовнішній ротації вимірювали лише при 0° та 90°. Середнє значення 3 5-секундних повторень вимірювали за допомогою тесту "зробити", доки не з'являвся біль або слабкість. Між 3-ма повтореннями дозволялося 10 секунд відпочинку, а між положеннями - 3 хвилини відпочинку. 

Біль були розфарбовані пацієнтами БІЛЬ У ПЛЕЧІ, ПОВ’ЯЗАНИЙ З ОБЕРТАЛЬНОЮ МАНЖЕТОЮ (RCRSP) на електронній 3D-карті з 4 різними видами. Уся зона болю була виділена та зафарбована.

Тригерні точки оцінювали за такими критеріями: (1) наявність у скелетному м'язі пальпуємої натягнутої смуги; (2) наявність гіперестресованої чутливої ділянки в межах натягнутої смуги; (3) локальна реакція посмикування, що виникає при пальпації натягнутої смуги; (4) наявність болю у відповідь на стискання ТрП. Тригерні точки були класифіковані як активнана основі того, чи відтворює застосування тиску ознаки болю суб'єкта (локалізовані та референтні), і чи розпізнає суб'єкт біль, або латентні якщо компресія викликала локалізований біль, але не викликала ознак, які розпізнавалися пацієнтом. Оцінювалися наступні м'язи: 

• Верхня трапеція
• Супраспинатус (Supraspinatus)
• Infraspinatus
• Teres minor
• Передній дельтовидний
• Латеральний дельтовидний

Усі змінні порівнювалися між групами за допомогою незалежних t-тестів та оцінки розміру ефекту за допомогою критерію Коена (d). Кореляційні тести Пірсона були проведені для аналізу взаємозв'язків між змінними, а множинні моделі зворотної лінійної регресії були використані для визначення прогностичної здатності сили плечових м'язів щодо варіабельності ЗПМ, зосереджуючись на згинанні плеча, відведенні плеча та ЗПМ ВББ. 

Результати

Загалом було включено 72 учасники з рівною кількістю в обох групах. Медіана Початку Ознак Біль У Плечі, Пов’язаний З Обертальною Манжетою (rcrsp) становила 42 місяці (IQR: 24-60 місяців). На початковому етапі спостерігалася значна різниця між групами щодо ІНДЕКСУ МАСИ ТІЛА (ІМТ). 

Порівняно з іншими групами, група БІЛЬ У ПЛЕЧІ, ПОВ’ЯЗАНИЙ З ОБЕРТАЛЬНОЮ МАНЖЕТОЮ (RCRSP) продемонструвала значно меншу МРП плеча в декількох активних і пасивних рухах, включаючи активне згинання, відведення і ГПБ; пасивне зовнішнє і внутрішнє обертання при відведенні на 90°; і пасивне горизонтальне відведення, всі з великими розмірами ефекту. При відведенні на 45° пасивна зовнішня і внутрішня ротація також були значно меншими в групі Біль У Плечі, Пов’язаний З Обертальною Манжетою (rcrsp) із середнім розміром ефекту. Значна різниця з невеликим розміром ефекту була виявлена для пасивної зовнішньої ротації при відведенні 0°".

Значні відмінності з великим розміром ефекту були виявлені для сили внутрішньої і зовнішньої ротації при 0° і 90° відведення плеча і згинанні плеча.

Пацієнти БІЛЬ У ПЛЕЧІ, ПОВ’ЯЗАНИЙ З ОБЕРТАЛЬНОЮ МАНЖЕТОЮ (RCRSP) мали в середньому 2,56 тригерних точок. Вони мали активні тригерні точки в середньому в 1,69 м'язах і 0,86 м'язах з латентними тригерними точками. У контрольній групі були лише латентні тригерні точки. Крім того, загальна кількість м'язів з тригерними точками була значно вищою в групі пацієнтів з БІЛЬ У ПЛЕЧІ, ПОВ'ЯЗАНИЙ З ОБЕРТАЛЬНОЮ МАНЖЕТОЮ (RCRSP), але різниці в кількості латентних тригерних точок між групами не було.

Поширені тригерні точки були розташовані в інфраспінатус, передній дельтовидний та середній дельтовидний м'язи.

Карти частоти болю в групі Біль У Плечі, Пов’язаний З Обертальною Манжетою (rcrsp) показують наступний розподіл болю.

Регресійний аналіз показав, що сила зовнішньої ротації на 90° є значущим предиктором активного згинання плеча та активного відведення плеча, тоді як сила внутрішньої ротації на 90° є значущим предиктором відведення плеча (у тексті згадується відведення плеча, а не відведення). 

Питання та думки

На перший погляд, це може здатися дрібницею, але пацієнти з БІЛЬ У ПЛЕЧІ, ПОВ’ЯЗАНИЙ З ОБЕРТАЛЬНОЮ МАНЖЕТОЮ (RCRSP) були включені в дослідження, якщо вони не приймали жодних ліків або нестероїдних протизапальних препаратів протягом 48 годин після обстеження. У клінічній практиці ви часто зустрічаєте пацієнтів, які вже приймали ліки від болю перед тим, як звернутися до вас, або які отримали випробування ліків від болю на початку симптомів, але не отримали жодних консультацій чи порад, наприклад, щодо модифікації активності. Слід також зазначити, що ця популяція страждала від болю відносно довго, оскільки медіана початку ознак становила 42 місяці, коливаючись від 24 до 60 місяців. Це від 2 до 5 років! Ліки для зменшення болю часто пристосовуються залежно від того, чи є біль хронічним або гострим болем. Ці фактори не були враховані, а отже, щоб узагальнити рекомендації з оцінки для вашої практики, ви могли б розглянути можливість зв'язатися з пацієнтами перед консультацією, щоб обговорити можливість не приймати ліки від болю за 48 годин до візиту до вас.

У дослідженні не було конкретного набору кроків для боротьби з болем під час випробування на міцність при відведенні руки на 90 градусів. Однак те, як вони справлялися з болем під час тестів на діапазон рухів, свідчить про те, що вони знали, що біль може завадити людині повноцінно рухатися. Отже, можна припустити, що якби людина з БІЛЬ У ПЛЕЧІ, ПОВ’ЯЗАНИЙ З ОБЕРТАЛЬНОЮ МАНЖЕТОЮ (RCRSP) відчувала надто сильний біль, щоб зайняти або утримуватися в положенні відведення під кутом 90 градусів для проведення силового тесту, то вимірювання показало б цю складність.

Важливо знати, що для того, щоб перевести ці результати у сферу вашої роботи, пацієнти з іншими захворюваннями плечового суглоба (нестабільність/вивих плечової кістки, хірургічні операції на плечі в анамнезі, замороження плеча, важкий артрит, дисфункція АС-суглоба), шийною радикулопатією, системними (наприклад, діабет) і неврологічними розладами були виключені. Не було описано, як саме виключався адгезивний капсуліт плеча, що видається важливим з огляду на тривалий характер ознак, з якими стикалися ці пацієнти. Незважаючи на це, вивчаючи таблиці, ми бачимо, що обмеження ПЗЗ не співпадають з тими, що спостерігаються у пацієнтів з адгезивним капсулітом плеча, хоча адгезивний капсуліт плеча також покращується з часом. 

Поговори зі мною про ботаніку

Нічого не було сказано про результати візуалізації, які були необхідні для встановлення діагнозу БІЛЬ У ПЛЕЧІ, ПОВ’ЯЗАНИЙ З ОБЕРТАЛЬНОЮ МАНЖЕТОЮ (RCRSP). Чи існували різні об'єкти Біль У Плечі, Пов'язаний З Обертальною Манжетою (rcrsp) (наприклад, більш пов'язані з бурситами або більш пов'язані з розривами), і чи відрізнялися результати оцінок міцності та ПЗУ між потенційно різними об'єктами? Таким чином, ці різні клінічні суб'єкти не були враховані в аналізі. Хоча візуалізація не була б необхідною, було б інформативно зрозуміти більше про особливості візуалізації, які використовуються для діагностики захворювання. 

Учасники були відібрані зі списку очікування в лікарні, що може обмежити узагальнення до пацієнтів, яких ви бачите на практиці. Однак вони не були в листі очікування на операцію. Широкий спектр інших станів був виключений, але автори визнають, що люди з нейропатичними компонентами болю могли бути включені, оскільки вони не були скринінговані. 

Перехресний дизайн обмежує встановлення причинно-наслідкових зв'язків, оскільки дані були зібрані в один конкретний момент часу. Тим не менш, він може сказати нам, які змінні пов'язані між собою, в даному випадку ROM і сила, але ми не можемо визначити напрямок зв'язку між цими змінними. Крім того, на асоціації може впливати багато змінних, що збивають з пантелику. Наприклад, біль під час певних рухів може впливати на ЗПМ і силу, але може відбуватися і щось більше, особливо з огляду на те, що ми знаємо, що оцінювалися лише 3 прогностичні змінні. Ще одним важливим висновком стала різниця в початковому рівні ІМТ між групами, що також може вплинути на результати. 

Біль вимірювався в середньому за останній тиждень, що може бути пов'язано з похибкою пригадування. Крім того, ізометрія, хоча і є індикативною, не є повністю репрезентативним показником справжньої функціональності. Слабкість, що спостерігається, може бути викликана болем, страхом, артрогенним пригніченням м'язів тощо. Тригерні точки оцінювалися досвідченим експертом, але, тим не менш, це залишається суб'єктивним. Чи це справжні тригерні точки, чи в цих м'язах є якийсь захист, що спричиняє біль через знижений больовий поріг? 

Повідомлення на замітку

Зовнішня Ротація при відведенні плеча на 90° була значущим предиктором того, наскільки далеко людина може підняти руку вперед. Люди з сильнішою зовнішньою ротацією під цим кутом, як правило, мали кращі показники ЗПМ згинання плеча. Аналогічно, сила внутрішньої ротації при відведенні плеча на 90 градусів була значущим предиктором того, наскільки далеко людина може підняти руку вбік. Сильніше внутрішнє обертання під цим кутом означало кращу роботу ПЗП. Зовнішня Ротація при відведенні плеча на 90 градусів пояснює значну частину варіації МЩКТ плечової кістки. Іншими словами, значна частина того, наскільки далеко людина могла простягнути руку за спину, була пов'язана з силою зовнішньої ротації під цим кутом. Ці висновки можуть допомогти краще зрозуміти Біль У Плечі, Пов’язаний З Обертальною Манжетою (rcrsp) та ефективно підібрати лікування відповідно до виявлених порушень.

Посилання

Manoso-Hernando D, Elizagaray-García I, Bailón-Cerezo J, Struyf F, Gil-Martínez A. Локалізація болю та асоціації з дефіцитом сили та діапазону рухів при болю в плечі, пов'язаному з обертальною манжетою, порівняно з безсимптомним: Перехресне контрольоване дослідження. Скелетно-м'язовий центр. 2025 May 16;78:103354. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103354. Epub випереджає друк. ПМІД: 40398072.