Вступ

Пропагується індивідуальне лікування, але як пристосувати своє втручання до конкретних потреб людини? Це дослідження мало на меті з'ясувати, хто може отримати користь від когнітивно-функціональної терапії (КФТ). Стаття Кента та інших. (2023), яка вивчала КФТ, була проаналізована в одному з наших попередніх оглядів досліджень. КПТ була більш ефективною, ніж звичайний догляд при обмеженнях активності на 13 тижні. Ефективність цього методу лікування хронічного болю в спині зберігалася і через рік після лікування. Однак, інтервенція мала величезний успіх для двох третин учасників, майже третина залишилася без жодних або лише з незначними покращеннями. З цієї причини в даному дослідженні ми хотіли з'ясувати, які вихідні фактори можуть пом'якшити ефекти лікування КПТ. Якщо ми розуміємо, хто, швидше за все, покращиться від КПТ, ми зможемо краще адаптувати втручання.

Методи

Дані з оригінального дослідження Kent et al. (2023 ) було використано у цьому вторинному аналізі. Детальну інформацію про це дослідження можна знайти у стислому вигляді в нашому попередньому огляді досліджень.

Коротше кажучи: 492 пацієнти з ХЛБП були рандомізовані на три групи: звичайне лікування, КФТ і КФТ плюс біологічний зворотний зв'язок. У поточному вторинному аналізі обидві групи ХФТ були об'єднані. Дорослі з хронічним (>3 місяців) болем у нижній частині спини (БНЧС) та принаймні помірними обмеженнями активності, пов'язаними з болем, задокументованими пунктом 8 36-пунктного опитувальника здоров'я.

Первинним результатом оригінального дослідження було обмеження фізичної активності, пов'язане з болем, яке вимірювалося за допомогою опитувальника Роланда Морріса (RMDQ) через 13 тижнів після початку дослідження. Вищі бали означають вищий рівень інвалідності, пов'язаної з болем. Повідомляється, що мінімальна клінічно значуща різниця полягає у зниженні базового балу на 30%.

Автори обрали 5 потенційних змінних-модераторів:

• Базові обмеження активності вимірювалися за допомогою опитувальника Роланда Морріса (Roland Morris Disability Questionnaire, RMDQ). Високі бали означають більшу інвалідність
• Когнітивну гнучкість оцінювали за допомогою шкали когнітивної гнучкості. Вищі бали свідчать про те, що учасник є більш гнучким.
• Інтенсивність болю на початковому етапі оцінювали за допомогою цифрової шкали від 0 до 10, де вищі бали вказували на сильніший біль.
• Самоефективність визначалася за допомогою опитувальника самооцінки болю (PSEQ), де вищі бали вказували на кращу самооцінку.
• Катастрофізацію реєстрували за допомогою шкали катастрофізації болю (Pain Catastrophizing Scale). Вищі бали вказують на більший рівень катастрофічності

У таблиці наведено обґрунтування авторів щодо вибору цих 5 потенційних змінних. Ці змінні були обрані або тому, що вони є специфічними цілями КПТ (самоефективність і катастрофізація), або тому, що автори припустили, що люди, відкриті до КПТ і зміни поведінки, матимуть більше шансів на поліпшення від втручання (висока когнітивна гнучкість), або тому, що люди з високим рівнем болю та інвалідності, можливо, найбільше потребують комплексного втручання, такого як КПТ.

Результати

В оригінальному РКВ було набрано і рандомізовано 492 учасники: 165 - для звичайного лікування, 164 - тільки для КПТ і 163 - для КПТ з біологічним зворотним зв'язком. У цьому дослідженні обидві групи ХФТ були об'єднані. На початковому етапі середня тривалість болю становила 260 тижнів (5 років), а середній RMDQ - 13,5.

Хто може отримати користь від когнітивно-функціональної терапії?

Аналіз модераторів показав, що пацієнти з більш високим вихідним рівнем інвалідності мали більшу користь від КФТ на 13-му та 52-му тижнях. Пацієнти з меншою інвалідністю на початковому етапі також покращили свої показники, але меншою мірою.

На кожен бал за шкалою RMDQ на початковому рівні (більше балів = більша інвалідність), лікувальний ефект КФТ збільшився на 0,18 бала через 13 тижнів (95% ДІ): від 0,01 до 0,34). На 52 тижні кожен бал RMDQ призводив до збільшення ефекту CFT на 0,23 (95% ДІ: 0,04 до 0,42).

Автори спробували пояснити це на наступному прикладі, враховуючи, що шкала RMDQ - це шкала від 0 до 24 і те, як учасники набрали бали.

• Люди з 10-го процентилю, які мали низьку інвалідність за шкалою RMDQ на початковому етапі, набрали на 3,6 бала більше при отриманні КПТ порівняно зі звичайним лікуванням (95% ДІ): 2.6 до 4.6).
• Якщо особа з 90-го процентилю з високим вихідним балом RMDQ отримувала КФТ, вона покращувала свої показники на 6,1 бала більше, ніж ті, хто отримував звичайне лікування (95% ДІ): 4.8 до 7.4).

Не було виявлено жодного модеруючого ефекту для базових показників когнітивної гнучкості, інтенсивності болю, самоефективності або катастрофізації.

Питання та думки

Що таке CFT? Когнітивно-функціональна терапія (КФТ) має на меті допомогти пацієнтам самостійно керувати своїм постійним болем у нижній частині спини, вирішуючи специфічні психологічні проблеми, пов'язані з болем, емоціями та поведінкою, які сприяють посиленню болю та інвалідизації. До них відносяться уникнення страху, сприйняття болю як загрози, захисна м'язова мускулатура тощо.

Що таке когнітивна гнучкість? Когнітивна гнучкість означає відкритість до нових способів мислення. Вона була описана як усвідомлення людиною інших доступних альтернатив і варіантів, готовність бути гнучкою і адаптуватися до ситуації, а також самоефективність у гнучкості. (Martin et al. 1995) Це означає використання динамічних стратегій, які дозволяють нам адаптувати наше мислення і поведінку до мінливих вимог контексту. (Hohl et al. 2024)

Поговори зі мною про ботаніку

Якщо пацієнт з високими обмеженнями активності отримує КФТ, ми можемо очікувати більших переваг, ніж у пацієнта з низькими обмеженнями активності. Однак навіть люди з хорошим функціональним рівнем можуть очікувати на користь від лікування КПТ, оскільки все ж таки було показано клінічно значущі переваги. Це контрастує з даними Hayden et al. (2020), де базові обмеження активності не пом'якшували ефект втручань з фізичними вправами. Тому сучасні автори припускають, що більші переваги КПТ у осіб з більш вираженими обмеженнями активності на початковому етапі пов'язані саме з самим втручанням КПТ. Однак регресія до середнього значення все одно могла призвести до більших ефектів у людей з високими вихідними обмеженнями активності.

Автори також припустили потенційний помірний вплив когнітивної гнучкості на 13 тижні, але не на 52 тижні. Однак довірчий інтервал сягав нуля на 13 тижні, тому я не знаю, чому вони це запропонували. Держава: "Помірний вплив когнітивної гнучкості був меншим і не був статистично значущим, але може бути важливим для короткострокових ефектів". Я можу зрозуміти їхні міркування щодо підвищення когнітивної гнучкості як необхідної умови успіху когнітивно-функціональної терапії. Дійсно, "КПТ має на меті змінити некорисні переконання щодо болю в попереку і розвіяти поширені міфи, тому гнучке мислення має сприяти цьому". Проте, до того, як буде надано будь-яке підтвердження модеруючого впливу когнітивної гнучкості, я б дотримувався модеруючого фактору обмеження активності (RMDQ), оскільки він досягнув порогу значущості в довірчому інтервалі.

Позитивним моментом цього дослідження є використання неперервних змінних замість дихотомізованих. Дуже часто в таких дослідженнях використовуються дихотомічні змінні. Вони класифікують, наприклад, високі та низькі обмеження активності, використовуючи довільний поріг вище або нижче ... балів. Тут використовувався весь спектр оцінок за конкретною змінною. Хоча це значно ускладнює інтерпретацію ефектів, автори знайшли спосіб чітко вказати на них, використовуючи процентилі в таблиці 4 (див. вище).

Отримуйте домашні повідомлення

Більшого ефекту від КФТ можна очікувати у людей з більш високим рівнем обмежень активності. Це означає, що ці люди отримують більшу користь від когнітивно-функціональної терапії порівняно з людьми з меншими обмеженнями активності. Тому КФТ слід обов'язково розглядати для пацієнтів з хронічним болем у попереку, які мають значні обмеження активності. Відсутність помірного впливу на інтенсивність болю, катастрофізацію та самоефективність свідчить про те, що КПТ все ще може бути корисною для широкого спектру психологічних профілів, всупереч початковим прогнозам (що вона буде більш корисною для людей з високими негативними психологічними факторами).

Посилання

Hancock M, Smith A, O'Sullivan P, Schütze R, Caneiro JP, Hartvigsen J, O'Sullivan K, McGregor A, Haines T, Vickery A, Campbell A, Kent P. Пацієнти з гіршою інвалідністю найкраще реагують на когнітивну функціональну терапію хронічного болю в нижній частині спини: попередньо запланований вторинний аналіз рандомізованого дослідження. Фізіотерапевт. 2024 Sep 25:S1836-9553(24)00081-X. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.005. Epub випереджає друк. ПМІД: 39327170.