Вступ

Під час пологів породіллі стикаються з безліччю перешкод, але дискомфорт, пов'язаний з переймами, безсумнівно, є однією з найскладніших. Сила дискомфорту має тенденцію зростати в міру протікання пологів, викликаючи у матері втому і тривогу, що може погіршити якість маткових скорочень. Для знеболення під час пологів ВООЗ рекомендує використовувати нефармакологічні методи. Одним з таких варіантів є використання швейцарського м'яча, який допомагає розкрити таз. Активні рухи тазом на швейцарському м'ячі можуть допомогти породіллям, прискорюючи перебіг пологів. Таз постійно адаптується під час пологів в результаті розташування та опускання плода. Активні рухи тазом, такі як антеверсія, ретроверсія, нутація та контр-нутація, можуть допомогти розширити верхній та нижній діаметри тазу та розкрити таз на початку пологів, поки плід не досягне промежини. Ці вправи та біомеханічні зміни мають вирішальне значення для досягнення швидких і комфортних пологів. Таким чином, динамічні рухи тазом на швейцарському м'ячі можуть полегшити пологи та покращити здоров'я матері та новонародженого. Тому це дослідження мало на меті вивчити активні рухи тазом під час пологів з використанням швейцарського м'яча та їхній вплив на наслідки для матері та новонародженого.

Методи

Це прагматичне РКВ включало вагітних жінок, які перебували в активній фазі першої стадії пологів, що означало, що у них почалися пологи. Жінки також повинні були мати доношену вагітність з низьким ризиком, що означало відсутність серйозних медичних проблем або передчасних пологів. Крім того, у дослідженні брали участь лише жінки, які виношували один плід у головному передлежанні, що означає, що під час пологів голівка дитини виходить першою.

Жінки, які брали участь у дослідженні, були випадковим чином розподілені до групи втручання або контрольної групи. Група втручання використовувала швейцарський м'яч і заохочувалася використовувати його якомога більше відповідно до протоколу. Учасники контрольної групи отримували звичайний догляд. Вони також могли використовувати швейцарський м'яч, але їх не навчали виконувати конкретні вправи і не заохочували до цього.

Активні рухи тазом під час пологів здійснювалися за допомогою швейцарського м'яча. Втручання в цьому дослідженні передбачає використання м'яча для виконання вправ на біомеханіку тазу. Вагітним жінкам в експериментальній групі пропонували виконувати ці вправи зі швейцарським м'ячем, адаптовані та засновані на обстеженні перебігу пологів кожної жінки, незалежно від ступеня розкриття шийки матки.

Вправи були адаптовані до положення дитини в площинах пологових шляхів.

Голівка дитини досягає входу в таз

Ембріональна станція

Коли голівка дитини була у вході в таз, виконували наступні вправи:

• Жінки сідали на м'яч на сідничні кістки і нахилялися вперед, зігнувши стегна більш ніж на 90°. У цьому положенні їм було запропоновано виконати наступні вправи, всі з відведенням та зовнішньою ротацією стегон:
• ретроверсія,
• активний нахил тазу,
• і кругові обертання стегна (починаючи з нейтрального таза і виконуючи ретроверсію таза)

Ці вправи сприяють розкриттю крижово-клубових зчленувань, збільшуючи відкриття входу в таз, полегшуючи протилежний рух крижів і заохочуючи плід просуватися донизу.

Положення плода

Якщо плід знаходився в правому або лівому потиличному передлежанні, або в правому або лівому потиличному поперечному передлежанні (див. зображення нижче), то для нівелювання сили тяжіння використовували наступні положення:

• На четвереньках, спираючись або впираючись у швейцарський м'яч з асиметрично розставленими ногами
• Стегна у відведенні та зовнішній ротації

Ці вправи допомагають обертанню плода, сприяють розкриттю крижово-клубових зчленувань і збільшують відкриття входу в таз, полегшуючи протилежний рух крижів.

Витіснення/розширення шийки матки

Вправи, які виконувалися для сприяння витісненню шийки матки (див. зображення нижче), включали вправи, що сприяли витісненню шийки матки:

• Ретроверсії
• Кругові обертання стегна з використанням активних рухів на 180° у напрямку ретроверсії таза
• Для сприяння розширенню правої та лівої шийки матки заохочувалися рухи стегнами з боку в бік з відведенням та зовнішньою ротацією стегон.

Ранні позиви до потуг

Якщо у породіллі були ранні потуги - тобто потуги тужитися вниз, коли дитина ще перебувала на вищій стадії і не досягла 8-10 см розкриття, - їй рекомендували виконати наступні вправи, щоб нівелювати силу тяжіння:

• на четвереньках, спираючись на м'яч, з відведенням стегон і зовнішнім обертанням.

Таке положення зменшує тиск ваги плоду, зменшуючи бажання тужитися раніше терміну.

Голівка дитини досягає виходу з малого тазу

Ембріональна станція

Жінки сиділи на м'ячі, на сідничній кістці, нахилившись вперед і з кутом між стегнами та колінами > 90°.

Їх заохочували до виступів:

• Вправи на антеверсію,
• Нахил і
• Кругові обертання стегнами (починаючи з нейтрального положення тазу і виконуючи антеверсію тазу) з відведенням та внутрішньою ротацією стегон.

Ці вправи сприяють опусканню плоду вниз і відкриттю сідничної кістки під час руху крижової нутації.

Варто зазначити, що рух м'якого підстрибування на м'ячі не був включений у втручання. Дослідники припустили, що виконання цієї вправи призведе до більшого навантаження на м'які тканини в ділянці тазу, що потенційно може сприяти набряку. Це відбувається тому, що голівка дитини вже перетинає м'язи тазового дна.

Положення плода

Якщо плід знаходився в правому або лівому потиличному передлежанні, або в правому або лівому потиличному поперечному передлежанні (див. зображення нижче), то для нівелювання сили тяжіння використовували наступні положення:

• На четвереньках, спираючись на м'яч та/або спираючись на м'яч у положенні стоячи, нахил вперед від тулуба, нижні кінцівки асиметрично розведені в сторони.
• Стегна у відведенні та зовнішній ротації. Ці вправи допомагають плоду обертатися, а сідничним суглобам відкриватися, полегшуючи рух крижової нутації та збільшуючи діаметр тазу.

Витіснення/розширення шийки матки

Для посилення витіснення в передній і задній частинах шийки матки рекомендуються наступні рухи:

• Антеверсія
• Кругові обертання стегна (починаючи з нейтрального тазу)

Для посилення витіснення в правій і лівій частині шийки матки рекомендуються наступні рухи:

• Рухи стегнами з боку в бік з відведенням і внутрішньою ротацією стегон

Контрольна група отримувала лише рутинну допомогу, яка включала моніторинг ознак і симптомів прогресування пологів та надання нефармакологічного знеболення. Цим жінкам було дозволено використовувати швейцарський м'яч, але вони не отримали жодних спеціальних інструкцій. Крім того, вони змогли вставати, ходити і приймати гарячий душ.

В обох групах намагалися зберегти навколишнє середовище максимально природним, звідси і вибір прагматичного випробування. Учасників основної групи жодним чином не зобов'язували виконувати певну вправу, так само як і учасникам контрольної групи не забороняли виконувати певні рухи на швейцарському м'ячі.

Результативними показниками були:

• Тривалість першої стадії пологів, починаючи з моменту надходження в лікарню і при розкритті шийки матки не менше 5 см до досягнення 10 см. Це був основний результат
• Інтенсивність болю за ВАШ 0-10 вимірювали до втручання та через 30, 60 і 90 хвилин
• Задоволеність материнством, від 0 до 10, де 0 відображає найнижчий ступінь задоволеності
• Опитувальник "Сприйняття матерями втоми від пологів", що складається з 15 пунктів, де бали 15-50 класифікуються як низька втома, а 51-75 балів - як висока втома. MCID становить 7 балів.
• Материнську тривожність вимірювали за допомогою опитувальника тривожності, що складається з 18 пунктів; бали варіюються від 18 до 72, причому вищі бали свідчать про більшу тривожність. MCID - 5 балів.
• На 5-й хвилині реєструється оцінка за шкалою Апгар, яка характеризує стан новонародженого

Результати

Двісті жінок були включені та випадковим чином розподілені в основну та контрольну групи. На початковому етапі жінки мали схожі характеристики.

Якщо розглядати первинний результат, то перший етап пологів тривав 392 хвилини в основній групі і 571 хвилину в контрольній групі. Це означає, що тривалість у групі втручання скоротилася на 179 хвилин.

Враховуючи вторинні результати:

• Експериментальне втручання скоротило другий етап пологів на 19 хвилин (95% ДІ від 13 до 25).
• Експериментальне втручання зменшило інтенсивність болю на 2,7 бала (95% ДІ від 2,3 до 3,0) через 30 хвилин, на 2,1 бала (95% ДІ від 1,8 до 2,4) через 60 хвилин і на 2,0 бала (95% ДІ від 1,6 до 2,3) через 90 хвилин.

• Експериментальне втручання знизило рівень материнської втоми на 18 балів (95% ДІ: від 16 до 21) за шкалою від 15 до 75. Цей середній результат і його 95% довірчий інтервал перевершив найменший вартий уваги ефект у 7 балів. Експериментальне втручання знизило рівень материнської тривожності на 9 балів (95% ДІ: 8-11) за шкалою від 18 до 72 (Таблиця 4). Цей середній результат і його 95% довірчий інтервал перевершив найменший вартий уваги ефект у 5 балів.
• Експериментальне втручання знизило ймовірність кесаревого розтину на 14% (ARR 0,14, 95% довірчий інтервал від 0,03 до 0,25; NNT 7, 95% довірчий інтервал від 4 до 32).

• Обидві групи були ідентичними з точки зору необхідності інструментальних пологів, епізіотомії, використання епідуральної аналгезії та набряку шийки матки. Кількість використаних швів у кожній групі була порівнянною. Прогнозований ефект від застосування окситоцину був невизначеним.
• В експериментальній групі ймовірність розривів промежини та необхідності накладання швів була такою ж або нижчою, ніж у контрольній групі. Однак у досліджуваній групі частота набряку вульви знизилася на 11% (ВРР 0,11, 95% ДІ від 0,03 до 0,19; ННТ 99, 95% ДІ від 5 до 31).
• Щодо задоволеності жінок та осіб, які надають підтримку, обидві групи отримали досить схожі результати. Задоволеність групи втручання склала 9,7 з 10 (SD 0,6).
• Обидві групи були схожими щодо неонатальних кінцевих точок

Питання та думки

Два Кокранівські огляди ( Lawrence et al., 2013 та Gupta et al., 2017 ) дійшли висновку, що використання позицій за вибором матері може прискорити тривалість пологів більш ніж на 1 годину. Це було підтверджено в даному дослідженні, а скорочення тривалості в цьому конкретному дослідженні навіть перевищило цей показник. У Кокранівському дослідженні була дозволена свобода пересування і заохочувалася ходьба. У цьому дослідженні перший варіант був вірним, але жінкам також пропонували виконувати спеціальні вправи, адаптовані до стадії пологів, на якій вони перебували, і відповідно до положення дитини.

Жінки, яким заплановано плановий кесарів розтин або які отримують епідуральну аналгезію чи окситоцин, були виключені. У разі труднощів з утриманням вертикального положення або внутрішньоутробної смертності плода, жінки також виключалися з цього РКД.

Запропонований механізм дії швидших пологів полягає, на думку авторів, у рухах, які допомагають крижовій кістці вправлятися і протиставлятися, щоб відкрити таз і розширити діаметр таза, щоб дитина могла легше спуститися і повернутися. Вважається, що при зовнішній ротації стегон нейрофіламенти в крижово-клубових суглобах розслаблюються, що призводить до полегшення болю. Однак джерелом, на яке посилалися, було РКД, що вивчало вплив крижово-промежинної теплової терапії на біль, і в цьому дослідженні нічого не згадувалося про запропонований механізм дії.

Оскільки це було прагматичне випробування, жінок заохочували виконувати вправи на швейцарському м'ячі, але не примушували до цього. На жаль, ми не маємо уявлення про те, скільки жінок обрали інші стратегії/поведінку, ніж ті, що були визначені в інтервенційній групі, і в чому вони полягали.

Поговори зі мною про ботаніку

Зміни у вторинних результатах (втома і тривога) перевищили MCID і, отже, є клінічно значущими. Те ж саме стосувалося і больових відчуттів, які були на 2,7-2 бали нижчими, ніж у контрольній групі в той самий час. Той факт, що хтось із досвідом супроводжував жінок під час стресових і болючих моментів, ймовірно, позитивно вплинув на ці два результати.

Задоволеність оцінювали через 24 години після пологів. Дуже ймовірно, що на це впливає щастя і, ймовірно, на це впливає надзвичайне відчуття щастя після народження і, таким чином, дає зсув у позитивному сенсі.

При оцінці клінічного випробування одним із критеріїв є перевірка того, чи однаково ставилися до групи втручання і контрольної групи, за винятком процедур, що застосовувалися до групи втручання. Наприклад, необхідно мати однакові вимірювання в один і той самий час. У цьому дослідженні контрольна група опинилася в невигідному становищі, оскільки не мала професійного фізіотерапевта, який би супроводжував їх під час пологів. Навіть якби вони не отримували жодних втручань, їхня присутність в основній групі порівняно з їхньою відсутністю в контрольній групі могла б мати значення. Однак автори стежили за тим, щоб допомога в контрольній групі надавалася відповідно до рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров'я.

Повідомлялося про 100% дотримання вимог, що дуже добре, але не дивно, оскільки за цими жінками спостерігали під час пологів лише в 1 випадку. Крім виконання рекомендованих вправ, від них не вимагалося багато чого. Дослідникам вдалося досягти цільового розміру вибірки і зберегти цю вибірку протягом усього дослідження, оскільки не було втрат для подальшого спостереження.

Отримуйте домашні повідомлення

У цьому дослідженні вивчалися активні рухи таза під час пологів з використанням швейцарського м'яча та тривалість першої стадії пологів. Було виявлено, що порівняно з контрольною групою тривалість першого етапу пологів скоротилася на 179 хвилин. Це велика різниця, і вона узгоджується з даними Кокранівського огляду 2013 року. Довірчий інтервал є відносно вузьким, а нижня межа не перевищує нульового значення, отже, ефект, ймовірно, є достовірним і важливим.

Посилання

Delgado A, Amorim MM, Oliveira ADAP, Souza Amorim KC, Selva MW, Silva YE, Lemos A, Katz L. Активні рухи тазом на швейцарському м'ячі зменшують тривалість пологів, біль, втому та тривогу у породіль: рандомізоване дослідження. Фізіотерапевт. 2023 Nov 29:S1836-9553(23)00121-2. doi: 10.1016/j.jphys.2023.11.001. Epub випереджає друк. ПМІД: 38036399. 

Додаткові посилання

Лоуренс, А., Льюїс, Л., Хофмейр, Г. Дж. (2013). Позиція та рухливість матері під час першого етапу пологів. Кокранівська база даних систематичних оглядів. 

Гупта, Я., Соуд, А., Хофмейр, Г. Я., та Фогель, Я. П. (2017). Положення на другому етапі пологів для жінок без епідуральної анестезії. Кокранівська база даних систематичних оглядів, 2017(5). 

Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Вплив крижово-промежинної теплової терапії на біль під час активної фази пологів та задоволеність пацієнток: рандомізоване, контрольоване дослідження. Знеболююче. 2013 Sep;14(9):1301-6. doi: 10.1111/pme.12161. Epub 2013 Червень 7. ПМІД: 23746110.