Вступ

Травми передньої хрестоподібної зв'язки (ПХЗ) викликають значне занепокоєння у спортсменів, і програми профілактики травм на основі фізичних вправ (ППВ) мають на меті зменшити цей ризик шляхом модифікації рухів колінного суглоба, наприклад, збільшення згинання колінного суглоба і зменшення вальгуса колінного суглоба. Ці програми часто включають поєднання нервово-м'язових компонентів тренування, таких як пліометрія та стабільність корпусу. Попередні дослідження продемонстрували суперечливі дані щодо ефективності багатокомпонентних ІПП у модифікації рухів у колінному суглобі та подальшому зниженні ризику травмування ПЗЗ. Традиційні мета-аналізи не можуть оцінити порівняльну ефективність різних компонентів ІПП через обмеження, пов'язані з одночасним аналізом кількох втручань. Щоб вирішити цю проблему, автори використовують мета-аналіз байєсівської мережі (NMA) для оцінки та ранжування впливу різних IPP на патерни руху коліна під час вертикальних стрибків та ріжучих рухів, які є поширеними тестами на ризик травми ПЗЗ. Це дослідження має на меті з'ясувати, які конкретні компоненти IPP є найбільш ефективними для модифікації руху колінного суглоба, пропонуючи нові ідеї для оптимізації стратегій профілактики травм ПЗЗ.

Методи

Це дослідження проводилося відповідно до рекомендацій PRISMA 2020 для систематичних оглядів та метааналізів. Метою дослідження було оцінити втручання на основі фізичних вправ, спрямовані на зниження ризику травми ПЗЗ шляхом модифікації рухів колінного суглоба, зосередження уваги на вальгусі коліна та згинанні колінного суглоба під час виконання спортивних рухів. Дослідження були відібрані на основі структури PICOS, включаючи фізично активних спортсменів без травм нижніх кінцівок, які брали участь у регулярних спортивних тренуваннях. Втручання являли собою програми на основі фізичних вправ, спрямовані на профілактику травм ПЗЗ, в той час як контрольна група складалася зі спортсменів, які виконували свої звичайні тренувальні програми.

Критерії прийнятності

Дослідження з втручаннями на основі фізичних вправ, спрямованими на профілактику травм ПЗЗ. Учасниками дослідження були спортсмени, біомеханічні вимірювання згинання та вальгусу колінного суглоба оцінювали за допомогою систем аналізу рухів, таких як вертикальний стрибок з падінням (DVJ), вертикальний стрибок з одним падінням (SDVJ) та бічний стрибок з кроком (SSC).

Вибір дослідження та збір даних

Після перевірки на наявність дублікатів і оцінки повнотекстових статей, дані були вилучені за допомогою заздалегідь розробленої форми, яка включала такі деталі, як розмір вибірки, специфіку втручання і біомеханічні результати. Відсутні дані були уточнені з авторами. Дослідження з високим ризиком упередженості, недостатньою кількістю даних або відсутністю контрольної групи були виключені.

Ризик упередженості та достовірність доказів

Ризик упередженості (ROB) оцінювали за допомогою інструменту Кокрана, а достовірність доказів оцінювали за допомогою підходу GRADE для мережевого мета-аналізу (NMA). Автори оцінювали якість звітності за допомогою контрольних списків TIDieR та CERT.

Аналіз даних

Парні мета-аналізи були проведені з використанням моделей випадкових ефектів для розрахунку середніх різниць (MD) для кутів згинання та розгинання колінного суглоба. Для порівняння різних ІПП було проведено мета-аналіз байєсівської мережі, який включав як прямі, так і непрямі докази. Потенційну ефективність втручання оцінювали за допомогою поверхні під кривою кумулятивного ранжування (SUCRA), яка кількісно визначає ймовірність того, що втручання буде визнано найефективнішим. Вищі значення SUCRA свідчать про більшу ефективність, тоді як нижчі значення вказують на те, що втручання є менш ефективним. Узгодженість у мережі оцінювали за допомогою методу розщеплення вузлів з пороговим значенням P-value 0,05, що вказує на те, чи можна пояснити спостережувану узгодженість випадковістю або випадковою варіацією.

Окремі аналізи були проведені для тестів на стрибки та різання, враховуючи специфічні відмінності в рухах. Було проведено аналіз чутливості, в тому числі виключено дослідження малих вибірок і зосереджено увагу на дослідженнях з системами 3D-аналізу руху. Для оцінки упередженості публікацій використовувалися графіки воронки.

Результати

З 891 спочатку виявлених записів 22 рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) відповідали критеріям включення. У цих дослідженнях взяли участь 878 осіб, які оцінювали 12 різних профілактичних програм, заснованих на фізичних вправах (ФВП). Учасниками були спортсмени, які займаються різними видами спорту, зокрема футболом, баскетболом, волейболом та гімнастикою. Інтервенції тривали від 1 до 10 тижнів, з частотою тренувань 2-5 разів на тиждень.

Втручання

ІПП включали нервово-м'язові тренування, вправи на стійкість, пліометричні тренування, само- та експертно-візуальний зворотній зв'язок, зовнішню та внутрішню концентрацію уваги, тренування спритності та інші програми профілактики травматизму, специфічні для конкретного виду спорту.

Ризик упередженості та якість звітності

Хоча всі 22 дослідження надали достатньо деталей рандомізації, у більшості з них учасники або персонал не були сліпими. Якість звітності була високою (контрольний список TIDieR: ≥9/12 пунктів у 20 дослідженнях). Оцінки CERT варіювалися від 9 до 14/16, хоча заходи, що не стосуються навчань, та стратегії контролю були недооцінені.

Основні висновки

Тести зі стрибків

Інструкції щодо зовнішнього фокусування уваги (MD=26, CrI=7,5-44) та внутрішнього фокусування уваги (MD=19, CrI=0,19-37) значно покращили згинання колін порівняно з контрольною групою. Тренування стабільності колінного суглоба значно зменшило вальгус колінного суглоба (MD=-4,40, CrI=-7,7-1,1). Інші ІПП не виявили статистично значущих ефектів.

Випробування на розкрій

Жодне з втручань суттєво не впливало на згинання колінного суглоба або вальгус колінного суглоба під час рухів різання.

Рейтинг інтервенцій (SUCRA)

• Згинання колін (стрибки): Інструкції щодо зовнішнього фокусування уваги мають найвищий рейтинг (SUCRA=0,94), за ними слідує внутрішнє фокусування уваги (SUCRA=0,81).
• Вальгус колінного суглоба (стрибки): Найефективнішим виявився тренінг з основної стійкості (SUCRA=0,96).
• Випробування на зрізання: Внутрішній фокус уваги (SUCRA=0,66) покращив згинання колінного суглоба, тоді як тренування на стабільність м'язів (SUCRA=0,88) посіло найвище місце за зменшенням вальгуса колінного суглоба.

Неоднорідність та упередженість

Не було виявлено суттєвої неоднорідності або упередженості публікацій. Достовірність доказів була помірною для втручань з найвищим рейтингом у тестах на стрибки, але була знижена через ризики упередженості та опосередкованості.

Аналіз чутливості

Результати були узгодженими в тестах на стрибки, але не були значущими в тестах на різання.

Достовірність доказів

Профілактичні програми на основі вправ, особливо ті, що включають в себе вправи на зовнішнє фокусування, внутрішнє фокусування уваги та тренування стабільності, ефективно покращують механіку колінного суглоба (згинання та розгинання колінного суглоба) під час виконання стрибкових тестів. Однак ці втручання менш ефективні для випробувань на різання. Якість звітності була високою, але часто не вистачало деталей стратегії сліпоти та контролю. Достовірність доказів була помірною для верхніх втручань у стрибкових тестах.

Питання та думки

Для оцінки ризику пошкодження ПЗЗ зазвичай використовують тест на стрибки однією ногою, тест на двосторонні стрибки та ріжучі рухи. Це дослідження використовує механістичний підхід, зосереджуючись на тому, як надмірне навантаження на певні структури призводить до травм, але це може спростити складні взаємодії, що беруть участь у спортивних досягненнях. На травми впливають різні фактори, і зростає інтерес до біопсихосоціальних та екологічних впливів. Важливо з'ясувати, які ще фактори можуть сприяти травмі, що могло б допомогти пояснити суперечливі дані щодо ефективності програм профілактики ПКС. Варіативність частоти та обсягу тренувань ще більше посилює ці невідповідності.

При обговоренні цих втручань можна зробити кілька цікавих висновків. Інструкції, що наголошують на зовнішньому та внутрішньому фокусуванні уваги, значно покращують згинання колін під час стрибкових тестів. Однак зовнішня спрямованість часто залежить від зворотного зв'язку, що ставить питання про те, чи такі поліпшення в контрольованому середовищі призводять до реальних спортивних результатів. Хоча вважається, що зовнішній фокус покращує моторний контроль, складно визначити, чи переносяться ці переваги на реальні спортивні завдання.

Жодне з втручань у цьому дослідженні не змогло змінити згинання або вальгус колінного суглоба під час тестів на бічне різання. Дослідники припустили, що це пов'язано з тим, що бокові та ріжучі рухи пов'язані з різноспрямованими силами та швидкими змінами напрямку, що робить ці завдання більш складними та менш піддатливими до стандартних втручань. Це свідчить про необхідність вправ на розвиток моторики, посилених зворотним зв'язком, які є дуже специфічними і зосереджені на якості самого руху. Іншим можливим поясненням відсутності результатів у тесті на різання є те, що під час виконання цих завдань учасники надавали перевагу продуктивності, а не безпеці суглобів, що, ймовірно, збільшило механічне навантаження на коліно.

Поговори зі мною про ботаніку

Давайте заглибимося в НМА, байєсівські рамки та SUCRA, які використовуються в цьому дослідженні.

Мережевий мета-аналіз (ММА) є потужним інструментом, який використовується в цьому дослідженні для порівняння декількох програм профілактики ПКС, навіть якщо не існує прямих порівнянь між усіма втручаннями. На відміну від традиційних мета-аналізів, НМА поєднує як прямі докази (наприклад, Програма А vs. Програма B) та непрямі докази (наприклад, Програма A vs. Program C, потім Program C vs. Програма Б) створити "мережу" інтервенцій. Це дозволило авторам оцінити, як різні програми, такі як вправи на стабільність і тренування з фокусування на моторному контролі, ранжуються між собою в різних завданнях.

У дослідженні було застосовано байєсівський підхід до НМА, який виходить за рамки традиційних частотних підходів, враховуючи попередні знання та генеруючи ймовірності ефективності кожного втручання. Байєсівський аналіз забезпечує надійні інтервали (подібні до довірчих інтервалів), що враховують мінливість і невизначеність результатів. Це робить результати більш застосовними до реальних умов, оскільки вони відображають діапазон ймовірних результатів, а не одноточкову оцінку.

Шкала SUCRA (Surface Under the Cumulative Ranking - поверхня під кумулятивним ранжуванням) виводить результати НМА на новий рівень, кількісно оцінюючи ефективність кожного втручання за шкалою від 0 до 100%. Вищий показник SUCRA вказує на більшу ймовірність того, що втручання буде найбільш ефективним. У цьому дослідженні такі вправи, як вправи на стабільність колінного суглоба, отримали високі бали за зменшення вальгуса колінного суглоба під час стрибкових тестів, тоді як завдання на різання вбік показали нижчі результати, що відображає їхню стійкість до покращення за допомогою сучасних програм.

Повідомлення на пам'ять

Це дослідження підкреслює складність профілактики травм хрестоподібного відростка та необхідність застосування виваженого, науково обґрунтованого підходу. Профілактичні програми, такі як вправи на стабільність м'язів та стратегії фокусування уваги, можуть покращити біомеханіку вальгуса колінного суглоба та згинання під час виконання контрольних завдань, таких як стрибки на одній нозі та двосторонні стрибки. Однак ці втручання демонструють обмежену ефективність у покращенні структури рухів під час виконання складніших завдань, таких як різання збоку, де вимоги до продуктивності можуть переважати над міркуваннями безпеки суглобів.

Для лікарів це підкреслює важливість адаптації втручань до специфічних вимог виду спорту, яким займається спортсмен. Вправи повинні відтворювати різноспрямовані рухи з високими ставками, з якими спортсмени стикаються на змаганнях, щоб забезпечити перенесення навичок. Крім того, слід звернути увагу на інтеграцію зовнішніх сигналів фокусування та зворотного зв'язку, оскільки ці стратегії є перспективними для покращення рухового контролю. Інтеграція зовнішнього фокусу, тобто спрямування уваги атлета на зовнішній сигнал, може бути досягнута за допомогою конусів, палиць або іншого обладнання для спрямування руху. Наприклад, під час стрибка на одній нозі з коробки поставте конус біля місця приземлення і дайте вказівки: "При приземленні коліно має злегка торкатися нижнього краю конуса". Цей зовнішній фокус сприяє правильному вирівнюванню колінного суглоба і допомагає запобігти вальгусу колінного суглоба.

Нарешті, хоча біомеханічні покращення є життєво важливими, профілактика травм ПЗЗ не може покладатися виключно на механіку. Фізичні терапевти повинні застосовувати екологічно цілісний підхід, визнаючи, що на реальну продуктивність і ризик травм впливає поєднання біомеханічних, психологічних і екологічних факторів.

Дізнайтеся більше

Посилання

Wang, D., Valtonen, A. M., Thiel, T., Stenroth, L., Gao, Y., & Kulmala, J. (2024). Вплив втручань з профілактики травм ПЗЗ на основі фізичних вправ на рух колінного суглоба у спортсменів : Систематичний огляд та мета-аналіз байєсівської мережі. Журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії, 1-45.