Вступ

Діагноз ахіллової тендинопатії традиційно ґрунтується на патологоанатомічних даних, включаючи візуалізацію та гістологію, а також валідоване фізикальне обстеження та клінічні аналізи. Однак структурні аномалії сухожилля не завжди корелюють з болем, що ставить під сумнів достовірність суто тканинного діагностичного підходу. Незважаючи на постійну популярність цієї моделі серед клініцистів і дослідників, залишається потреба в стандартизації критеріїв оцінки болю в задній частині гомілковостопного суглоба, особливо для того, щоб відрізнити тендинопатію від інших станів і виявити випадки, які потребують медичного втручання.

Це дослідження Дельфійського консенсусу мало на меті встановити експертну згоду щодо трьох важливих аспектів діагностики ахіллового сухожилля:

• Ключові діагностичні критерії - визначення основних клінічних ознак,
• Диференціальна діагностика - відрізнити тендинопатію від інших причин болю в задній частині гомілковостопного суглоба,
• "Червоні прапорці" - виявлення ознак, що вимагають подальшого медичного обстеження.

Методи

Давайте спочатку визначимо, що таке дослідження консенсусу за методом Дельфі. Дельфійське дослідження - це структурований метод, який використовується для збору експертних думок і досягнення консенсусу з певної теми, коли бракує остаточних доказів. Це особливо корисно в охороні здоров'я для розробки настанов, протоколів лікування або визначення найкращих практик.

Дослідники провели онлайн-опитування Дельфі, що включало чотири раунди обговорення, присвячені діагностичним областям, диференціальній діагностиці та станам, що потребують медичної допомоги при ахілловій тендинопатії. Медичні працівники, які мають клінічний або дослідницький досвід у сфері ахіллової тендинопатії, були залучені до участі в дослідженні через різні канали: Міжнародні олімпійські комітети, база даних Expertscape та метод "снігової кулі". Орієнтуючись на 50-60 учасників, вони надавали пріоритет різноманітному представництву за гендерною ознакою, професійними дисциплінами та географічними регіонами. Оскільки це дослідження було зосереджене на діагностичних критеріях, що вимагають клінічного досвіду, до участі в ньому залучалися виключно медичні працівники та дослідники без залучення пацієнтів.

Етап 1: визначення діагностичних областей та критеріїв, диференціально-діагностичних станів та станів, що потребують подальшої медичної допомоги

Діагностичні області - це широкі категорії (наприклад, анамнез болю або клінічні тести), тоді як діагностичні критерії - це конкретні деталі в межах цих областей (наприклад, поступовий початок болю або болючість в середині сухожилля).

Дослідники визначили діагностичні категорії (наприклад, характер болю) і конкретні критерії обстеження (наприклад, болючі місця) з опублікованого огляду Achilles, а також склали диференціальні діагнози і червоні прапорці з настанов. Під час перших раундів експерти могли запропонувати додаткові пункти.

Етап 2: створення питань для опитування

Учасники оцінили важливість кожного елемента діагностичних доменів для середнього, вставного або обох підтипів сухожилля. Пацієнтам було представлено діагностичні області та запропоновано оцінити важливість тендинопатії ахіллового сухожилля, використовуючи п'ять варіантів відповідей: стосується тендинопатії середнього відділу, інсерційної тендинопатії, обох, ні того, ні іншого або не впевнений (варіант "не впевнений" було вилучено у фінальному раунді згідно з методологією Дельфі). Протягом п'яти раундів опитування вони поступово вдосконалювали критерії за допомогою структурованого голосування та відкритого зворотного зв'язку, зокрема, обговорювалося використання візуалізації (наприклад, "Чи виключає звичайна візуалізація тендинопатію?").

Питання щодо диференціальної діагностики та станів, що потребують подальшої медичної допомоги

Учасники оцінювали, якою має бути кожна із запропонованих умов: (1) диференціальний діагноз ахіллової тендинопатії або (2) показник для направлення до лікаря. Вони вказували відповідність до середнього, вставного або обох підтипів сухожилля, використовуючи структуровані відповіді ("так/ні/не впевнений"), причому "не впевнений" вилучався у фінальному раунді. У наступних раундах (3-5) експерти надавали відкритим текстом детальну інформацію про: (а) клінічні сценарії, що вимагають розгляду цих станів, і (б) конкретні методи діагностики (анамнез, обстеження, візуалізація) для їх виявлення.

Етап 3: п'ять раундів опитування

Питання, щодо яких було досягнуто 70% згоди, були заблоковані достроково, а решта елементів пройшли подальше обговорення. Заключні раунди були присвячені решті невирішених питань і зосереджені на практичному застосуванні - коли і як саме виявляти ускладнюючі фактори за допомогою анамнезу, обстежень або візуалізації.

Аналіз даних

Характеристики та відповіді учасників були проаналізовані описово з використанням частот і відсотків за допомогою програми IBM SPSS Statistics (v29). Для отримання якісних даних з відкритих текстових відповідей дослідники провели індуктивний контент-аналіз. Диференціальний діагноз і пропозиції щодо направлення до лікаря додатково аналізувалися шляхом дедуктивного кодування за чотирма попередньо визначеними категоріями: анамнез, фізикальне обстеження, візуалізація та інші.

Процес кодування проходив у три етапи:

1. Підготовка: Складання відповідей в Excel
2. Організація: Незалежне кодування двома дослідниками (PM/VK/JB) з перехресною перевіркою
3. Доповідаю: Представлення категоризованих результатів з репрезентативними цитатами

Результати

Учасники та учасниці

Серед 59 запрошених експертів 52 (88%) взяли участь щонайменше в одному раунді голосування, причому в 1, 4 та 5 раундах вони були присутні повністю. Когорта складалася з рівного гендерного представництва, переважно фізіотерапевтів (48%), фахівців зі спортивної медицини (17%) та хірургів-ортопедів (13%), з досвідом лікування ахіллового сухожилля в середньому 21 рік. Незначний відсів у 2 (n=51) та 3 (n=48) раундах був спричинений конфліктами у розкладі.

Діагностичні області та критерії

Консенсусу (>70% згоди) досягли сім діагностичних доменів, які є важливими для діагностики ахіллового сухожилля: локалізація болю, біль під час активності, клінічні тести, що провокують біль, і болючість при пальпації. На відміну від цього, самооцінка функції, ранковий біль або скутість, а також характер виникнення болю були виключені як несуттєві критерії. Крім того, чотири області - локалізація жорсткості, поведінка болю, біль у спокої або після бездіяльності та спеціальні тести - не були рекомендовані для діагностичного використання.

Використання візуалізації для діагностики ахіллового сухожилля

Хоча візуалізація досягла >70% консенсусу щодо включення в діагностику ахіллової тендинопатії, вона не була визнана необхідною. Основні розбіжності виникли щодо того, чи нормальна візуалізація надійно виключає тендинопатію. Прихильники стверджували, що симптоматичні випадки з нормальною візуалізацією зустрічаються "винятково рідко", що свідчить про сильну кореляцію між клінічними та візуалізаційними даними. Опоненти заперечували, що це може призвести до хибнонегативних результатів: (1) обмеження чутливості модальності, (2) ранні стадії захворювання або (3) суперечливі визначення "нормальної" візуалізації сухожилля.

Диференціальна діагностика

П'ятнадцять диференціальних діагнозів досягли >70% експертного консенсусу, класифіковані за патологоанатомічною локалізацією. Диференціальні діагнози представлені в таблиці 4.

Стани, що потребують подальшої медичної допомоги

Експерти погодилися (≥70% консенсусу), що під час оцінки всіх випадків ахіллової тендинопатії необхідно виключити наступні шість станів. Діагнози, які потребують подальшого медичного обстеження, представлені в Таблиці 5.

Для скринінгу станів, що потребують подальшої медичної допомоги, експерти найчастіше використовували анамнез (сім'я, ліки, ожиріння) та аналізи крові. Візуалізація призначалася при підозрі на розриви ахіллового сухожилля (УЗД/МРТ).

Коли слід розглядати диференціальні стани та стани, що потребують подальшого медичного обстеження.

Експерти рекомендували розширювати диференціальний діагноз у випадках незрозумілих випадків або поганої відповіді на лікування, наголошуючи на ретельному зборі анамнезу (прийом ліків, сімейний анамнез) та оцінці специфічних ризиків (наприклад, переломи з недостатністю у жінок в постменопаузі, хвороба Севера у дітей). У таблиці 6 наведено додаткові критерії оцінки диференціальних діагнозів, які потребують медичної допомоги.

Питання та думки

Хоча цей Дельфійський консенсус не встановив поперекову радикулопатію як офіційний диференційний діагноз для тендинопатії ахіллового сухожилля (табл. 4), клініцисти повинні залишатися уважними до її потенційного внеску в симптоми ахіллової ділянки. Нові дані свідчать, що дисфункція поперекового відділу хребта часто спричиняє біль у нижніх кінцівках. Враховуючи різні шляхи лікування та, як правило, більш швидке прогресування поперекового болю порівняно з локальною тендинопатією, у рефрактерних випадках може бути клінічно виправданим проведення неврологічного скринінгу, що включає оцінку стану хребта, нейродинамічне тестування та повторні рухові тести.

Це дослідження в першу чергу зосереджене на патоанатомічних діагностичних критеріях, які по суті підкреслюють ноцицептивні механізми болю. Однак відсутність дискусії щодо вкладу центральної нервової системи є критичною прогалиною, особливо у випадках хронічної тендинопатії. Центральна сенсибілізація - неадекватне посилення нейронних сигналів - може лежати в основі постійного болю у деяких пацієнтів, навіть після загоєння тканин.

Поговори зі мною про ботаніку

Кількісні дані, включаючи характеристики учасників та відповіді на опитування, були проаналізовані описово за допомогою програми IBM SPSS Statistics (v29), а результати представлені у вигляді частот та відсотків. Для отримання якісних даних з відкритих текстових відповідей дослідники застосували два взаємодоповнюючі аналітичні підходи.

Індуктивний контент-аналіз використовувався для синтезу неструктурованих текстових відповідей. Цей дослідницький метод передбачав систематичний перегляд коментарів учасників для виявлення природних тем, які потім були згруповані в підкатегорії та ширші категорії. Індуктивний підхід дозволив темам органічно випливати з даних, не будучи обмеженими заздалегідь визначеними рамками, що дало змогу отримати уявлення про вільні погляди експертів.

Для аналізу диференціальних діагнозів і станів, що потребують медичної допомоги, дослідники застосували дедуктивне кодування з використанням заздалегідь визначених клінічних рамок. Відповіді були розподілені за категоріями: (1) анамнез, (2) фізикальне обстеження, (3) візуалізація та (4) інше. Такий структурований підхід забезпечив послідовну класифікацію клінічно значущих скринінгових практик. Процес кодування складався з трьох суворих етапів: підготовка (збір даних в Excel), організація (подвійне незалежне кодування дослідниками з верифікацією) та звітування (представлення категоризованих результатів з репрезентативними цитатами).

Щоб забезпечити методологічну точність, кодувальники занурювалися в дані шляхом багаторазового перегляду та рефлексивного обговорення. Лише один аналітик брав участь у голосуванні за методом Дельфі, щоб зберегти аналітичну незалежність і мінімізувати потенційну упередженість у якісній інтерпретації. Поєднання індуктивних і дедуктивних методів дозволило отримати як дослідницькі уявлення, так і стандартизовані клінічні класифікації.

Отримуйте домашні повідомлення

1. Безпека понад усе: Скринінг та червоні прапорці

• Завжди оцінюйте наявність "червоних прапорців" (наприклад, системні захворювання, інфекції, розриви), використовуючи континуум занепокоєння.
• Проведіть скринінг на наявність поперекового болю та оцініть патерни модуляції симптомів (наприклад, механічний біль проти персистуючого болю).

2. Основні діагностичні критерії (консенсус експертів) Діагноз ахіллової тендинопатії підтверджується чотирма основними ознаками:

• Локалізація болю (серединна або вставна)
• Біль під час/після фізичної активності
• Позитивні провокаційні тести (наприклад, навантаження на сухожилля відтворює біль)
• Локальна болючість при пальпації

3. Цільове використання зображень

Зарезервуйте клінічну візуалізацію (УЗД/МРТ) для:

• Атипові прояви (погана відповідь на лікування)
• Моніторинг структурних змін (наприклад, просування сльози, загоєння)

4. Робота з тими, хто не відповів

Якщо прогрес зупиняється, розширити оцінку до:

• Повторно оцінити червоні прапорці (пропущені діагнози)
• Оцінити центральну сенсибілізацію (наприклад, алодинія, поширена чутливість)
• Враховувати біопсихосоціальні фактори (наприклад, управління навантаженням, уникнення страху, метаболічне здоров'я)

Для лікування ахіллової тендинопатії використовуйте стратегії навантаження ахіллового сухожилля як підхід першої лінії.

• У цій статті блогу ми детально розглянемо реабілітацію ахіллового сухожилля.
• Ця оглядова стаття пропонує науково обґрунтовану інформацію щодо прогресування вправ на ахіллове сухожилля.

Посилання

Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos R та ін. Діагностичні області, диференціальна діагностика та стани, що потребують подальшої медичної допомоги, які вважаються важливими при оцінці ахіллової тендинопатії: дослідження консенсусу ДельфіБританський журнал спортивної медицини вперше опублікований онлайн: 16 квітня 2025 року.