Вступ

Працюючи з пацієнтами з реконструйованою ПКС, ви, напевно, знайомі з термінами реабілітації, яких слід дотримуватися. Ці різні етапи реабілітації значною мірою визначаються процесом і термінами реваскуляризації тканин. Однак, навіть якщо ці терміни дотримуються, виникають проблеми з недостатнім відновленням сили та м'язової функції, а деякі пацієнти навіть повторно розривають прооперовану ПКС. Часто повідомляється, що багато пацієнтів отримують неадекватну реабілітацію з сильним недовантаженням і недостатньою складністю, закладеною в програму. Але оскільки деякі процедури часто затримуються, це також може вплинути на менш оптимальне відновлення. Це дослідження мало на меті порівняти прискорений протокол реабілітації ПКС для підвищення сили та функціональної симетрії після реконструкції ПКС з контрольною програмою, в якій прогресування було відкладено до існуючих часових рамок. Основним результатом, який нас цікавив, був розхитаність трансплантата, щоб побачити, чи безпечна прискорена програма для загоєння ПКС.

Методи

У це рандомізоване контрольоване дослідження було включено 44 пацієнти віком від 16 до 45 років, які перенесли хірургічну реконструкцію розриву ПКС. "Була застосована щадна, двопучкова техніка з використанням іпсилатерального напівсухожилля та сухожилля підколінного сухожилля. Передньомедіальний пучок був реконструйований з використанням подвоєного напівсухожилля, а задньолатеральний пучок - з подвоєним сухожиллям граціліса".

Реабілітація проходила під наглядом і в приватній амбулаторії. Ранні фази були стандартизованими і включали в себе підняття ваги як допустимі вправи на ранніх етапах тренування кровообігу та оперативної пам'яті. У подальшому група, яка застосовувала прискорений протокол реабілітації ACLR, проходила різні етапи швидше, ніж пацієнти контрольної групи. Порівняння етапів реабілітації можна побачити на малюнку нижче.

Заняття під наглядом доповнювалися прогресивною та самостійною реабілітацією вдома/в спортзалі. Компонент супервізії проводився 3-4 рази на тиждень протягом перших 4 місяців, 2-3 рази на тиждень протягом 4-6 місяців, і знову 3-4 сесії на тиждень між 6 і 12 місяцями. Дозування, як правило, було зосереджено на м'язовій витривалості (2-3 підходи по 15-20 повторень), потім на силі (3-4 підходи по 6-12 повторень), а потім на силових вправах/вправах на розтяжку-скорочення (5 підходів по 8 повторень). На кожному занятті виконувалося 8-15 вправ.

Початок виконання стрибків та стрибкових вправ визначався вмінням присідати на одній нозі (в діапазоні 75°-90°), інтервальний біг по прямій дозволявся за умови виконання щонайменше 15 підйомів литок на одній нозі та щонайменше 10 присідань на одній нозі (в діапазоні 75°-90°), а також вмінням правильно тримати вагу та правильною механікою під час виконання стрибків та стрибків.

Було рекомендовано не повертатися до спорту раніше, ніж через 9 місяців після операції, а також провести мінімум об'єктивних вимірювань. Серед них - досягнення мінімального індексу симетрії кінцівок, що дорівнює або перевищує 90% для наступних показників:

• Повне активне розгинання та згинання коліна
• Пікова сила розгиначів і згиначів колінного суглоба
• Тести на хміль
  • 1) одиночний стрибок на відстань (SHD, м),
  • 2) стрибок на 6 м з розбігу (6MTH, с),
  • 3) потрійний стрибок для відстані (THD, м)
  • 4) потрійний перехресний стрибок на відстань (TCHD, м)

Через 6, 9, 12 і 24 місяці після операції вимірювали розхитаність трансплантата з боку в бік за допомогою тесту на передню трансляцію великогомілкової кістки за допомогою артометра. Це була основна змінна результату, яка нас цікавила.

Результати

На початковому етапі групи були порівнянними. Через 24 місяці не було ніякої різниці в розхитаності трансплантата з боку в бік між прискореною і контрольною групою. Пікова сила розгиначів колінного суглоба LSI була вищою у прискореній групі через 6, 12 та 24 місяці після операції.

Постфактум t-тести продемонстрували достовірно вищі показники LSI для SHD в осіб, які застосовували прискорений протокол реабілітації ACLR через 6 і 9 місяців після операції, а також достовірно вищі показники LSI для TCHD в осіб, які застосовували прискорений протокол реабілітації ACLR через 6 і 9 місяців після операції. Значно більший відсоток прискорених пацієнтів продемонстрував LSI вище 90% за всіма фізичними показниками (всі 4 стрибкові тести та сила розгиначів і згиначів колінного суглоба). При об'єднанні у вигляді "батареї тестів" значно більший відсоток пацієнтів у групі Прискореного лікування (порівняно з контрольною групою) "пройшли" повну серію фізичних тестів у всіх часових точках (наприклад, 50,0% проти 10,5% у 6 місяців і 81,8% проти 33,3% у 24 місяці).

Загалом, значно більший відсоток пацієнтів Прискореної групи (77,3%) порівняно з Контрольною групою (59,1%) через 12 місяців після операції брали участь у спортивних змаганнях з обертальних видів спорту 1 або 2 рівня. Через 24 місяці 86% учасників в обох групах повернулися до своєї основної спортивної діяльності.

Питання та думки

Більше пацієнтів у прискореній групі брали участь у спортивних іграх 1 або 2 рівня, і ця різниця була статистично значущою, але зникла через 24 місяці. Це означало б, що через 24 місяці учасники контрольної групи досягли тих самих функціональних показників, які дозволяють їм займатися тими ж видами спорту, що й пацієнти, які проходили прискорений протокол реабілітації ACLR. Однак через 1 рік лише 59% пацієнтів контрольної групи брали участь у спортивних іграх 1-го та 2-го рівнів, порівняно з 77% у прискореній групі. Це було продемонстровано за допомогою ACL-RSI, показника результатів, про які повідомляють пацієнти, який має практичне онлайн застосування, доступне за посиланням: https://orthotoolkit.com/acl-rsi/. Таким чином, оскільки результати не виявили різниці в розслабленості після прискореної програми та значної різниці у відновленні сили розгиначів колінного суглоба та участі в спортивних іграх, безпечність цієї програми здається доведеною.

Автори виявили достовірно вищі показники симетрії кінцівок для одиночного стрибка на відстань (SHD) та потрійного перехресного стрибка на відстань (TCHD) у прискореній групі у віці 6 та 9 місяців. Оскільки прооперована кінцівка наближається до функціональних можливостей неураженої ноги, цілком логічно, що це могло підвищити впевненість у своєму коліні. Це, разом з більш швидким зростанням сили розгиначів колінного суглоба, могло сприяти підвищенню готовності до участі в ігрових видах спорту, пов'язаних з обертанням.

Відповідна примітка з цими графіками нижче: 

Графік "Один стрибок на відстань" показує збільшення відстані стрибка для оперованої та неоперованої ноги в прискореній групі, але невелике збільшення для оперованої ноги в контрольній групі. Крім того, неоперована кінцівка демонструє зменшення відстані стрибка. Індекс симетрії кінцівок розраховується шляхом ділення балу ураженої ноги на бал неураженої ноги та множенням результату на 100. Таким чином, це могло переоцінити реальне покращення ІЛС, оскільки знаменник зменшився.

Це зауваження також стосується потрійного стрибка на відстань, пікового моменту розгиначів коліна та потрійного кросовера на відстань. Якщо спостерігається зменшення на неураженій нозі, це несправедливо підвищує показник LSI. Якщо ви помітили це, я б порадив не інтерпретувати збільшення LSI. Звичайно, протягом місяців дослідження спостерігається збільшення LSI для цих тестів, але було б неправильно пов'язувати покращення LSI в певний момент часу з реальним збільшенням продуктивності стрибків, якщо неуражена нога демонструє зниження продуктивності стрибків. Тут було б цікавіше порівняти отриманий результат з базовим результатом, щоб скоригувати помилкові покращення ІЛШ. Важливо мати це на увазі при інтерпретації LSI з цього дослідження та майбутніх досліджень.

Коли фізичні результати були об'єднані в "батарею тестів", навіть незважаючи на те, що контрольна група проходила структуровану і прогресивну програму реабілітації, все ще була дуже велика частка пацієнтів, які не досягли 90% порогу принаймні в одному з тестів у кожній точці часу. Наприклад, через 24 місяці в контрольній групі ця цифра становила дві третини порівняно з менш ніж 20% у просунутій групі, які не досягли мінімального 90% LSI принаймні в одному з фізичних тестів.

Поговори зі мною про ботаніку

Окрім згаданих вище запобіжних заходів, це дослідження було чудово організовано. Заздалегідь були проведені розрахунки потужності та включена необхідна кількість пацієнтів. Було проведено аналіз наміру лікуватися, а незалежний оцінювач, сліпий до розподілу на групи, зібрав результати. Дослідження включало невелику вибірку, але дало важливі результати, на яких можна будувати майбутні дослідження.

Хірургічні процедури виконував один хірург, а дослідження проводилося в 2 різних лікарнях. Через це можна припустити, що хірургічні процедури були одноманітними. Реабілітація проходила в приватній амбулаторії і була під наглядом, хоча і не було вказано, ким саме.

Важливо зазначити, що навантаження вправ не визначалося тестуванням 1RM, а "диктувалося в кожному конкретному випадку суб'єктивно під час ознайомлення пацієнта з кожною новою вправою та його толерантністю до фізичних навантажень і компетентністю у виконанні повторень, необхідних для виконання вправи в кожному конкретному випадку ". Це може мати свої переваги та недоліки, але, особливо у таких нещодавно прооперованих пацієнтів, тестування 1RM було б недоречним у контексті загоєння ПКС. Прогресії ґрунтувалися на комбінації факторів, включаючи:

• час після операції,
• супутнє хірургічне втручання (на ранніх післяопераційних етапах),
• знання діяльності, яка проводилася до цього моменту,
• контроль над квадрицепсами,
• біль/випот та активність колінного суглоба (наприклад, початок їзди на велосипеді, як правило, був продиктований тим, що активність колінного суглоба пацієнта була адекватною для повного оберту педалей)

Для повернення до спорту (рекомендована затримка понад 9 місяців) необхідно було відновити повне активне розгинання колінного суглоба та ІММ згинання ∼90%, ІММ максимальної ізокінетичної сили розгинання та згинання колінного суглоба ∼90%, а також ∼90% ІММ при виконанні тестів на стрибки в довжину. Щоправда, це була радше порада, і не уточнювалося, чи було її дотримано.

Отримуйте домашні повідомлення

Прискорений протокол реабілітації після реконструкції ПКС не шкодить загоюванню трансплантата, оскільки в групі, яка отримувала прискорену програму реабілітації, не було виявлено жодних відмінностей у результатах лікування розхитаності порівняно з контрольною групою. Це значно покращило відновлення сили та функціональних можливостей, і більше пацієнтів змогли повернутися до ігрових видів спорту через 12 місяців після операції.

Посилання

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. Структурований прискорений порівняно з контрольним курс реабілітації після реконструкції передньої хрестоподібної зв'язки з використанням аутологічних підколінних сухожиль демонструє більш раннє покращення фізичних результатів без збільшення розхитаності трансплантата: Рандомізоване контрольоване дослідження. Фізкультура і спорт. 2022 Травень 16;55:271-281. doi: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Epub випереджає друк. ПМІД: 35605339.