Вступ

The Gluteus medius and minimus muscles are important for hip abductor function and gait efficiency. Ruptures of their tendons are increasingly recognized as contributors to lateral hip pain and functional limitations such as a Trendelenburg gait. While function can be seriously compromised, requiring surgery to repair the damaged tendons, the literature lacks objective, reliable data on hip abductor strength before and after surgical procedures. Most reports relied on subjective grading systems like the MRC scale, limiting reproducibility. Additionally, while surgical repair aims to restore tendon integrity, it is unclear whether this translates into meaningful muscle function recovery and if tear severity influences outcomes. This study addresses these gaps by providing objective dynamometer-based strength data from before and 1 year post-surgical reconstruction. As a secondary aim, functional outcomes and prognostic factors are explored.

Методи

Проспективне когортне дослідження, виконане з дотриманням рекомендацій STROBE, проводили з 2018 по 2023 рік. Жінок-учасниць із розривами сухожилля сідничних м’язів, підтвердженими МРТ, спостерігали від моменту до операції (базовий рівень) до 12 місяців після неї. До дослідження включали розриви сухожилля m. gluteus medius — як із супутнім розривом m. gluteus minimus, так і без нього. Жінок із ізольованими розривами сухожилля m. gluteus minimus було виключено з дослідження. Участь брали лише ті, хто переніс відкриту хірургічну реконструкцію сухожилля, тож окрім ушивання/відновлення сухожилля додаткових операцій не проводили. У контрольну групу включили 24 здорові жінки, підібрані за віком.

Хірургічна процедура

Операцію виконали відкритим відновленням через прямий латеральний доступ. Розриви сухожилля анатомічно повторно прикріпили за допомогою кісткових анкерів. Хірурги під час операції класифікували розриви за класифікацією Хорсенса на розриви повної товщини та часткової товщини.

Післяопераційна реабілітація

Етап 1 (0–6 тижнів):

Виписку з лікарні зазвичай проводили в день операції. Пацієнтам дозволяли ходьбу з частковим навантаженням 20 кг із використанням милиць упродовж перших 6 тижнів. Активні відведення або приведення були заборонені. Упродовж цих перших 6 тижнів пацієнт виконував домашні вправи без навантаження для контролю набряку та легкої активації. 

Фаза 2 (6–12 тижнів):

На цьому другому етапі повне навантаження на ногу досягали поступово, коли малюнок ходи нормалізувався. Реабілітацію організувала місцева фізіотерапевтична клініка пацієнта після протоколу, який призначив і контролював спеціалізований фізіотерапевт із хірургічного центру. На цьому етапі прогресії були більш індивідуалізованими та під наглядом місцевого фізіотерапевта.

Етап 3 (+12 тижнів):

Починаючи з 12-го тижня реабілітація здебільшого самостійно керувалася пацієнтом, а структурований супровід фізіотерапевта не повідомляли аж до 1-річного контрольного спостереження.

Заходи за результатами

1. Максимальну ізометричну силу відведення стегна вимірювали за допомогою ручного динамометра відповідно до стандартизованого протоколу (Kemp та ін. 2013). Було проведено три спроби, і брали до уваги найкращий результат. Стандартизовані позначки забезпечували послідовне встановлення динамометра та вимірювання плеча моменту. Довжину плеча моменту вимірювали від осі обертання суглоба до точки прикладання датчика сили для кожного тесту. Для сили відведення стегна датчик сили прикладали дистально на латеральну нижню кінцівку на 5 см проксимальніше латеральної кісточки, а плече моменту вимірювали від великого вертлюга до цієї точки. Для кожного тесту момент (крутний момент) обчислювали шляхом множення сили (виміряної в Ньютонах (N)) на довжину плеча моменту, виміряну в метрах (м), а потім дані нормалізували за масою тіла (виміряною в кілограмах (кг)), щоб подати показник у Nm/кг. Усі тести проводили двобічно. Мінімально клінічно значущу різницю не вказували окремо. 
2. Індекс симетрії кінцівок (LSI) обчислювали на основі абсолютних показників сили під час ізометричного тестування. Силу ураженої кінцівки ділили на силу контралатеральної ноги та множили на 100.
3. Симптом Тренделенбурга виконували, щоб оцінити функцію м’язів-абдукторів кульшового суглоба. Пацієнт став на одну ногу на 30 секунд, а оцінювач, який стояв позаду пацієнта, поклав руки на клубові гребені, щоб спостерігати за опусканням таза з обох боків. Позитивним тест вважали, якщо таз опускався на контралатеральному боці — нижче горизонтальної лінії між обома клубовими гребенями.
4. Результати, повідомлені пацієнтом, були включені
   • Середній бічний біль у ділянці стегна (NRS) за останні 14 днів у спокої, під час повсякденної діяльності та в найгіршому випадку.
   • Функція стегна, виміряна за допомогою Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS)

Результати

У дослідження включили 36 пацієнтів і 24 здорові контролі. 

Дані силового тестування показали, що через 1 рік після реконструкції глютеального сухожилля пацієнти збільшили максимальну силу відведення стегна (на оперованій стороні).

Автори відзначили, що через 1 рік після операції 61% пацієнтів досягли референтного інтервалу 95% для максимальної сили відведення. 

Крім того, вони зазначили, що 69% пацієнтів досягли здорового референтного рівня симетрії сили відведення на 1-річному подальшому спостереженні.

Під час детальнішого розгляду пацієнтів із частковим проти повношаровим розривом глютеального сухожилка автори зазначили «тенденцію до того, що при повношаровому розриві сила в пацієнтів нижча, ніж при частковому». Втім, це нерезультатно з погляду статистики. Однак вони повідомили, що 73% пацієнтів із частковим розривом досягли здорових референтних рівнів сили відведення в кульшовому суглобі, тоді як серед пацієнтів із повношаровим розривом — лише 46%.

Оцінюючи зв’язок між відновленням сили та функцією, виміряною за знаком Тренделенбурга, відзначили, що в осіб із позитивним знаком Тренделенбурга на 1-річному спостереженні максимальна сила відведення стегна була суттєво нижчою, ніж у тих, у кого тест був негативним (0.51 [0.42, 0.95] Нм/кг проти 0.80 [0.64, 1.06] Нм/кг, P = .021).

Питання та думки

Дані, отримані в цьому проспективному когортному дослідженні, можуть допомогти нам уточнити прогноз після операції та містять важливу інформацію про те, які значення сили можна вважати нормальними або патологічними. Також з подібних досліджень можна визначити очікувані часові рамки відновлення сили, особливо коли характеристики нашого пацієнта зіставні з тими, що були в цій когорті. Хоча суттєвої різниці в відновленні сили між учасниками з частковими та повношаровими (повної товщини) розривами сідничних сухожиль після реконструкції не було, у деяких людей відновлення функції відведення стегна може тривати трохи повільніше. Автори описують «тенденцію», що при повношарових (повної товщини) розривах сідничних сухожиль після хірургічної реконструкції відновлення в плані показників віддачі сили (force output) відбувається повільніше. Дійсно, якщо подивитися на Рисунок 3, видно, що при частковому розриві люди швидше виходять у діапазон 95% референсної зони — саме ті значення, які автори визначають як «нормальну силу», тоді як при повношарових (повної товщини) розривах сідничних сухожиль вони, здається, наближаються до цієї референсної зони лише приблизно через 1 рік після операції. Отже, ця інформація допомагає нам коректно налаштувати очікування пацієнта, обґрунтувати прогноз і поставити реалістичні довгострокові цілі.

Автори вказали ізометричну силу в Нм/кг, щоб стандартизувати результати залежно від довжини плеча моменту та маси тіла учасника. Це, безумовно, корисно — стандартизувати результати, щоб коректно порівнювати людей між собою. Але не все обладнання для вимірювання сили однаково подає силу. То як нам зрозуміти, що наші пацієнти зіставні з цими референтними значеннями? 

Оскільки в дослідженні силу виражали як крутний момент, нормалізований до маси тіла, значення сили з інших динамометрів спочатку потрібно перевести в ньютони, помножити на плечо моменту пацієнта, а потім розділити на масу тіла. Отже, «сирі» значення сили, виражені в кілограмах, не можна безпосередньо порівнювати, якщо не використано однакове тестове положення, розміщення динамометра та розрахунок плеча моменту.

Ось спосіб конвертувати результати сили в інші одиниці вимірювання.

Поговори зі мною про ботаніку

Дані про силу від здорових контрольних учасників використали, щоб визначити референтний поріг для максимальної сили відведення стегна. Автори задали нижню межу здорового референтного інтервалу як 5-й перцентиль розподілу здорових контрольних учасників. Це значення, нижче якого опинилися лише 5% здорових людей у контрольній вибірці. Для сили відведення стегна цей поріг становив 0,624 Нм/кг. Отже, пацієнтів, які досягли 0,624 Нм/кг або перевищили це значення, віднесли до здорового референтного інтервалу. Натомість ті, хто був нижче цього порогу, не досягали нижньої межі здорових референтних значень. Втім, цей поріг не можна трактувати як повне відновлення або як середню «нормальну» силу — він відображає лише нижню межу здорових референтних значень.

Можна поставити знак питання до того, чому саме обрали 5-й перцентиль. Особливо тому, що автори тоді порахували відсотки пацієнтів, які вище цього порогу, а також тих, хто досяг нормальної симетрії кінцівок. Перш за все, ця система відліку ґрунтувалася лише на 24 здорових жінках — тож це, по суті, дуже мала вибірка, щоб визначити поріг, який можна застосовувати як популяційний. Але найважливіше: чи вважали б ви себе повністю відновленим, якщо ви просто на рівні 5-го перцентиля? Гадаю, ні — то навіщо ми встановлюємо для пацієнтів такий низький поріг? 5-й перцентиль — це нижня межа нормальних референтних значень, а не типове чи повне відновлення. Люди на цьому рівні ще здорові, але явно нижче середнього.

Тут справа не лише в семантиці — це змінює весь підхід до інтерпретації, адже низький поріг для «нормальних значень» роздуває уявлення про те, що відновлення було успішним. Фраза «61% досягли норми» звучить заспокійливо, але насправді багато з цих пацієнтів можуть залишатися слабшими, ніж середня здорова популяція. Тому більш коректна інтерпретація така: 61% пацієнтів досягли найнижчої допустимої межі здорової сили відведення стегна, а не обов’язково середнього, оптимального чи повністю функціонального рівня. Ця різниця важлива в клінічному контексті, особливо тому, що медіанна сила відведення стегна в здорових контролях становила 0,92 Нм/кг, тоді як порогове значення 5-го перцентиля було лише 0,624 Нм/кг.

Отримані результати вказують на те, що багато пацієнтів покращилися настільки, щоб перейти мінімальний здоровий референтний поріг, але це не обов’язково означає, що вони повернули типову здорову силу. Це особливо важливо, коли ви ставите цілі реабілітації, адже припинення реабілітації після того, як пацієнт перетне 5-й перцентиль, може залишити без уваги суттєві залишкові дефіцити сили.

Повідомлення на пам'ять

Це проспективне лонгітюдне когортне дослідження дає уявлення про патерни відновлення функції м’язів-абдукторів стегна після реконструкції глютеального сухожилля — від вихідного рівня до 1 року після операції. Дані пацієнтів, яким планували часткове або повне відновлення розірваного m. gluteus medius (з наявністю чи без супутнього розриву сухожилля m. gluteus minimus), порівнювали з групою здорових контролів, підібраних за віком, щоб визначити часові рамки відновлення сили. Одна критична обмеженість — встановлений мінімальний поріг для досягнення «нормальної» сили. Автори задають цей поріг як 5-й перцентиль значень сили в групі здорових контролів. Хоча це непоганий спосіб задати ціль, 5-й перцентиль не можна вважати «нормою». Швидше це слід розглядати як найнижчу прийнятну межу «нормальності», і трактування цього показника як повного відновлення може призвести до переоцінки результатів пацієнтів.

Посилання

Bohn, M. B., Lange, J., Lund, B., Spoorendonk, K., & Kierkegaard, S. (2025). Функція відводячих м’язів стегна через 1 рік після відкритої хірургічної реконструкції місця прикріплення сухожилків великого сідничного м’яза. Jospt Open, 3(3), 302–309.