Вступ

На відміну від шийного та поперекового відділів хребта, на грудному відділі хребта проводиться менше досліджень. З цієї причини Heneghan et al. (2016) назвали грудний відділ хребта "Попелюшкою".
Клінічно біль у грудному відділі хребта виникає між рівнями C7-T1 і T12-L1 і часто, але не виключно, пов'язаний з такими патологіями, як остеопороз, остеоартроз, хвороба Шойермана та анкілозуючий спондиліт(Briggs et al. 2009).

Збільшення грудного кіфозу часто пов'язане з "неправильною" поставою. У той же час, вважається, що саме ця неправильна постава є причиною больових відчуттів пацієнта. З цієї причини ми об'єднали дослідження, які вивчають зв'язок між поставою і болем, і обговорюємо їх результати в наступному відео:

При всьому цьому, є певні ситуації, в яких постава і біомеханіка мають більше значення:

Епідеміологія

Приблизно 5% пацієнтів, які звертаються в амбулаторні клініки болю, страждають від грудного болю (van Kleef et al. 2010). У датському дослідженні було виявлено, що поширеність грудного болю протягом 1 року становила 13% у людей віком від 20 до 71 року(Leboef-Yde et al. 2009). Інше дослідження, проведене Бріггс та ін. (2009) описують поширеність грудного болю впродовж життя від 3,7 до 77% з вищою поширеністю у молодих людей та жінок старшого віку. Вони також повідомляють, що поширеність протягом 1 року коливається від 3 до 55%, причому для більшості професійних груп медіана становить близько 30%.
Рокелор та ін. (2014) проаналізували показники захворюваності на грудний біль і виявили, що 5,2 на 100 чоловіків і 10 на 100 жінок страждають від нового епізоду болю в грудній клітці. Вражає також те, що біль у грудному відділі хребта часто асоціювався з болем у попереку та шиї.

Фактори ризику розвитку грудного болю від Roquelaure et al. (2014) були старший вік (ВР 6,0 для ≥50 років), високий зріст (ВР 2,2), часте/тривале згинання тулуба (ВР 3,0), відсутність періоду відновлення або зміна завдання (ВР 2,0) та керування транспортними засобами (ВР 2,8). У жінок біль у грудному відділі хребта був пов'язаний з високим фізичним навантаженням (ВР 1,9). Дивно, але надмірна вага або ожиріння знижували ризик (ВР 0,5).

Досі не було опубліковано жодного дослідження про перебіг болю в грудному відділі хребта або прогностичні фактори, що перешкоджають або прискорюють одужання.

Скринінг

Окрім скринінгу загальних "червоних прапорців", таких як рак, інфекції, переломи та центральна неврологічна патологія, існують "червоні прапорці", специфічні для грудної клітки. Крім того, знання специфічних больових синдромів у грудному відділі є важливим, оскільки для подальшого лікування може знадобитися (нетермінове) скерування до терапевта або ортопеда.

Переломи

У грудному відділі для виключення компресійного перелому грудної клітки слід використовувати симптом супінації у поєднанні з перкусійним тестом із зімкнутим кулаком.

Направлений вісцеральний біль

Торакальні больові синдроми

У пацієнтів з болем у грудях причина болю може бути доброякісною приблизно у 80% випадків, з яких м'язово-скелетний біль у грудях становить майже 50%(Stockendahl et al. 2010). Нижче ми представляємо клінічні ознаки та симптоми найпоширеніших скелетно-м'язових причин болю в грудях (Вінценберг та ін. 2015):

Окрім загальних та специфічних "червоних прапорців", а також різних трактів, які можуть викликати біль у грудній клітці, ви завжди повинні оцінити, чи не впливають на симптоми пацієнта рухи. Крім того, серйозний прогресуючий перебіг скарг пацієнта може бути ще одним показником серйозної основної патології, що робить необхідним скерування до спеціаліста.

Джерело ноцицепції

З чуток, грудний відділ хребта вважається поширеним джерелом болю в передній грудній стінці у пацієнтів, які звертаються до лікарів загальної практики, хоча нам не відомі дані про частоту або поширеність цього захворювання.
Іннервація міжхребцевих суглобів дозволяє припустити, що біль у цих суглобах може передаватися в передню частину грудної клітки, але це не було перевірено. Сегментарні патерни грудних міжостистих зв'язок і паравертебральних м'язів (іннервуються задніми корінцями спинномозкових нервів) були досліджені за допомогою ін'єкцій гіпертонічного фізіологічного розчину, які показали, що вони відповідають за передню, бічну і задню частини грудної клітки, а нижні сегменти грудної клітки відповідають за нижню частину грудної клітки(Winzenberg et al.). 2015).

Дрейфус та ін. (1994) оцінювали схеми звернень з приводу болю в грудних міжреберних суглобах від Т3 до Т11 у безсимптомній популяції. Вони виявили, що викликані патерни перенаправлення узгоджуються зі значним перекриттям, причому більшість грудних відділів мають 3-5 різних спільних зон перенаправлення. Дослідження надає попередні докази того, що грудні фасеткові суглоби можуть бути джерелом локального, а також референтного болю. Згадані больові патерни виглядали наступним чином:

У всіх суб'єктів кожен суглоб викликав найінтенсивнішу зону викликаного болю на один сегмент нижче і трохи латеральніше від суглоба, в який було зроблено ін'єкцію. Біль у грудному відділі хребта не поширювався більш ніж на 2,5 сегмента нижче ін'єкованого суглоба, що відрізняється від шийного та поперекового відділів. Ці два регіони зазвичай мають більш дифузний і ширший спектр больових відчуттів. У грудному відділі хребта не було виявлено жодної референтної больової зони, яку можна було б пов'язати лише з одним фасетковим суглобом. Оскільки зигапофізарні суглоби іннервуються медіальною гілкою спинного мозку однобічно, біль виникав лише однобічно і не перетинав серединну лінію. Болю в передній або бічній стінці грудної клітки не спостерігалося, хоча автори стверджують, що зона передачі болю може бути ширшою у пацієнтів із симптомами порівняно з безсимптомними пацієнтами.
Фукуїт та ін. (1997) підхопили дослідження Dreyfuss et al. (1994) та досліджували больові патерни для шийно-грудного відділу хребта від C7-T1 до T2-T3 і T11-T12 у пацієнтів з болем у спині. Вони додають наступні згадані больові зони:

На відміну від зигапофізарних суглобів, костопоперечні суглоби іннервуються латеральною гілкою спинного мозку. Янг та ін. (2009) досліджували згадані патерни болю в костопоперечних суглобах у безсимптомних добровольців. Автори виявили іпсилатеральний больовий синдром, який залишався локалізованим у суглобі, що досліджувався. Тільки біль від ін'єкцій Т2, як виявилося, стосувався приблизно 2 хребцевих сегментів вище і нижче цільового суглоба.
Хоча карти больової чутливості можуть допомогти приблизно визначити локалізацію ноцицепції, всі вищезгадані автори підкреслюють, що карти больової чутливості хребта недостатні для визначення точного джерела ноцицепції, оскільки вони перекриваються.

Щоб дослідити сегмент ноцицепції, можна виконати оцінку міжхребцевих рухів у 3D-розтяжці для верхньогрудного відділу хребта, щоб викликати компресію уражених фасеточних суглобів:

Середній і нижній грудний відділ хребта можна обстежити за допомогою наступної методики:

Для костопоперечних суглобів можна застосувати наступні техніки для навантаження на суглобові капсули:

Альтернативою є односторонній тиск у напрямку ззаду наперед (тиск ПА) у положенні пацієнта лежачи на спині.
Якщо звичний для пацієнта біль не відтворюється при провокаційному тестуванні, джерело ноцицепції може знаходитися не в межах фасеткового або костопоперечного суглобів, зокрема їх капсульного апарату.

Окрім артрогенної ноцицепції, експерт повинен враховувати місцеві фактори ноцицепції, такі як міофасціальні структури, які можуть бути спровоковані тиском, розтягуванням і стисканням. Висока інтенсивність болю, поширений біль і більша тривалість болю є загальними негативними прогностичними факторами(Artus et al. 2017) при захворюваннях опорно-рухового апарату знання про джерело ноцицепції може дозволити терапевту більш цілеспрямовано впливати на больові відчуття пацієнта під час лікування.

Грудний відділ хребта недарма називають "попелюшкою": немає надійних доказів у вигляді рандомізованих контрольованих досліджень фізіотерапевтичних втручань у пацієнтів з болем у грудному відділі хребта. Це означає, що наш підхід до лікування буде повністю ґрунтуватися на результатах і прогностичних факторах, які ми виявили під час вивчення історії хвороби та оцінки стану пацієнта.

Heneghan et al.  (2018) показали, що люди, які сидять більше 7 годин на день і фізично активні менше 150 хвилин на тиждень, мають знижену рухливість грудної клітки.
Огляд Joshi et al. (2019) виявили, що збільшення грудного кіфозу позитивно корелює з наявністю нахилу голови вперед. Хоча рухливість грудної клітки була знижена у пацієнтів з болем у шиї, постава не була рівномірно пов'язана з болем у шиї та інвалідністю.

Отже, хоча постава може не корелювати з болем, література показує, що вона може бути пов'язана з ним:
- Вона може бути пов'язана з психологічними проблемами, такими як депресія та хронічна втома(Wilkes et al. 2017), а психічне здоров'я загалом є негативним прогностичним фактором для одужання при багатьох захворюваннях опорно-рухового апарату.
- Збільшення кіфозу обмежує рухливість над головою(Barrett et al. 2016) і тому може обмежити здатність пацієнта ефективно займатися певними видами спорту

Далі ми покажемо вам поєднання підходів до мобілізації та зміцнення, які ви можете застосувати на практиці:

Торакальна мобілізація

Aiken et al. (2013) представляють тематичний звіт про мобілізаційні втручання у пацієнта з хронічним грудним болем. Вони використовували різні техніки мобілізації, що забезпечують попередню підтримку мануальної терапії при хронічному грудному болю. Далі ми покажемо вам різні техніки МТ та самомобілізації для верхнього, середнього та нижнього грудного відділу хребта, включаючи костопоперечні та костовертебральні суглоби. Як і у випадку з ділянкою шиї, методи оцінки PIVM також можуть бути використані як методи лікування. Для лікування використовуйте мобілізаційні класи Мейтланда I-IV відповідно до вашої мети та реактивності пацієнта.

Мобілізація ребер

Зміцнення грудної клітки

Паже та ін. (2018) порівнювали жорсткість у пацієнтів з грудним болем зі здоровою групою. На диво, автори виявили зменшення глобальної та термінальної жорсткості хребта в учасників з грудним болем порівняно зі здоровою групою . Інтенсивність болю лише достовірно та "помірно" корелювала з коефіцієнтами жорсткості хребта на одному рівні хребта. Ми розглянемо це більш детально в розділі про поперековий відділ хребта, але, можливо, біль не призводить автоматично до збільшення м'язової активності та скутості. У будь-якому випадку, хоча підходи до мобілізації хребта можуть зменшити біль за допомогою нейрофізіологічних механізмів, деяким пацієнтам може знадобитися збільшити жорсткість хребта. Цього можна досягти за допомогою зміцнювальних вправ. Приклад різних вправ можна знайти тут:

Посилання

Aiken DL, Vaughn D. Використання функціональних і традиційних мобілізаційних втручань у пацієнта з хронічним грудним болем: клінічний випадок. Журнал мануальної та маніпулятивної терапії. 2013 Aug 1;21(3):134-41.

Barrett E, O'Keeffe M, O'Sullivan K, Lewis J, McCreesh K. Чи пов'язана постава грудного відділу хребта з болем у плечах, діапазоном рухів та функцією? Систематичний огляд. Мануальна терапія. 2016 Грудень 1;26:38-46.

Буассонно В.Г., Басс С. Патологічні витоки болю в тулубі та шиї: частина II - розлади серцево-судинної та легеневої систем. Журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії. 1990 Nov;12(5):208-15.

Bontrup C, Taylor WR, Fliesser M, Visscher R, Green T, Wippert PM, Zemp R. Біль у попереку та його зв'язок із сидячою поведінкою серед сидячих офісних працівників. Прикладна ергономіка. 2019 Nov 1;81:102894.

Бріггс А.М., Брагге П., Сміт А.Д., Говіл Д., Стракер Л.М. Поширеність та асоційовані фактори болю в грудному відділі хребта у дорослого працездатного населення: огляд літератури. Журнал з проблем гігієни праці. 2009:0903300066-.

Cho J, Lee E, Lee S. Вправи на мобілізацію та рухливість верхньогрудного відділу хребта порівняно з вправами на мобілізацію та стабілізацію верхньошийного відділу хребта в осіб з положенням голови вперед: рандомізоване клінічне дослідження. Захворювання кістково-м'язової системи BMC. 2017 Dec;18(1):525.

Christensen ST, Hartvigsen J. Вигини хребта і здоров'я: систематичний критичний огляд епідеміологічної літератури, що стосується зв'язку між сагітальними вигинами хребта і здоров'ям. Журнал маніпулятивної та фізіологічної терапії. 2008 Листопад 1;31(9):690-714.

Dreyfuss P, Tibiletti C, Dreyer SJ. Характер болю в грудному міжлопатковому суглобі. Дослідження на звичайних добровольцях. Хребет. 1994 Apr;19(7):807-11.

Екстром Р.А., Донателлі Р.А., Содерберг Г.Л. Поверхневий електроміографічний аналіз вправ для трапецієподібного та переднього зубчастого м'язів. Журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії. 2003 травень;33(5):247-58.

Fjellner A, Bexander C, Faleij R, Strender LE. Достовірність результатів фізикального обстеження шийного відділу хребта між екзаменаторами. Журнал маніпулятивної та фізіологічної терапії. 1999 Oct 1;22(8):511-6.

Fukui S, Ohseto K, Shiotani M. Патерни болю, спричиненого розтягненням грудних зигапофізарних суглобів. Регіональна анестезія та медицина болю. 1997 Jul 1;22(4):332-6.

Goodman CC, Snyder TE. Диференціальна діагностика у фізичній терапії. Компанія WB Saunders; 2000. (Прямого посилання немає)

Хенеган Н.Р., Раштон А. Розуміння того, чому грудний відділ є "попелюшкою" хребта. Мануальна терапія. 2016 Feb 1;21:274-6.

Heneghan NR, Baker G, Thomas K, Falla D, Rushton A. Який вплив тривалого сидіння та фізичної активності на рухливість грудного відділу хребта? Спостереження за молодими людьми в університетському середовищі Великобританії. БМД відкрито. 2018 May 1;8(5):e019371.

Холдер Л. Вплив поперекової пози та фіксації тазу на момент розгинання спини та активацію паравертебральних м'язів (докторська дисертація, Оклендський технологічний університет).

Joshi S, Balthillaya G, Neelapala YR. Грудна постава та рухливість у пацієнтів з механічним болем у шиї: Огляд літератури. Азіатський журнал про хребет. 2019 Oct;13(5):849.

Langdon J, Way A, Heaton S, Bernard J, Molloy S. Вертебральні компресійні переломи - нові клінічні ознаки для допомоги в діагностиці. Аннали Королівського коледжу хірургів Англії. 2010 Mar;92(2):163-6.

Leboeuf-Yde C, Nielsen J, Kyvik KO, Fejer R, Hartvigsen J. Біль у поперековому, грудному або шийному відділах: чи мають значення вік і стать? Популяційне дослідження 34 902 данських близнюків віком 20-71 рік. Захворювання кістково-м'язової системи BMC. 2009 Грудень;10(1):39.

Лі Ді-Джі. Біомеханіка грудної клітки - наукові дані та клінічний досвід. Журнал мануальної та маніпулятивної терапії. 2015 Jul 1;23(3):128-38.

Lindgren KA, Leino E, Manninen H. Тест на бічне згинання шийки матки при брахіалгії. Архів фізичної медицини та реабілітації. 1992 серпень 1;73(8):735-7.

Pagé I, Nougarou F, Lardon A, Descarreaux M. Зміни жорсткості хребта при хронічному грудному болю: Кореляція з болем і м'язовою активністю. ПЛОС один. 2018;13(12).

Пан Ф., Фірузабаді А., Райтмайєр С., Зандер Т., Шмідт Х. Форма і рухливість грудного відділу хребта у безсимптомних дорослих - систематичний огляд досліджень in vivo. Журнал біомеханіки. 2018 Sep 10;78:21-35.

Pecos-Martín D, de Melo Aroeira AE, Silva RV, de Tejada Pozo GM, Solano LR, Plaza-Manzano G, Gallego-Izquierdo T, Falla D. Негайний вплив мобілізації грудного відділу хребта на активність м'язів еректорів та біль у пацієнтів з болем у грудному відділі хребта: попереднє рандомізоване контрольоване дослідження. Фізіотерапія. 2017 Mar 1;103(1):90-7.

Proulx AM, Zryd TW. Костохондрит: діагностика та лікування. Американський сімейний лікар. 2009 Sep 15;80(6).

Puentedura EJ, Cleland JA. До кращого розуміння проблем мануальної терапії грудного відділу хребта. Журнал мануальної та маніпулятивної терапії. 2015 Jul;23(3):121.

Roquelaure Y, Bodin J, Ha C, Le Marec F, Fouquet N, Ramond-Roquin A, Goldberg M, Descatha A, Petit A, Imbernon E. Захворюваність та фактори ризику болю в грудному відділі хребта у працюючого населення: дослідження французького регіону Луари. Лікування та дослідження артриту. 2014 Nov;66(11):1695-702.

Sikandar S, Dickenson AH. Вісцеральний біль - припливи і відпливи, злети і падіння. Сучасні погляди на підтримуючу та паліативну допомогу. 2012 Mar;6(1):17.

Stochkendahl MJ, Christensen HW. Біль у грудях при вогнищевих захворюваннях опорно-рухового апарату. Медичні клініки. 2010 Mar 1;94(2):259-73.

Svavarsdottir AE, Jónasson MR, Gudmundsson GH, Fjeldsted K. Біль у грудях в сімейній практиці. Діагностика та довгострокові результати в умовах громади. Канадський сімейний лікар. 1996 Jun;42:1122.

Van Kleef M, Stolker RJ, Lataster A, Geurts J, Benzon HT, Mekhail N. 10. Біль у грудях. Практика болю. 2010 Jul;10(4):327-38.

Verdon F, Herzig L, Burnand B, Bischoff T, Pecoud A, Junod M, Mühlemann N, Favrat B. Біль у грудях у повсякденній практиці: виникнення, причини та лікування. Швейцарський медичний тижневик. 2008;138(23-24):340-7.

Walker BF, Koppenhaver SL, Stomski NJ, Hebert JJ. Міжрейтингова надійність пальпації рухів у грудному відділі хребта. Доказова комплементарна та альтернативна медицина. 2015;2015.

Вінценберг Т., Джонс Г., Каллісая М. М'язово-скелетний біль у грудній клітці. Австралійський сімейний лікар. 2015 Aug;44(8):540.

Wilkes C, Kydd R, Sagar M, Broadbent E. Вертикальне положення покращує афект і втому у людей з депресивними симптомами. Журнал поведінкової терапії та експериментальної психіатрії. 2017 Mar 1;54:143-9.

Young BA, Gill HE, Wainner RS, Flynn TW. Патерни болю в грудному костопоперечному суглобі: дослідження у здорових добровольців. Захворювання кістково-м'язової системи BMC. 2008 Грудень;9(1):140.