Біль у дупі - чому це не синдром Піріформіса

Якщо ви або ваші пацієнти відчуваєте біль глибоко в сідниці, є велика ймовірність того, що їм поставлять діагноз "синдром піріформісу". У цьому блозі ми пояснимо, чому в 99% випадків це НЕ синдром піриформісу, якими можуть бути його реальні причини і, особливо, що з ним робити!

Віддаєте перевагу перегляду відео, а не читанню? Тоді перегляньте наше відео на цю тему:

Передумови

Піріформний м'яз проходить від крижів до тазостегнового суглоба. Через те, що сідничний нерв проходить під ним, припускають, що тугий піріформіс може стискати сідничний нерв і викликати біль у сідниці та задній частині ноги. Дослідники навіть виявили анатомічні варіації, коли сідничний нерв проходить безпосередньо через м'яз, що робить сідничний нерв ще більш вразливим в теорії.

Однак, існує більше анатомічних структур, які потенційно можуть стискати сідничний нерв, наприклад, комплекс Gemelli-obturator internus, підколінні м'язи, фіброзні смуги, що містять кровоносні судини, судинні аномалії та ураження, що займають простір. З цієї причини фахівці зараз віддають перевагу терміну "глибокий сідничний синдром".

Незалежно від того, як ми хочемо це назвати, чому ми говоримо, що це не синдром піріформіса? Ось 3 вагомих аргументи:

1. Дослідження Barret et al. (2018) обстежили 1039 дорослих стегон на МРТ, з яких близько 20% мали варіанти сідничного нерва, які можуть зробити сідничний нерв більш чутливим до стискання піріформним м'язом.
Вони не виявили зв'язку між варіантами сідничного нерва та синдромом піріформіса.

2. Синдром піріформіса за визначенням - це стиснення сідничного нерва піріформісним м'язом. Коли нерв стискається і подразнюється, пацієнти скаржаться на такі симптоми, як поколювання або втрата чутливості та сили в ділянці, де проходить нерв. Нервовий біль зазвичай має пекучий, електричний або стріляючий характер - більшість людей, яких ми бачимо на практиці, мають лише глибокий, ниючий біль у сідницях і не мають симптомів дистальніше сідниці, а біль віддає в задню частину стегна, щонайбільше - в стегно.

Отже, якщо біль залишається в ділянці сідниці і має якість, відмінну від нервового болю, як може бути уражений сідничний нерв?

3. Серед пацієнтів, які дійсно страждають на справжній ішіас, лише 6-8% мають синдром піріформісу. Це означає, що в переважній більшості випадків ішіас викликається різними причинами, в основному здавленням нервових корінців через грижу поперекового диска або стеноз міжхребцевого отвору.

Багато в чому діагноз синдрому піріформіса в нижній кінцівці можна порівняти з синдромом грудного виходу у верхній кінцівці. Діагноз має сенс з анатомічної точки зору, але обидва діагнози є діагнозом виключення і є предметом гострих дискусій серед експертів у цій галузі. У пацієнтів, які проходять медичну візуалізацію або хірургічне втручання, більшість випадків виявляється спричиненими компресією нервових корінців.
 

Діагноз

Тож як ми можемо провести структуровану діагностику синдрому піриформісу?

По-перше, переконайтеся, що ваш пацієнт також страждає від симптомів здавлення нервового корінця, тому він або вона описує відчуття поколювання, печіння, можливу втрату чутливості та сили або стріляючий біль у ділянці сідничного нерва, який проходить по всій задній поверхні ноги до стопи.
Якщо це так, спочатку потрібно виключити попереково-крижовий корінцевий синдром. Перегляньте наш плейлист з відео, які допоможуть вам у цьому, натиснувши на кнопку "Інформація" у верхньому правому куті.
Після виключення корінцевого синдрому ми продовжили б провокаційні тести, які розтягують або скорочують глибокі сідничні м'язи, намагаючись викликати біль сідничного нерва.
Звісно, на нашому каналі також є великий перелік провокаційних тестів на синдром піріформісу.

Якщо пацієнт скаржиться лише на біль у сідницях, може існувати величезна кількість основних патологій, що робить постановку діагнозу дуже складною. Ось огляд Гомес-Хойос та ін. (2018) з можливими основними причинами болю в задній частині стегна/сідниці:

Першочерговим завданням є обстеження поперекового відділу хребта, який зазвичай спричиняє біль у сідничній ділянці. Крижово-клубовий суглоб також може бути рушієм ноцицепції. Кластер Ласлетта може допомогти зробити цей діагноз більш-менш вірогідним. Про інші діагнози ви можете знайти відео на нашому каналі.

Тепер перейдемо до того, що ми найчастіше зустрічаємо на практиці - м'язового болю в глибокій сідничній ділянці, який також називають міофасціальним болем.
Підтвердити цей діагноз можна, попросивши пацієнта розтягнути і скоротити глибокі зовнішні ротатори стегна, що повинно викликати симптоми глибоко в сідниці.

Крім того, ручна пальпація глибокої сідничної ділянки повинна викликати відчутний біль у пацієнта. Обов'язково порівняйте обидва боки, оскільки практично кожен буде відчувати біль, якщо ви натиснете досить сильно.

То чому ж м'язи стають болючими?
Як згадувалося в попередніх відео, в більшості випадків м'язи стають напруженими, тому що вони слабкі, а вимоги до них перевищують їхні можливості. Пам'ятайте, що психосоціальні та екологічні фактори також можуть впливати на переживання болю пацієнтом. Так, больовий поріг пацієнта може бути знижений через стрес, недосипання або погіршення якості сну, тривогу, депресію тощо.

Ортопедична фізіотерапія верхніх та нижніх кінцівок

Підвищіть свої знання про 23 найпоширеніші ортопедичні патології всього за 40 годин, не витрачаючи купу грошей на курси підвищення кваліфікації

Дізнатися більше

Лікування

Існує досить багато варіантів, спрямованих на короткочасне полегшення болю, наприклад, ручний тиск і масаж у болючій зоні, сухе голковколювання, тепло, розкачування поролоновим валиком або тенісним м'ячем.
Ще один короткостроковий варіант - розтягнути глибокі сідничні м'язи. Ось 2 розтяжки, які ви можете спробувати вдома:

1. Стандартна розтяжка піріформіса в положенні сидячи або лежачи
2. Поза йоги

Хоча це все "необов'язково", наша рекомендація для короткочасного полегшення болю - зменшити активність, яка посилює біль у сідницях.
Уникайте тривалого сидіння або стояння і намагайтеся якомога частіше змінювати положення, оскільки наші м'язи не люблять статичних поз. Сидіння на добре м'якій подушці може зробити сидіння трохи більш терпимим, а наявність подушки між ногами, коли ви лежите в ліжку, може зменшити тривале розтягнення сідничних м'язів.
Якщо біг або ходьба викликають біль, тимчасово зменшіть інтенсивність бігу або ходьби до терпимого рівня.

Як згадувалося в інших відео, єдиним реальним довгостроковим рішенням проблеми м'язового болю є прогресивна програма вправ, спрямована на хворобливу ділянку. При виконанні всіх вправ переконайтеся, що рівень болю під час програми є терпимим. Якщо після цього біль посилюється, переконайтеся, що він пройде протягом 24 годин. Якщо це не так, спробуйте простіші вправи або зменшіть кількість підходів і повторень.
Ось приклад прогресивної програми вправ, що починається з легких і закінчується більш складними вправами:

1. Раковини молюсків 🡪 Додайте смуги опору 🡪 бічна дошка молюска
2. Пожежні гідранти сидячи 🡪 чотириногі 🡪 стоячи зі стрічкою опору
3. Сідничні мости 🡪 1 нога
4. Кінські стусани.

Якщо ці вправи є терпимими, ви можете перейти до більш важких і глобальних вправ, таких як

1. Бокове викрадення лежачи з м'ячем біля стіни (див. вище)
2. Жим ногами
3. Присідання
4. Відштовхування стегнами

Отже, це було наше відео про "біль в дупі" і про те, чому в 99% випадків це не синдром піріформіса. Більшість випадків можна ефективно лікувати за допомогою програми прогресивного зміцнення. Спробуйте його на своїх пацієнтах і дайте нам знати, чи працює він для вас так само добре, як і для нас!

Як завжди, велике спасибі, що читаєте!

Кай!

Посилання

Бартре, А. Л., Больє, К. Ф., та Лутц, А. М. (2018). Чи боляче бути не таким, як усі? Анатомічні варіанти сідничного нерва на МРТ та їх зв'язок з синдромом піріформіса. Європейська радіологія, 28, 4681-4686.

Гомес-Хойос, Х., Мартін, Р. Л., та Мартін, Х. Д. (2018). Огляд сучасних концепцій: оцінка та лікування болю в задньому відділі стегна. JAAOS - Журнал Американської академії ортопедичних хірургів, 26(17), 597-609.