Як боротися з болем у паху, пов'язаним з лобком - остеїт лобка у бігунів

Тематичне дослідження

Кевін - 48-річний бігун, який за останнє десятиліття подолав кілька марафонів. З 8 місяців у нього з'явився нечіткий біль внизу живота і в паху, а також біль в передній частині тазу, який почався під час тренувань до ультрамарафону. Результати обстеження підтвердили діагноз остеїту лобка, і його стан не покращився, незважаючи на тривалу реабілітацію, терапію м'яких тканин, допоміжні засоби, такі як компресійна терапія тощо.

Тож, як ви працюєте з такими пацієнтами, як Кевін?

Що таке остеїт лобка?

Остеїт лобка - це неінфекційний, запальний синдром надмірного навантаження, що вражає лобковий симфіз і навколишні м'які тканини, такі як м'язи і фасції, переважно у людей, які беруть участь у важких спортивних навантаженнях. Він також може виникати у жінок після пологів або після певних операцій на нижній частині живота. Вперше його описав уролог Бір у 1924 році як ускладнення після надлобкових операцій.

Спортсмени, у яких розвивається остеїт лобка, зазвичай займаються такими видами спорту, що спричиняють скручування/зрізання таза, як футбол, регбі, хокей на льоду та американський футбол. Часто цей стан супроводжується супутньою патологією, включаючи дисфункцію крижово-клубового суглоба, спортивну пубалгію (спортивну грижу), стегново-вертлюжну імпинджмент (FAI), тендинопатію привідних м'язів і слабкість основних м'язів і м'язів-стабілізаторів тазу(Beatty 2012).

Часто біль при остеїті триває понад 12 місяців і є значною причиною інвалідності серед спортсменів(Morelli & Weaver 2005). Якщо не лікувати цей стан належним чином, він може призвести до передчасного завершення спортивної кар'єри.  

Патофізіологія

Вважається, що остеїт лобка - це стресова травма перисимфізарних лобкових кісток, що виникає внаслідок підвищеного навантаження на передню частину таза(Hiti et al. 2011). Кісткові біопсії верхньої частини лобкової кістки у пацієнтів показали утворення нової плетеної кістки, остеобластів і неоваскуляризацію, з відсутністю запальних клітин і без ознак остеонекрозу, що відповідає стресовому пошкодженню кістки(Verall et al. 2008). Однак є також повідомлення про інфекційну етіологію та остеомієліт лобка, які можуть проявлятися подібним чином(Pham & Scot, 2007).

Хронічні випадки остеїту лобкової кістки (> 6 місяців) можуть проявлятися кістозними змінами, склерозом або розширенням симфізу на рентгенограмах таза в прямій проекції. Рентгенограму таза в прямій проекції (у положенні "фламінго") можна використовувати для оцінки асоційованої нестабільності лобкових кісток у положенні на одній нозі. Розширення (>7мм) або вертикальний зсув (>2мм) вказує на нестабільність лобкового симфізу(Garras et al. 2008).

Клінічні симптоми

Найпоширенішим симптомом остеїту лобка є біль у передній частині таза. Біль часто є центральним, хоча може бути сильнішим з одного боку, ніж з іншого. Він також може віддавати в одне стегно або в пах. Найпоширеніші скарги включають наступне:

• Біль локалізується над симфізом та іррадіює назовні
• Біль у привідних м'язах або внизу живота, який потім локалізується в лобковій ділянці
• Біль посилюється під час таких дій, як біг, обертання на 1 нозі, штовхання ногою або відштовхування для зміни напрямку, а також лежання на боці.
• Біль, що виникає при ходьбі, підйомі сходами, кашлі або чханні
• Відчуття клацання або хрускоту при підйомі з сидячого положення або перевертанні в ліжку.
• Пацієнти будуть відчувати точкову болючість при пальпації безпосередньо над лобковим симфізом.

Специфічні тести фізикального обстеження, які можуть викликати класичний біль, включають тест "лобкової пружини" і тест "бічного стиснення", як показано в Таблиці 1. Позитивною ознакою є біль, що відтворюється в лобковому симфізі при провокаційному маневрі.

Таблиця 1 (Тести фізикального обстеження при остеїті лобка)

Диференціальна діагностика

Існує безліч причин болю в паху у бігунів, включаючи пахову грижу, стресовий перелом лобкової кістки, внутрішньосуглобові захворювання стегна, сечостатеві захворювання та остеомієліт. Ключовим диференціальним діагнозом болю в паху є спортивна грижа (також відома як пах Гілмора, спортивна пубертатна грижа або розрив пахового каналу). Термін "спортивна грижа" набув широкого розповсюдження серед населення завдяки його частому використанню в засобах масової інформації для опису хронічного болю в паху у спортсменів. Однак "спортивна грижа" - оманливий термін, оскільки це не справжня грижа, а травма м'язів, що вказує на дефект м'яких тканин задньої черевної стінки та супроводжуючий його біль. Зазвичай залучаються сухожилля косих м'язів, сухожилля суглоба або поперечна фасція. Для відтворення болю при спортивній грижі пацієнт повинен виконати присідання з опором в упорі лежачи, в той час як лікар пальпує випинання прямого м'яза живота.

БІГОВА РЕАБІЛІТАЦІЯ 2.0: ВІД БОЛЮ ДО ПРОДУКТИВНОСТІ

НАЙКРАЩИЙ РЕСУРС ДЛЯ КОЖНОГО ТЕРАПЕВТА, ЯКИЙ ПРАЦЮЄ З БІГУНАМИ

Зареєструватися зараз

Візуалізація

Рентгенівські знімки пацієнтів з остеїтом лобка зазвичай показують неправильну форму лобкового симфізу зі склеротичними (товстими) кістковими краями та ознаками хронічного запалення. МРТ зазвичай не потрібна для діагностики, але вона покаже запалення суглоба та навколишньої кістки.

Стратегії управління

Рання діагностика та лікування є дуже важливими, оскільки ця травма може призвести до високого ступеня інвалідності та тривалої перерви у заняттях спортом. Початкове лікування - консервативне, з відносним спокоєм, модифікацією активності, прогресивною програмою навантаження та системною терапією нестероїдними протизапальними препаратами для полегшення болю.

Програма реабілітації (прогресивне навантаження)

Вправи на прес і попереково-тазовий відділ хребта, а також прогресивне зміцнення аддукторів є ключовими компонентами реабілітаційної програми. У випадках супутньої дисфункції тазового дна також може бути розглянута терапія тазового дна. Використання компресійних шортів може бути корисним для деяких пацієнтів для контролю болю.

Фокусна ударна хвиля для регенерації кісток

Фокусована ударна хвиля є добре відомим методом лікування стресових травм кісток(Moretti et al. 2009). Нещодавнє РКД показало, що фокусована ударна хвиля значно зменшила біль у спортсменів з остеїтом лобка і дозволила повернутися до гри протягом 3 місяців після травми(Schoberl et al.). 2017).

Щоб дізнатися більше про доказове застосування ударно-хвильової терапії в клінічній практиці, натисніть ТУТ.

Ін'єкційна терапія для полегшення болю

У хронічних випадках, які не реагують на реабілітацію або ударну хвилю FOCUS, для полегшення болю може бути корисною ін'єкційна терапія, така як кортикостероїди та пролотерапія(Choi et al. 2011).

Хірургія як крайній засіб

У літературі описано багато хірургічних процедур, від простого очищення до симфізарного зрощення суглобів. Більшість хірургічних втручань вважаються рятівними процедурами з обмеженою ефективністю і призначені виключно для найскладніших випадків.

Для отримання додаткової інформації подивіться цей подкаст з Метью Бойдом (Osteitis Pubis: Біль у лобкових кістках у бігунів):

Щоб дізнатися більше про лікування бігунів з травмами, включаючи початкову реабілітацію, управління навантаженнями, силові тренування та повторне навчання бігу, перегляньте наш комплексний онлайн-курс з реабілітації бігунів з доступом до всієї інформації, пов'язаної з реабілітацією після бігових травм.

Я детально описую лікування остеїту лобка та інших складних травм, пов'язаних з бігом, на своїй сторінці ОНЛАЙН КУРС БІГУ з бігунами, а також для повернення до бігу після травм стегна та паху.

Щиро дякуємо, що прочитали! 

Будьмо,

Бенуа.

Посилання

Бітті, Ті. (2012). Остеїт лобка у спортсменів. Current sports medicine reports, 11(2), 96-98.

Чой, Х., Маккартні, М., та Бест, Т. М. (2011). Лікування остеїту лобка та остеомієліту лобкового симфізу у спортсменів: систематичний огляд. Британський журнал спортивної медицини, 45(1), 57-64.

Гаррас, Д. Н., Каротерс, Д. Т., та Олсон, С. А. (2008). Рентгенограми в положенні однієї ноги ("фламінго") для оцінки нестабільності таза: скільки рухів є нормальним? JBJS, 90(10), 2114-2118.

Хіті, К. Дж., Стівенс, К. Дж., Джаматі, М. К., Гарза, Д., та Матісон, Г. О. (2011). Спортивний остеїт лобка. Спортивна медицина, 41, 361-376.

Мореллі, В., & Вівер, В. (2005). Травми паху та біль у паху у спортсменів: частина 1. Первинна допомога: клініки в офісній практиці, 32(1), 163-183.

Моретті, Б., Нотарнікола, А., Гарофало, Р., Моретті, Л., Пателла, С., Марлінгхаус, Е., & Пателла, В. (2009). Ударні хвилі в лікуванні стресових переломів. Ультразвук у медицині та біології, 35(6), 1042-1049.

Фам, Д. В., та Скотт, К. Г. (2007). Прояв остеїту та остеомієліту лобка у вигляді гострого болю в животі. Perm J, 11(2), 65-68.

Шьоберль, М., Прантль, Л., Лозе, О., Целлнер, Й., Ангеле, П., Земан, Ф., ... & Крутч, В. (2017). Нехірургічне лікування перевантаження лобка та болю в паху у футболістів-аматорів: проспективне подвійне сліпе рандомізоване контрольоване дослідження. Хірургія колінного суглоба, спортивна травматологія, артроскопія, 25, 1958-1966.

Верралл, Г. М., Генрі, Л., Фаззаларі, Н. Л., Славотінек, Я. П., та Оукшотт, Р. Д. (2008). Кісткова біопсія парасимфізарної ділянки лобкової кістки у спортсменів з хронічною травмою паху демонструє нове тканинне кісткове утворення, що відповідає діагнозу стресової травми лобкової кістки. Американський журнал спортивної медицини, 36(12), 2425-2431.