Нещодавно один відомий фізіотерапевт у соціальних мережах звинуватив нас (неправдиво) у тому, що ми "явно просуваємо ортопедичне спеціальне тестування". І так, для стороннього глядача це може здатися саме так, оскільки на нашому YouTube-каналі в основному представлені всі ортопедичні тести, які тільки існують. У цьому блозі ми пояснимо нашу позицію щодо ортопедичного спеціального тестування, його сенсу та несенсу, і як насправді використовувати його на практиці!
Якщо ви віддаєте перевагу перегляду, а не читанню, ви також можете переглянути наше відео, на якому базується ця публікація в блозі, яке ми вже публікували в 2019 році:
Як все починалося
Ми з Андреасом створили наш канал на YouTube у 2013 році, коли були студентами другого курсу. Початкова мета полягала в тому, щоб допомогти студентам-першокурсникам практикувати ортопедичну оцінку, надавши їм високоякісні відео, що охоплюють зміст, який ми практикували з ними під час тьюторських занять. Звісно, ми не мали власного досвіду, але оскільки майже всі ортопедичні тести детально описані в наукових працях, ми могли базувати наш відеоконтент на літературних джерелах.
Тоді ми ще не знали, що наш канал так швидко стане популярним, а ми станемо широко відомими як "тестові хлопці". Зі зростанням досвіду і знань ми все більше усвідомлювали обмеження "могутніх" спеціальних тестів. У той же час, ми поставили собі за мету створити великий репозиторій, що містить практично всі ортопедичні тести, з наступних причин:
- Студенти-фізіотерапевти (та інших спеціальностей) у всьому світі повинні вивчати і практикувати їх, і ми хочемо надати їм надійне джерело
- Охоплюючи всі ортопедичні тести, ми можемо надати дані про діагностичні властивості кожного тесту (на початку наших відео) і пояснити цінність кожного тесту в клінічній практиці. Таким чином ми можемо підвищити обізнаність про корисність та обмеження кожного тесту.
Наскільки хороші спеціальні тести насправді?
У нашій електронній книзі ми опублікували понад 300 різних ортопедичних фізичних тестів або "спеціальних тестів". Однак більшість з цих тестів не є чимось особливим, і варто також поговорити про їхні обмеження. Це може вас здивувати, але ми з Андреасом не використовуємо багато фізичних тестів на практиці, але ми до цього ще повернемося.
Якщо ми подивимося на клінічну цінність цих тестів, то майже дві третини з них ми позначили як слабкі або невідомі. Лише 7% усіх тестів отримали високу оцінку як окремий тест. Наші колеги Чад Кук та Ерік Хегедус прийшли до дещо суворішого висновку і виявили, що лише 4% оцінених ними тестів мають високу клінічну корисність.
На прохання багатьох підписників ми створили плейлист на YouTube з тестами з високою клінічною цінністю.
Лише 7% всіх тестів отримали високу оцінку як окремий тест
Чому ж більшість тестів показують такі низькі результати? У більшості випадків спеціальні тести недостатньо специфічні, щоб викликати лише одну структуру. У тесті з порожньою банкою, наприклад, 8 інших м'язів так само активні, як і надлопатковий(Boettcher et al.). 2009). Отже, коли провокується біль, тест не обов'язково покаже вам його джерело, оскільки це може бути будь-який з активованих м'язів. Крім того, що багато тестів взагалі не оцінювалися щодо їхньої надійності чи точності, багато досліджень точності містять високий ризик упередженості. Проблема в більшості випадків полягає в тому, що золотого стандарту було недостатньо або дослідження були проведені ретроспективно, як зазначають Cook et al. (2017).
Спеціальні тести марні?
Якщо ви активні в соціальних мережах, то, напевно, бачили, що ортопедичні тести демонізують і називають марними. Як і у випадку з мануальною терапією, маятник хитнувся в протилежний бік. Проблема, яку ми бачимо зі спеціальними тестами (як і з мануальною терапією, до речі), полягає в тому, що очікування студентів-медиків та лікарів від ортопедичних тестів є нереалістичними. Ці очікування можуть випливати з того, як нас вчили тестам у школі: "Ви робите тест Мак-Мюррея, і якщо він позитивний, то у пацієнта дійсно розрив меніска". У перші дні навчання в школі основна увага приділяється вивченню того, як правильно виконувати ці тести, а не стільки інтерпретації результатів тестів у світлі діагностичних досліджень, включаючи чутливість, специфічність, співвідношення ймовірностей тощо. Ці речі часто розглядаються пізніше в освітній кар'єрі фізіотерапевта (у нашому випадку в магістратурі), і давайте будемо чесними: більшість терапевтів ненавидять статистику! (Якщо ви знаєте, але хочете дізнатися більше про статистику, перегляньте цю статтю в блозі!)
Постановка діагнозу - це такий складний процес, тож чому ми очікуємо, що один спеціальний тест дасть нам відповіді на всі питання? Це не має сенсу, але це стандарт, з яким ми порівнювали спеціальні тести. Якби це було так, то пацієнти могли б просто зайти в Інтернет, переглянути наші відео на YouTube і поставити собі діагноз (що, на жаль, трапляється).
По суті, спеціальні тести нічим не відрізняються від запитань, які ви ставите під час збору анамнезу. Це один з шматочків пазлу, який веде вас до певної гіпотези або від неї. Як і певні питання, деякі тести можуть мати більший вплив, ніж інші.
Спеціальні тести - це лише один із шматочків пазлу, який спрямовує вас до певної гіпотези або відкидає її.
Процес діагностики
Тож як використовувати спеціальні тести на практиці і що ми робимо самі?
Перш за все, слід сказати, що існує і завжди буде існувати певний ступінь невизначеності у вашому медичному діагнозі, з яким вам доведеться навчитися справлятися протягом вашої кар'єри клініциста. Simpkin et al. (2016) написали чудову статтю про цю дилему. Тому, хоча пацієнти завжди хочуть отримати точний діагноз, часто це неможливо, а іноді й не потрібно зі структурних причин.
Якщо ви починаєте свій діагностичний процес, епідеміологічні дані можуть бути надзвичайно корисними, щоб спрямувати вас у певному напрямку. Наприклад, тендинопатія колінної чашечки - це патологія, яка поширена майже виключно серед молодих чоловіків-стрибунів, тоді як тендинопатія сідничної чашечки спостерігається майже тільки у літніх жінок, які ведуть сидячий спосіб життя. Тому знання про епідеміологію можуть бути дуже корисними, саме тому ми включили епідеміологічні дослідження для кожної патології, яку ми розглядаємо в нашому онлайн-курсі.
На другому етапі ознаки та симптоми, про які ви спеціально запитуєте під час збору анамнезу, зроблять певний діагноз більш-менш імовірним. Якщо, наприклад, пацієнт скаржиться на хрускіт і негайний набряк у коліні протягом 1 години з гемартрозом після обертального руху під час футбольного або баскетбольного матчу, ймовірність того, що він або вона зазнали розриву АХЗ, стає набагато вищою.
Як насправді використовувати ортопедичні спеціальні тести
Тепер лише на останньому етапі ви можете спробувати виключити або підтвердити свій діагноз за допомогою 1 або більше спеціальних тестів принаймні помірної цінності. Якщо слідувати рекомендаціям Sackett et al. (2000), спеціальні тести зазвичай не додають особливої цінності, якщо ви майже впевнені в діагнозі - скажімо, десь на 80% і більше - або впевнені у відсутності діагнозу - скажімо, на 20% або менше. У таких випадках нам часто взагалі не доводиться більше тестувати. Звичайно, цей показник сильно залежить від підозрюваної патології і набагато нижчий при серйозних патологіях, які ви обов'язково хочете виключити за допомогою скринінгового тесту.
Таким чином, весь процес від знання епідеміологічних даних, історії хвороби та спеціального тестування можна розглядати як фільтр, який відсіює різні гіпотези на кожному кроці, поки не залишиться одна основна гіпотеза МКБ і, можливо, ще одна менш ймовірна конкуруюча гіпотеза. Якщо вам доведеться проводити спеціальні тести на 5 різних патологій, вам потрібно попрацювати над своїми знаннями про епідеміологію або ознаки та симптоми різних станів, щоб ви могли відфільтрувати їх на більш ранніх стадіях процесу.
Отже, всі ці спеціальні тести роблять і для чого вони повинні використовуватися в кінці діагностичного процесу - щоб зробити гіпотезу про МКБ більш-менш вірогідною. Навіть найкращий тест, ймовірно, марний без ретельного клінічного обгрунтування, тому самодіагностика на основі пари тестів не є корисною, і пацієнтам, які дивляться це відео, слід звернутися до місцевого фізіотерапевта або зв'язатися з нашим партнером Аржаном Ельшофом з yourphysio.online.
Чим точніший тест, тим більший вплив він має на ймовірність або, іншими словами, тим краще він підходить для підтвердження або виключення стану. З цієї причини дуже важливо мати знання про сенс і технічні характеристики, а ще краще - про співвідношення ймовірностей тестів, які ви використовуєте. Як ми вже згадували, лише кілька тестів мають високу точність, тому доцільно використовувати кластери тестів, а не окремі тести.
І останнє: Не зосереджуйтесь лише на гіпотезах на рівні МКХ або патології, але також створюйте гіпотези для оцінки модифікованих факторів на функціональному, психосоціальному або екологічному рівні, як це описано в моделі ICF... подумайте про форму РПС. Наприклад, діагноз ОА кульшового суглоба, поставлений за МКХ, не є прямим критерієм для прийняття рішення про лікування, а скоріше є оцінкою страху руху, зменшення сили відведення стегна, пасивного розгинання стегна та порушення рівноваги, наприклад.
Ортопедична фізіотерапія верхніх та нижніх кінцівок
Підвищіть свої знання та навички з 23 найпоширеніших ортопедичних захворювань верхніх та нижніх кінцівок
Висновок
Підводячи підсумок: Очікування від ортопедичних тестів нереалістичні. Більшість спеціальних тестів зовсім не є спеціальними і є досить слабкими провокаційними тестами. Вони мають своє місце, але знання епідеміології та хороша історія хвороби в більшості випадків набагато важливіші.
Щиро дякуємо, що прочитали!
Кай!
