Біль у нижній частині спини (БНЧС) є основною причиною непрацездатності у всьому світі, від якої страждають мільйони людей у різних вікових групах. Незважаючи на десятиліття досліджень, складність ЛБП залишається проблемою як для розуміння його механізмів, так і для забезпечення ефективного лікування. Серед багатьох факторів, що сприяють розвитку ЛБН, значну роль відіграють грижі міжхребцевих дисків, механічне навантаження та психосоціальні фактори. Спираючись на наш нещодавній подкаст з доктором Даніелем Белаві, цей блог досліджує останні дослідження біомеханіки здоров'я дисків, проблеми діагностики неспецифічної ЛБН, вплив контекстуальних факторів на результати лікування та роль фізичних вправ у лікуванні хронічної ЛБН. Зосереджуючись на науково обґрунтованих висновках, ми прагнемо висвітлити, як ці дослідження впливають на клінічну практику та відкривають шляхи для більш ефективних втручань.
Неспецифічний біль у попереку становить до 95% усіх випадків болю в попереку, проте він не має чіткої системи класифікації або підгруп.
Проблема класифікації неспецифічного болю в попереку
Неспецифічний біль у нижній частині спини (НБНС) залишається одним із найскладніших аспектів лікування БНЧС. Він класифікується як діагноз виключення, тобто його ставлять, коли не вдається виявити явну патологію, таку як грижа міжхребцевого диска, спинномозковий стеноз або корінцевий біль. На НСЛБП припадає до 95% усіх випадків ЛБП, але при цьому відсутня чітка система класифікації або підгрупування, що ускладнює персоналізацію лікування.
Традиційні настанови щодо лікування НСЛБП є широкими і пропонують загальні рекомендації, такі як фізичні вправи та освіта, але їм часто бракує конкретики щодо того, які втручання найкраще підходять для різних підгруп пацієнтів. Відсутність ясності спонукала до пошуку більш точних підгруп на основі біопсихосоціальних факторів, включаючи дані візуалізації, больову чутливість і склад м'язів. Використовуючи передові технології, такі як штучний інтелект, дослідники збирають великі масиви даних, щоб допомогти виявити потенційні підгрупи в популяції NSLBP. Ці підгрупи, якщо їх ідентифікувати, можуть дозволити більш персоналізоване та ефективне лікування, спрямоване на конкретні механізми, що сприяють виникненню болю.
Виділення підгруп у популяції хворих на БНЧС є складним завданням, враховуючи багатофакторну природу болю в спині. Такі фактори, як психосоціальні впливи, зміни в центральній нервовій системі та варіації у сприйнятті болю, ще більше ускладнюють пошук значущих підгруп і персоналізацію лікування.
Роль контекстуальних факторів у результатах лікування
Контекстуальні фактори, такі як очікування пацієнта, переконання терапевта і терапевтичне середовище, можуть впливати на результати лікування ЛБП. Хоча клініцисти часто зосереджуються на специфіці втручань, таких як фізіологічний ефект певного методу лікування, не слід випускати з уваги ширший контекст, в якому відбувається лікування. Дослідження показали, що контекстуальні фактори, такі як віра пацієнта в ефективність лікування або взаєморозуміння між пацієнтом і терапевтом, можуть пояснювати значну частину ефекту лікування.
Наприклад, добре проведене дослідження може виявити, що певне лікування, таке як мануальна терапія або фізичні вправи, є ефективним. Однак, якщо врахувати контекстуальні фактори, такі як віра пацієнта, впевненість терапевта та терапевтичне середовище, лікування може виявитися більш ефективним, ніж за нейтральних умов. Дослідження показує, що до 70-90% ефекту лікування болю в попереку можна пояснити контекстуальними факторами та природним анамнезом, а не специфічними факторами самого лікування.
Хоча ці дані підкреслюють важливість створення міцного терапевтичного альянсу та подолання страхів і занепокоєння пацієнтів, вони також ставлять під сумнів надійність і послідовність результатів лікування. Чи можна узагальнити ефекти певних методів лікування для різних пацієнтів, чи вони значною мірою залежать від контекстуальних факторів? Відповідь може бути не однозначною, і лікарі повинні знайти баланс між наданням доказових втручань і розробкою лікування на основі того, що, на думку пацієнта, є найкращим для нього.
Дивіться цей майстер-клас
Дивіться цей безкоштовний майстер-клас з фахівцем з хронічного болю Джо Найсом ексклюзивно у додатку Physiotutors.
Виклики при проведенні рандомізованих контрольованих досліджень: Складність плацебо та контрольних втручань
Проведення високоякісних (РКВ) часто вважається золотим стандартом для оцінки ефективності лікування. Однак РКД у сфері болю в попереку стикаються з низкою проблем, особливо коли йдеться про використання плацебо або контрольних втручань. Ключовою проблемою в дослідженнях ЛБП є складність розробки плацебо-терапії, яка була б одночасно ефективною та етично обґрунтованою.
У багатьох випадках плацебо-втручання повинні бути достатньо переконливими, щоб відтворити досвід активного лікування, але не приносити реальної терапевтичної користі. Наприклад, при тестуванні мануальної терапії або фізичних вправ стає складно створити фіктивну або плацебо-версію цих методів лікування, в яку повірили б пацієнти, не вносячи при цьому потенційної упередженості. Якщо пацієнти знають, що вони отримують плацебо, це може вплинути на результати через психологічні фактори, такі як упередженість очікування.
Більше того, навіть якщо плацебо-терапія ретельно розроблена, вона все одно не може адекватно контролювати весь спектр змінних, пов'язаних з ЛБП. Наприклад, на хронічний біль у нижній частині спини впливають численні фактори, такі як поведінка уникнення страху, зміни в центральній нервовій системі та емоційний дистрес, які не завжди легко врахувати в процедурі рандомізації та в кінцевому результаті. Як наслідок, плацебо-контрольовані дослідження болю в нижній частині спини можуть не надати переконливих доказів ефективності конкретних методів лікування.
Проблема виокремлення справжніх ефектів втручання також поширюється на дизайн контрольних груп у РКВ. У деяких дослідженнях пацієнти можуть отримувати лише мінімальне втручання або взагалі не отримувати лікування, що може бути несправедливим порівняно з активним лікуванням. Це створює дилему: як дослідники можуть гарантувати, що група порівняння отримує відповідне лікування, яке точно відображає реальний клінічний контекст, і водночас ізолювати вплив втручання, яке тестується?
Ці проблеми в плануванні РКД часто призводять до неоднозначних або непереконливих результатів, що ускладнює отримання остаточних висновків про найкращі методи лікування болю в нижній частині спини. Оскільки дослідники продовжують вивчати ефективність лікування, зростає визнання важливості вдосконалення дизайну випробувань, щоб краще відобразити складність болю (в нижній частині спини) і багатофакторну природу його лікування.
Вправи, які акцентують увагу на часі під навантаженням, а також ті, що підштовхують людей працювати з більшою інтенсивністю, можуть бути більш корисними для зменшення болю.
Вправи від болю в попереку: Який тип і яка доза?
Фізичні вправи - один з найпоширеніших методів лікування хронічного болю в попереку. Доведено, що різні види вправ зменшують біль і покращують функцію, включаючи силові тренування, аеробні вправи, пілатес, стабілізаційні вправи тощо. Однак дискусія про те, який тип вправ є найефективнішим, триває.
Мережевий мета-аналіз рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), в якому порівнювалися різні методи фізичних вправ при хронічній ЛБН, показав, що багато форм фізичних вправ однаково ефективні. Дані свідчать про те, що зміцнювальні вправи, стабілізаційні вправи та пілатес однаково корисні для зменшення болю та покращення функцій. Примітно, що пілатес виявився найбільш ефективним у плані зменшення болю, але цей висновок був зустрінутий з певним скептицизмом через обмежену кількість РКД, що вивчали саме пілатес. Інші форми фізичних вправ, такі як аеробні вправи та силові тренування, також показали позитивні результати.
Незважаючи на отримані результати, справжній виклик полягає у визначенні оптимального типу та дози вправ для лікування болю в попереку. Дослідження показують, що інтенсивність, тривалість і частота фізичних вправ відіграють важливу роль в ефективності лікування. Зокрема, вправи, які акцентують увагу на часі під навантаженням, а також ті, що підштовхують людей працювати з більшою інтенсивністю, можуть бути більш корисними для зменшення болю. Однак ідеальна доза фізичних навантажень залишається незрозумілою, оскільки дослідження, що вивчають оптимальну дозу фізичних навантажень для ЛБП, включають лише кореляційні дослідження та РКД з невеликими вибірками, в яких не враховані потенційні перешкоджаючі фактори. Для визначення найефективнішого лікування хронічного болю в нижній частині спини необхідні постійні дослідження, що забезпечують вищий рівень доказовості, і група дослідників у Німеччині потенційно вже на шляху до цього.
Заключні думки
У клінічній практиці важливо адаптувати втручання до індивідуальних потреб кожного пацієнта, визнаючи, що жоден метод лікування не є універсально ефективним. Уподобання пацієнта, його цілі та реакція на різні види вправ повинні бути головними факторами при розробці індивідуального підходу до лікування болю в нижній частині спини. Те, що виявляється ефективним для однієї людини, може не дати таких же результатів для іншої, саме тому для оптимізації довгострокових результатів важливий індивідуальний підхід до тренувань. Крім того, часто корисним є поєднання терапевтичних методів, оскільки такий комплексний підхід спрямований не лише на фізичні аспекти болю, але й на його психологічні складові. Інтегруючи фізичні вправи, освіту та психологічну підтримку, лікарі можуть надавати комплексну допомогу, яка сприяє як фізичному відновленню, так і покращенню емоційного благополуччя. Оскільки дослідження продовжують виявляти найбільш ефективні стратегії лікування болю в нижній частині спини, необхідно забезпечити гнучкість у лікуванні, що дозволить лікарям адаптувати свій підхід на основі потреб і реакцій кожного пацієнта, що змінюються. Згідно з сучасними даними, персоналізований, багатогранний план лікування, ймовірно, є найефективнішим способом досягти стійкого поліпшення та якості життя пацієнтів, які борються з цим поширеним захворюванням.
Посилання
Адамс, М. А., Долан, П., та Хаттон, В. К. (1987). Добові коливання навантажень на поперековий відділ хребта. Хребет, 12(2), 130-137. https://doi.org/10.1097/00007632-198703000-00008
Апельдорн, А. Т., Сварт, Н. М., Конін, Д., Меерхофф, Г. А., та Остело, Р. В. (2024). Лікування болю в попереку та попереково-крижового корінцевого синдрому: настанова Королівського голландського товариства фізичної терапії (KNGF). Європейський журнал фізичної та реабілітаційної медицини, 60(2), 292-318. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.24.08352-7
Белаві, Д. Л., Адамс, М., Брісбі, Х. та ін. (2016). Грижі міжхребцевих дисків у космонавтів: Що їх викликає і що це говорить нам про грижі на землі? European Spine Journal, 25, 144-154. https://doi.org/10.1007/s00586-015-3917-y
Белави, Д. Л., Квіттнер, М. Я., Ріджерс, Н., Лінг, Ю., Коннелл, Д. та Ранталайнен, Т. (2017). Бігові вправи зміцнюють міжхребцеві диски. Наукові доповіді, 7, 45975. https://doi.org/10.1038/srep45975
Белаві, Д. Л., Квіттнер, М., Ріджерс, Н. Д., Лінг, Ю., Коннелл, Д., Трудель, Г. та Ранталайнен, Т. (2019). Сприятливі адаптації міжхребцевих дисків та м'язів у велосипедистів, які інтенсивно їздять на шосейних дорогах. Медицина і наука у спорті та фізичних вправах, 51(1), 211-217. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001770
Хангай, М., Канеока, К., Хіноцу, С., Шімізу, К., Окубо, Ю., Міякава, С., Мукай, Н., Сакане, М., та Очіаі, Н. (2009). Дегенерація поперекових міжхребцевих дисків у спортсменів. Американський журнал спортивної медицини, 37(1), 149-155. https://doi.org/10.1177/0363546508323252
Iatridis, J. C., MacLean, J. J., Roughley, P. J., & Alini, M. (2006). Вплив механічного навантаження на метаболізм міжхребцевих дисків in vivo. Журнал кістково-суглобової хірургії. American Volume, 88 Suppl 2(0 2), 41-46. https://doi.org/10.2106/JBJS.E.01407
Lotz, J. C. (2004). Тваринні моделі дегенерації міжхребцевих дисків: отримані уроки. Хребет, 29(23), 2742-2750. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000146498.04628.f9
Mitchell, U. H., Bowden, J. A., Larson, R. E., Belavy, D. L., & Owen, P. J. (2020). Тривалий біг у чоловіків середнього віку та здоров'я міжхребцевих дисків, перехресне пілотне дослідження. PLOS ONE, 15(2), e0229457 . https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229457.
Нісон, К., Міллер, К. Т., Тальяферрі, С. Д., Белаві, Д. Л., Мейн, Л. К., Форд, Д. Д., Хане, А. Д., Боу, С. Д. та Оуен, П. Д. (2024). Змінні призначення фізичних вправ прогнозують зменшення інтенсивності болю у дорослих з хронічним болем у попереку: вторинний аналіз рандомізованого контрольованого дослідження. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 10(1), e001744. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2023-001744
Педерсен, Я. Р., Страйкерс, Р., Гергер, Х., Коес, Б. та Кьяротто, А. (2024). Клінічні покращення внаслідок специфічних ефектів та ефектів плацебо при консервативних втручаннях та зміни, що спостерігалися без лікування в рандомізованих контрольованих дослідженнях пацієнтів з хронічним неспецифічним болем у нижній частині спини: систематичний огляд та мета-аналіз. Біль, 165(6), 1217-1232 . https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003151.
Зауерессіг, Т., Оуен, П. Д., Дімер, Ф., Зебіш, Я., та Белаві, Д. Л. (2021). Діагностична точність кластерних больових провокаційних тестів для виявлення болю в крижово-клубовому суглобі: Систематичний огляд з мета-аналізом. Журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії, 51(9), 422-431. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10469
Saueressig, T., Braun, T., Steglich, N., Diemer, F., Zebisch, J., Herbst, M., Zinser, W., Owen, P. J., & Belavy, D. L. (2022). Первинна хірургічна операція чи первинна реабілітація при лікуванні пошкоджень передньої хрестоподібної зв'язки: живий систематичний огляд та мета-аналіз. Британський журнал спортивної медицини, 56(21), 1241-1251. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105359
Зауерессіг, Т., Оуен, П. Д., Педдер, Г., Арора, Н. К., Сімонс, М., Качоровський, С., Міллер, К. Т., Донат, Л., та Белаві, Д. Л. (2024). Покращення результатів лікування через стосунки між пацієнтом і лікарем, переконання в лікуванні або терапевтичне середовище. Систематичний огляд з мета-аналізом контекстуальних ефектів при хронічному скелетно-м'язовому болю. Журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії, 54(7), 440-456. https://doi.org/10.2519/jospt.2024.12259
Свейн, К. Т. В., Пан, Ф., Оуен, П. Д., Шмідт, Г., та Белаві, Д. Л. (2020). Немає єдиної думки щодо причинно-наслідкового зв'язку між положенням хребта або фізичним навантаженням і болем у попереку: Систематичний огляд систематичних оглядів. Журнал біомеханіки, 102, 109312. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2019.08.006
Тальяферрі, С. Д., Армбрехт, Г., Міллер, К. Т., Оуен, П. Д., Манделл, Н. Л., Фельзенберг, Д., Томасіус, Ф. та Белаві, Д. Л. (2020). Перевірка гіпотези декондиціонування болю в попереку: Дослідження за участю 1182 літніх жінок. Європейський журнал спортивної науки, 20(1), 17-23. https://doi.org/10.1080/17461391.2019.1606942
Tagliaferri, S. D., Mitchell, U. H., Saueressig, T., Owen, P. J., Miller, C. T., & Belavy, D. L. (2022). Класифікаційні підходи до лікування болю в попереку мають незначні ефекти, які не є клінічно значущими: Систематичний огляд з мета-аналізом. Журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії, 52(2), 67-84. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.10761
Відеман, Т., Нурмінен, М., та Труп, Я. Д. (1990). 1990 Нагорода Volvo в галузі клінічних наук. Патологія поперекового відділу хребта в трупному матеріалі у зв'язку з анамнезом болю в спині, професією та фізичним навантаженням. Хребет, 15(8), 728-740.
