Вступ
Біль у попереку є основною причиною непрацездатності в усьому світі. Хоча більшість епізодів болю в нижній частині спини мають хороший прогноз, коли в перші 6-12 тижнів можна очікувати значних поліпшень, рецидивуючий характер може досить сильно розчаровувати пацієнтів. Оскільки біль у попереку може повторюватися, пацієнти часто думають, що їхня спина слабка або вразлива, і часто уникають певних видів діяльності, щоб уникнути того, що, на їхню думку, наражає їх на ризик повторного нападу. Таким чином, вони застосовують деякі неадаптивні стратегії подолання, які можуть призвести до повторних епізодів.
Вторинна профілактика
Чи можна запобігти болю в попереку у людей, які вже страждали на нього раніше? У 2016 році систематичний огляд Steffens et al. виявив, що фізичні вправи в поєднанні з освітою ефективно знижують ризик виникнення болю в попереку в майбутньому з відносним ризиком 0,55 (95% ДІ 0,41-0,73). Інші втручання були неефективними або не мали достатніх доказів. Важливо, що вони включали осіб, які не мали болю в попереку на момент включення в дослідження. Але, як уже згадувалося раніше, рецидивуючий характер захворювання робить важливим вивчення того, як можна запобігти переходу гострого болю в попереку в хронічний стан.
У нещодавньому систематичному огляді та мета-аналізі de Campos et al. (2020) досліджували, чи існують профілактичні стратегії для зменшення майбутнього впливу болю в нижній частині спини. Вони дійшли висновку, що фізичні вправи здатні запобігти майбутній інтенсивності болю в нижній частині спини (ВР -4,50; 95% ДІ від -7,26 до -1,74) в короткостроковій перспективі. Цікаво, що коли фізичні вправи поєднувалися з навчанням, не було виявлено жодних профілактичних ефектів у короткостроковій та довгостроковій перспективі щодо інтенсивності болю в нижній частині спини, а також щодо непрацездатності в короткостроковій перспективі. Однак докази помірної якості свідчать про те, що освіта і фізичні вправи є ефективними для зменшення майбутньої інвалідності (ВР -6,28; 95% ДІ від -9,51 до -3,06). Сама по собі освіта не була ефективною у запобіганні майбутньої інвалідності та інтенсивності болю в короткостроковому та довгостроковому періодах спостереження.
Докази помірної якості, засновані на трьох дослідженнях (612 учасників), вказують на те, що фізичні вправи самі по собі можуть зменшити майбутню інтенсивність ГЛШ (MD -4,50; 95% ДІ -7,26 до -1,74) при короткостроковому спостереженні.
Лікування ЛБН: ефективність аеробних навантажень, таких як ходьба/біг
Ви, напевно, знайомі з порадою залишатися активними, незважаючи на напад болю в нижній частині спини. Але чи може регулярна фізична активність, така як ходьба, біг, їзда на велосипеді або плавання, допомогти у відновленні після болю в попереку? Покові та ін. (2021) досліджували це питання і виявили, що альтернативні втручання, такі як стабілізаційні вправи, фізіотерапія та загальні фізичні вправи, були більш ефективними для зменшення інтенсивності болю в короткостроковій (ВР 0,81; 95% ДІ від 0,28 до 1,34; I2 91%) та середньостроковій перспективі (ВР 0,80; 95% ДІ від 0,10 до 1,49; I2 94%) порівняно з бігом або ходьбою. Ці ефекти призводять до зниження приблизно на 14 балів за цифровою шкалою оцінки болю від 0 до 100. Обидва дослідження ґрунтувалися на доказах з низьким ступенем достовірності.
Враховуючи інвалідність, подібні ефекти спостерігалися на користь альтернативних втручань. У короткостроковій перспективі докази з високою достовірністю виявили невеликий ефект (ВШД 0,22; 95% ДІ від 0,06 до 0,38; I2 0%), що відповідає зниженню на 3,8 бала за шкалою інвалідності Освестрі від 0 до 100 балів. Подібно до цього, в середньостроковій перспективі спостерігався невеликий ефект (ВШР 0,28; 95% ДІ від 0,05 до 0,51; I2 25%), що призводив до зниження на 4,1 бала на користь альтернативних втручань.
Ортопедична фізіотерапія хребта
Станьте впевненим у скринінгу, оцінці та лікуванні найпоширеніших патологій шийного, грудного та поперекового відділів хребта, спираючись на найновіші докази з 440 дослідницьких статей.
Що ж ви відповісте своєму пацієнтові, якщо він запитає вашу думку про ці аеробні вправи? Так, ефекти здаються невеликими, але, тим не менш, вони можуть бути важливим кроком до активізації пацієнта і запобігання уникненню ним активності. Дослідження також порівнювало ефективність цих режимів аеробних вправ з відсутністю або мінімальним втручанням при болю в попереку, і на основі достовірних даних було зроблено висновок, що фізичні вправи є більш ефективними, ніж мінімальне лікування або відсутність лікування болю в попереку в короткостроковій перспективі з невеликим розміром ефекту (SMD -0,23; 95% ДІ -0,35-0,10; I2 0%), що еквівалентно зниженню на 4,4 бала за шкалою оцінки болю від 0 до 100. Ці ефекти були стійкими в середньостроковій перспективі (СШД 0,26; 95% ДІ -0,40 до -0,13; I2 0%), що еквівалентно оціночній середній різниці в 5,7 балів за шкалою оцінки болю від 0 до 100. Такі ж результати спостерігалися і щодо короткострокової інвалідності, де ходьба та біг були більш ефективними для зменшення інвалідності, ніж відсутність або мінімальні втручання, із середньою різницею (ВР 0,26; 95% ДІ від -0,40 до -0,13; I2 0%), що відповідає 2,3 балам змін за шкалою інвалідності Освестрі від 0 до 100 балів.
Здається, що, враховуючи невеликі відмінності між ходьбою або бігом і альтернативними втручаннями, ми можемо порадити і те, і інше, що відповідає вподобанням і можливостям пацієнта, який перед вами. Якщо ми подивимося на одне дослідження, яке було включено в цей мета-аналіз (Shnayderman et al., 2013), то і силові тренування, і ходьба були ефективними для зменшення симптомів, інвалідності та уникнення страху, а також для збільшення дистанції ходьби і м'язової витривалості. Цілком очевидно, що група силових тренувань досягла вищих показників м'язової витривалості, а втручання з ходьбою збільшили дистанцію ходьби в більшій мірі, але відмінності між групами ходьби і силових тренувань не були значними, і обидві призвели до позитивних змін.
А як щодо болю в попереку у спортсменів?
Подібність до вищезгаданих досліджень простежується, зокрема, у випадку зі спортсменами. Систематичний огляд з мета-аналізом Торнтона та ін. (Thornton et al., 2021) виявив, що всі підходи до фізичних вправ ефективні для зменшення болю та покращення функцій у спортсменів з болем у попереку. Також тут будь-який вид вправ виявляється кращим за відпочинок, а цілеспрямовані, динамічні, функціональні (спортивні) вправи можуть бути найбільш корисними для цієї специфічної групи пацієнтів. Не було достатньо доказів на підтримку мануальної терапії (масаж і маніпуляції на хребті) як самостійного втручання для лікування болю в нижній частині спини у спортсменів.
А як щодо інвазивних методів лікування?
Працюючи з людьми, які страждають від болю в попереку, ви можете почути запитання, чи може їм допомогти хірургічне втручання. Можливо, вони чули від когось, що операція може вилікувати біль у спині. Поперековий спондилодез - одна з найпоширеніших процедур при остеохондрозі поперекового відділу хребта. Мета-аналіз Xu et al. (2020) дійшли висновку, що хірургічне лікування остеохондрозу у пацієнтів з остеохондрозом не є кращим за неоперативне лікування з точки зору болю та інвалідності як у короткостроковому, так і в довгостроковому періоді спостереження. Крім того, враховуючи можливі ускладнення, які можуть виникнути, і нечіткі критерії, що використовуються для включення пацієнтів у РКД, видається безпечнішим рекомендувати злиття лише дуже суворо відібраним пацієнтам.
Основні тези для роздумів
- Докази з низьким і високим ступенем достовірності вказують на те, що ходьба/біг були менш ефективними, ніж альтернативні методи лікування, у зменшенні болю та інвалідності, але ці відмінності були відносно невеликими.
- Коли ходьбу/біг порівнювали з мінімальним втручанням або відсутністю втручання, достовірні дані показали, що ходьба/біг є дещо ефективнішими для зменшення болю у всіх часових точках, а також для короткострокової непрацездатності.
- Обирайте тип втручання, виходячи з уподобань та можливостей пацієнта. Пам'ятайте, що бути активним і займатися фізичною активністю краще, ніж нічого не робити, незалежно від обраного виду діяльності!
Посилання
Шнайдерман І., Кац-Лерер М. Програма аеробної ходьби порівняно з програмою зміцнення м'язів при хронічному болю в попереку: рандомізоване контрольоване дослідження. Клініка реабілітації. 2013 Mar;27(3):207-14. doi: 10.1177/0269215512453353. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22850802/
Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CC, Chenot JF, van Tulder M, Koes BW. Клінічна настанова з лікування неспецифічного болю в нижній частині спини на первинній ланці медичної допомоги: оновлений огляд. Eur Spine J. 2018 Nov;27(11):2791-2803. doi: 10.1007/s00586-018-5673-2. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00586-018-5673-2.pdf
Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Червоні прапорці, представлені в сучасних рекомендаціях щодо болю в попереку: огляд. Eur Spine J. 2016 Sep;25(9):2788-802. doi: 10.1007/s00586-016-4684-0. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27376890/
Xu W, Ran B, Luo W, Li Z, Gu R. Чи необхідний поперековий спондилодез при хронічному болю в попереку, пов'язаному з остеохондрозом? Мета-аналіз. Світовий нейрохірург. 2021 Feb;146:298-306. doi: 10.1016/j.wneu.2020.11.121. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33253955/
Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Неспецифічний біль у попереку. Ланцет. 2017 Feb 18;389(10070):736-747. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30970-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27745712/
de Campos TF, Maher CG, Fuller JT, Steffens D, Attwell S, Hancock MJ. Стратегії профілактики для зменшення майбутніх наслідків болю в попереку: систематичний огляд та мета-аналіз. Спортивна медицина. 2021 May;55(9):468-476. doi: 10.1136/bjsports-2019-101436. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32646887/
Thornton JS, Caneiro JP, Hartvigsen J, Ardern CL, Vinther A, Wilkie K, Trease L, Ackerman KE, Dane K, McDonnell SJ, Mockler D, Gissane C, Wilson F. Лікування болю в нижній частині спини у спортсменів: систематичний огляд з мета-аналізом. Спортивна медицина. 2021 Jun;55(12):656-662. doi: 10.1136/bjsports-2020-102723. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33355180/
Steffens D, Maher CG, Pereira LS, Stevens ML, Oliveira VC, Chapple M, Teixeira-Salmela LF, Hancock MJ. Профілактика болю в попереку: Систематичний огляд та мета-аналіз. JAMA Intern Med. 2016 Feb;176(2):199-208. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.7431. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26752509/
Pocovi NC, de Campos TF, Lin CC, Merom D, Tiedemann A, Hancock MJ. Ходьба, їзда на велосипеді та плавання при неспецифічному болю в попереку: Систематичний огляд з мета-аналізом. J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Nov 16:1-64. doi: 10.2519/jospt.2022.10612. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34783263/
Інфографіка на основі клінічних настанов Джорджа та ін. "Втручання для лікування гострого та хронічного болю в нижній частині спини: Revision 2021"(J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(11):CPG1-CPG60. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.0304). Ілюстрації Жанни Робертсон.
