Вивчаємо науку, що стоїть за сухою голкою: Всебічний огляд

Ця публікація в блозі значною мірою походить з нашого подкаст-інтерв'ю з Барбарою Каньї та доповнена даними кількох досліджень. Це далеко не повний огляд наукової літератури про сухе голковколювання, але він має на меті надати докази на обговорювані теми. Приємного читання!

Суха акупунктура - це метод, який в основному використовується фізіотерапевтами для лікування міофасціального болю. Суха голка - це тонка ниткоподібна голка, яка вводиться в м'яз у певну тригерну точку з метою зменшення болю та відновлення функції м'язів. Іншими показаннями до лікування є неврологічні розлади та рубцеві тканини. Його дуже часто порівнюють з акупунктурою, але філософія використання цієї техніки зовсім інша. Акупунктура заснована на традиційній китайській медицині, тоді як сухе голковколювання слід розглядати як інструмент в арсеналі медичних працівників для лікування болю в опорно-руховому апараті.

Периферичні фізіологічні ефекти сухого голковколювання: Натягнута стрічка

Як суха акупунктура зменшує біль і які фізіологічні механізми стоять за цим? Гість нашого подкасту Барбара Каньї опублікувала статтю про фізіологічні ефекти сухого голковколювання(Cagnie et al. 2013), що робить його цікавим для читання. Там вона згадує кілька ефектів, як периферійних, так і центральних. Більшість досліджень вивчали периферичні ефекти сухого голковколювання, але щоб зрозуміти основний механізм сухого голковколювання, важливо коротко описати патофізіологію розвитку тригерної точки. Найпоширенішою гіпотезою є так звана інтегрована гіпотеза тригерної точки, яка спочатку була розроблена Тревеллом і Сімонсом, а потім розширена Робертом Гервіном, Яном Доммерхольтом і Джеєм Шахом(Gervin et al. 2004).

Згідно з цією теорією, туга стрічка розвивається через перевантаження або травму м'язів, а також через пригнічення ацетилхолінестерази. Це фермент, який розщеплює ацетилхолін, що призводить до збільшення кількості ацетилхоліну в синаптичній щілині. В результаті виникають високочастотні мініатюрні потенціали кінцевих пластинок, які можна визначити експериментально за допомогою голкової електроміографії як спонтанну електричну активність. Це збільшення спонтанної електричної активності та ацетилхоліну призводить до підвищеного вивільнення кальцію на рівні саркоплазматичного ретикулуму. У свою чергу, це спричиняє тривале скорочення саркомерів, що призводить до утворення тугої смуги. Дослідження на щурах продемонстрували, що сухе уколювання в точну тригерну точку може збільшити вивільнення ацетилхолінестерази, яка зменшує вивільнення ацетилхоліну, а також спонтанну електричну активність м'язів. Як наслідок, відбувається розслаблення м'язів.

Периферичні фізіологічні ефекти сухого голковколювання: Біль та запалення

Другий ефект - біль і запалення. Через тривале скорочення м'язів відбувається звуження капілярів, що призводить до локальної ішемії. Це призводить до зменшення енергопостачання. З іншого боку, через постійне скорочення м'язи потребують багато енергії, що призводить до дисбалансу. Зменшення пропозиції енергії в поєднанні зі збільшенням попиту на енергію призводить до енергетичної кризи, в результаті чого вивільняються медіатори запалення, такі як брадикінін, простагландин і серотонін, що стимулюють ноцицептори. Активація цих ноцицепторів вивільняє інші нейропептиди, такі як субстанція Р та пептиди, пов'язані з кальцитоніновим геном. Ці зміни викликають локальний біль при пальпації тригерної точки. Дослідження на кроликах показало, що суха голка може підвищувати рівень бета-ендорфіну в самому м'язі і в сироватці крові, що супроводжується зниженням рівня субстанції Р в м'язі і в дорсальному корінцевому ганглії. Це відбувається в основному при введенні однієї дози сухої голки. Однак, якщо сухе голковколювання виконується протягом декількох днів поспіль, здається, також збільшується кількість гіпоксичних білків, що реагують на гіпоксію, які можуть сприяти ангіогенезу і збільшенню капілярності в скелетних м'язах(Hsieh et al.). 2012).

Центральні ефекти сухого голковколювання: Від контролю воріт до плацебо

Нарешті, можуть існувати центральні ефекти сухого голковколювання, які до цього часу недооцінювалися або недостатньо вивчалися, оскільки основна інформація надходила з літератури з акупунктури. Почнемо з того, що ефект контролю ходи, який, як передбачається, в основному відбувається за допомогою таких технік, як намотування або in situ, які не провокують біль, може стимулювати А-бета-волокна(Chu et al.). 2022). Іншими ефектами є умовна модуляція болю та зміна провідності шкіри(Navarro-Santana et al. 2022) та частоти серцевих скорочень(Lázaro-Navas et al. 2021), але ці результати досить суперечливі. Нарешті, як і у всіх практичних техніках, які ми використовуємо у фізіотерапії, у вас є ефект плацебо, який не можна недооцінювати, коли ви використовуєте сухе голковколювання. Ці нейрофізіологічні ефекти цілком можуть бути причиною основних наслідків сухого голковколювання.

Визначення тригерних точок - виклик та основна критика DN

Згідно з теорією, тригерні точки можна розділити на активні та латентні тригерні точки. Активні тригерні точки можуть викликати спонтанний біль у стані спокою, під час руху або стискання. Вони можуть призвести до локального болю та болю, який пацієнт може розпізнати як біль. Крім того, під час пальпації або уколу може з'явитися ознака стрибка або локальна реакція посмикування, якої немає в латентних тригерних точках. Приховані тригерні точки чутливі лише до стискання або руху не в стані спокою. Хоча больові відчуття можуть бути викликані, вони не є болем, який пацієнт усвідомлює. Крім того, активні тригерні точки пов'язані з більшими зонами больових відчуттів і більшою інтенсивністю болю, ніж латентні тригерні точки.

Наразі в науковій літературі немає єдиної думки щодо надійності ручної пальпації тригерних точок. Деякі дослідження показують лише низьку або помірну між- та внутрішньореспондентську надійність(Lucas et al. 2009, Myburgh et al. 2008). Однак інші дослідження показали хорошу надійність(Rozenfeld et al. 2017, Розенфельд та ін. 2021, Sales do Nascimento та ін. 2018). У дослідженні Дельфі, проведеному Фернандес-де-лас-Пеньяс та ін. (2018) про діагностичні критерії міофасціальних тригерних точок, 60 міжнародних експертів визначили групу з трьох діагностичних критеріїв, які є важливими для діагностики тригерних точок:

1. Ідентифікація натягнутої стрічки
2. Ідентифікація надчутливої ділянки
3. Індукція референтного болю.

Як і в інших дослідженнях з пальпації, здається, що надійність є низькою для об'єктивних ознак, таких як натягнута смуга і локальна реакція посмикування, і вищою (часто від помірної до значної) для суб'єктивних ознак, таких як болючість і відтворення болю, як підсумували Лукас та ін. (Lucas et al.). (2009).

Феномен референтного болю в тригерних точках

Згідно з теорією конвергенції-проекції, біль завжди передається з ділянки з низькою щільністю аферентного входу в ділянку з високою щільністю аферентної іннервації. Зокрема, це може бути передача болю від глибокої осьової структури з низькою аферентною ноцицептивною іннервацією, такої як фасетковий суглоб, до дистальної структури, такої як задня частина ноги, яка має високу аферентну ноцицептивну іннервацію.  У м'язах, які мають сильну іннервацію, механізм повинен бути іншим. Найбільш вірогідне пояснення болю в тригерних точках - це збільшення дорсального рогу. Тривалі ноцицептивні імпульси від м'язів можуть активувати NMDA-рецептори в дорсальному розі, які зазвичай неактивні. Якщо їх активувати тривалими ноцицептивними імпульсами, вони можуть активувати інші нейрони широкого динамічного діапазону та активувати "тихі" синапси. У свою чергу, це може призвести до розширення рецептивних полів, що лежить в основі теорії передачі болю від тригерних точок. Наприклад, підошовний м'яз може передавати біль у крижово-клубовий суглоб. Пояснення цьому явищу таке:

1. Ноцицептори в тригерних точках підошви викликають локальний біль
2. Стійкі пропріоцептивні імпульси передаються до нейронів спинного мозку в сегментах L5 і S1, які є нормальними релейними станціями підошовного м'яза.
3. Збудження поширюється в спинному мозку, активуючи зазвичай неефективні зв'язки між підошовним м'язом і нейронами нижче L5 і S1, тобто S2-S4, які іннервують суглоб SI.
4. Пацієнт також може відчувати біль у крижово-клубовому суглобі.

Локальна судомна реакція - необхідна для успіху лікування?

Локальна реакція посмикування - це дуже коротке, іноді болюче скорочення натягнутої смужки скелетного м'яза, яке виникає під час сухого уколу, а іноді може бути викликане і ручною пальпацією. Клінічно складається враження, що ефект після сухого уколу часто є кращим, коли викликається локальна реакція посмикування. Однак, реакцію посмикування також звинувачують у болючості після уколу. Систематичний огляд Perreault et al. (2017) показали, що викликання локальної судомної реакції не корелює зі змінами болю та інвалідності. З іншого боку, нещодавній систематичний огляд Fernández-de-las-Peñas et al. (2022 ) дійшли висновку, що реакція посмикування є більш ефективною для негайного зменшення болю. Вони не виявили впливу на непрацездатність або больову чутливість до тиску при спінальних больових розладах, пов'язаних з м'язовими ТРП.

Локальні судомні реакції в основному викликаються при використанні техніки швидкого введення, швидкого виведення, також званої технікою Хонга, коли голка багаторазово рухається вгору і вниз в м'язі. Ця методика в основному використовується у пацієнтів з підгострим або рецидивуючим болем.

У пацієнтів з хронічним болем краще використовувати техніки, які не викликають локальних судомних реакцій, щоб уникнути болючих відчуттів після уколу. У цих випадках рекомендуються інші техніки, такі як обмотування голки або обколювання із залишенням голки на місці.

Сухе голковколювання в інших умовах

Сухе голковколювання сухожиль передбачає багаторазове проникнення в уражене сухожилля, що, як вважають, порушує хронічний дегенеративний процес і сприяє локальній кровотечі та фібробластичній проліферації(Stoychev et al. 2020). Систематичний огляд Krey et al. (2015) виявили, що голковколювання сухожиль покращує показники результатів у пацієнтів з тендинопатією, про які повідомляють пацієнти. Автори включили дослідження, присвячені латеральній тендинопатії ліктьового суглоба, тендинопатії ахіллового сухожилля та тендинопатії ротаторної манжети.

Крім того, з'являються докази того, що суха акупунктура є ефективним методом лікування пацієнтів з неврологічними розладами, в основному у пацієнтів з інсультом, де суха акупунктура використовується для роботи над спастичністю пацієнтів у нижніх і верхніх кінцівках. Було продемонстровано, що сухе голковколювання у таких пацієнтів покращує спастичність, зменшує біль і покращує амплітуду рухів(Bynum et al. 2020).

Для лікування рубцевої тканини передбачається, що механічний вплив шляхом введення голки в рубцеву тканину стимулює фібробласти і сприяє перебудові колагенових пучків у напрямку дії стресу. Доказів недостатньо, а дослідження відрізняються між собою щодо застосування сухої голки або місцевої акупунктури для лікування рубців. У той час як 9 з 10 досліджень, включених в огляд Chmieleswska et al. (2024 ) призвело до зменшення болю в рубцях або інших симптомів, пов'язаних з рубцями, необхідно провести багатоцентрові, сліпі, рандомізовані, контрольовані дослідження сухих голок, щоб проаналізувати їхній вплив на формування рубців, біль, пов'язаний з рубцями, і клінічні симптоми.

Ефективність сухого голковколювання в умовах МСК

За останні кілька років було опубліковано багато систематичних оглядів щодо ефективності сухого голковколювання в різних ділянках тіла. Оглядовий огляд Chys et al. 2023 У парасольковому огляді розглядалися докази клінічного впливу сухого голковколювання на розлади опорно-рухового апарату в усіх регіонах тіла. Вони показали, що сухе голковколювання перевершує фіктивне втручання або відсутність втручання, і однаково ефективне з іншими втручаннями, коли мова йде про зменшення болю в короткостроковій перспективі. Результати щодо результатів фізичного функціонування, таких як покращення амплітуди рухів, покращення сили та покращення моторного контролю, є суперечливими для різних ділянок тіла. Доступні обмежені дані щодо середньо- та довгострокових наслідків.

Хоча сухе голковколювання часто досліджували як самостійний метод лікування, все більше досліджень спрямовані на вивчення додаткової цінності втручань, які застосовуються в клінічній практиці. Ці дослідження показали, що існує додатковий лікувальний ефект, коли сухе голковколювання поєднується з іншими фізіотерапевтичними втручаннями, порівняно з цими втручаннями ізольовано. Найбільш переконливі докази на користь сухої акупунктури на сьогоднішній день існують для болю в шиї, що свідчить про перевагу сухої акупунктури для зменшення інтенсивності болю в короткостроковій перспективі.

Побічні ефекти сухого голковколювання

У літературі описані основні небажані явища після сухої голки, такі як пневмоторакс і надмірна кровотеча. Дослідження Boyce et al. 2020 року зібрано інформацію про незначні та серйозні побічні реакції, що сталися під час понад 20 000 сеансів сухого голковколювання, які проводили понад 400 фізичних терапевтів. У 36% випадків повідомлялося про незначні небажані явища, такі як невеликі кровотечі, синці та біль під час сухої голки.

Бойс та ін. (2020)

У 20 000 сеансів сухого голковколювання було описано 20 серйозних подій (<0,1%). З цієї причини, щоб мінімізувати ризик цих небажаних явищ, необхідно пройти формальну підготовку для виконання сухого голковколювання.

Бойс та ін. (2020)

Голкові та ручні техніки притискання

Сухе шиття - це один із способів послабити натягнуту стрічку. Ручне натискання - це інша, безпечніша альтернатива. У літературі кілька досліджень порівнювали ручне зняття тиску з сухим голковколюванням у тригерній точці. Більшість цих досліджень не змогли продемонструвати різницю між обома методами(de Meulemeester et al. 2017, Lew et al. 2021, Хорхе Родрігес-Хіменес та ін. 2022) . Однак більшість досліджень вивчали поверхневі м'язи, до яких можна отримати доступ як вручну, так і за допомогою сухої голки. Питання полягає в тому, чи можна отримати доступ до глибше розташованих м'язів за допомогою мануальних технік. Жодне дослідження ще не вивчало різницю між ручним зняттям тиску з глибоко розташованих м'язів і сухим голковколюванням. Отже, для поверхневих м'язів, згідно з науковою літературою, немає ніякої різниці. З клінічної точки зору, багато терапевтів вважають, що сухе голковколювання має кращий ефект, ніж ручне зняття тиску.

Короткострокові ефекти

Сухе голковколювання здебільшого має короткочасний ефект. Питання про те, чи мають короткострокові ефекти якусь терапевтичну цінність взагалі, є предметом зовсім іншої дискусії.
З цієї причини його слід розглядати як інструмент на ранній стадії лікування, щоб створити умови для початку ЛФК або інших видів терапії. Крім того, сухе голковколювання не слід розглядати як самостійну терапію. Проблема в наукових дослідженнях полягає в тому, що його дуже часто вивчають як самостійний метод лікування, але все більше досліджень вивчають додатковий ефект сухого голковколювання. Результати - знову ж таки - неоднозначні(Stieven et al. 2020, Пара-Гарсія та ін. 2022).

Посилання

Бойс, Д., Вемпе, Г., Кемпбелл, К., Фюне, С., Зілстра, Е., Сміт, Г., ... & Джонс, Р. (2020). Небажані явища, пов'язані з терапевтичною сухою голкою. Міжнародний журнал спортивної фізичної терапії, 15(1), 103.

Байнум, Р., Гарсія, О., Гербст, Е., Косса, М., Ліу, К., Кован, А. та Хілтон, К. (2021). Вплив сухого голковколювання на спастичність та амплітуду рухів: Систематичний огляд. Американський журнал ерготерапії, 75(1), 7501205030p1-7501205030p13.

Chu, J., & Schwartz, I. (2002). М'язові посмикування при міофасціальному болю: вплив акупунктури та інших методів голковколювання. Електроміографія та клінічна нейрофізіологія, 42(5), 307-311.

Chys, M., De Meulemeester, K., De Greef, I., Murillo, C., Kindt, W., Kouzouz, Y., ... & Cagnie, B. (2023). Клінічна ефективність сухого голковколювання у пацієнтів з м'язово-скелетним болем - оглядовий огляд. Журнал клінічної медицини, 12(3), 1205.

Каньї, Б., Девітте, В., Барбе, Т., Тіммерманс, Ф., Дельру, Н. та Меус, М. (2013). Фізіологічні ефекти сухого голковколювання. Поточні повідомлення про біль та головний біль, 17, 1-8.

Chmielewska, D., Malá, J., Opala-Berdzik, A., Nocuń, M., Dolibog, P., Dolibog, P. T., ... & Kobesova, A. (2024). Акупунктура та сухе голковколювання для фізичної терапії рубців: систематичний огляд. BMC Complementary Medicine and Therapies, 24(1), 14.

 Де Меулемейстер, К. Е., Кастелейн, Б., Коппітерс, І., Барбе, Т., Кулз, А. та Каньї, Б. (2017). Порівняння сухого голковколювання тригерних точок і мануальної техніки тиску для лікування міофасціального болю в шиї/плечі: рандомізоване клінічне дослідження. Журнал маніпулятивної та фізіологічної терапії, 40(1), 11-20.

Фернандес-де-Лас-Пеньяс, К., та Доммерхольт, Дж. (2018). Міжнародний консенсус щодо діагностичних критеріїв та клінічних аспектів міофасціальних тригерних точок: дослідження Дельфі. Медицина болю, 19(1), 142-150.

Фернандес-де-Лас-Пеньяс, К., Пласа-Мансано, Г., Санчес-Інфанте, Х., Гомес-Чігуано, Г. Ф., Кліланд, Х. А., Аріас-Бурія, Х. Л., та Наварро-Сантана, М. Х. (2022). Важливість локальної реакції посмикування під час голкових втручань при болях у хребті, пов'язаних з міофасціальними тригерними точками: систематичний огляд та мета-аналіз. Акупунктура в медицині, 40(4), 299-311.

Гервін, Р. Д., Доммерхольт, Я., та Шах, Я. П. (2004). Розширення інтегрованої гіпотези Саймонса про формування тригерних точок. Поточні звіти про біль і головний біль, 8, 468-475.

Hsieh, Y. L., Yang, S. A., Yang, C. C., & Chou, L. W. (2012). Сухе уколювання в міофасціальні тригерні точки скелетних м'язів кроля модулює біохімічні показники, пов'язані з болем, запаленням і гіпоксією. Доказова комплементарна і альтернативна медицина, 2012.

Lázaro-Navas, I., Lorenzo-Sánchez-Aguilera, C., Pecos-Martín, D., Jiménez-Rejano, J. J., Navarro-Santana, M. J., Fernández-Carnero, J., & Gallego-Izquierdo, T. (2021). Негайний вплив сухого голковколювання на вегетативну нервову систему та механічна гіпералгезія: Рандомізоване контрольоване дослідження. Міжнародний журнал екологічних досліджень та громадського здоров'я, 18(11), 6018.

Лью, Д., Кім, Д., та Наїр, П. (2021). Порівняння сухого голковколювання та мануальної терапії тригерних точок у пацієнтів з міофасціальним больовим синдромом шиї та верхньої частини спини: Систематичний огляд та мета-аналіз. Журнал мануальної та маніпулятивної терапії, 29(3), 136-146.

Myburgh, C., Larsen, A. H., & Hartvigsen, J. (2008). Систематичний, критичний огляд ручної пальпації для виявлення міофасціальних тригерних точок: докази та клінічне значення. Архів фізичної медицини та реабілітації, 89(6), 1169-1176.

Наварро-Сантана, М. Х., Валера-Калеро, Х. А., Романо-Кастільйо, Г., Ернандес-Гонсалес, В. К., Фернандес-де-Лас-Пеньяс, К., Лопес-де-Уральде-Вільянуева, І., та Плаза-Манцано, Г. (2022). Негайний вплив сухого голковколювання на центральну обробку болю та провідність шкіри у пацієнтів з хронічним неспецифічним болем у шиї: Рандомізоване контрольоване дослідження. Журнал клінічної медицини, 11(22), 6616.

Пара-Гарсія, Г., Гарсія-Муньос, А. М., Лопес-Гіль, Х. Ф., Руїс-Карденас, Х. Д., Гарсія-Гільєн, А. І., Лопес-Роман, Ф. Х., ... & Вікторія-Монтесінос, Д. (2022). Сухе голковколювання окремо або в поєднанні з фізичними вправами порівняно з іншими втручаннями для зменшення болю та інвалідності при субакроміальному больовому синдромі: Систематичний огляд та мета-аналіз. Міжнародний журнал екологічних досліджень та громадського здоров'я, 19(17), 10961.

Perreault, T., Dunning, J., & Butts, R. (2017). Локальна реакція посмикування під час сухого голковколювання в тригерній точці: Чи потрібно це для успішного результату? Журнал тілесної терапії та терапії рухом, 21(4), 940-947.

Родрігес-Хіменес, Х., Ортега-Сантьяго, Р., Бонілья-Барба, Л., Фалья, Д., Фернандес-де-Лас-Пеньяс, К. та Флоренсіо, Л. Л. (2022). Негайний вплив сухої потреби або ручного розслаблення тригерних точок верхньої трапецієподібної м'язи на м'язову активність під час краніоцервікального тесту на згинання у людей з хронічним болем у шиї: Рандомізоване клінічне дослідження. Pain Medicine, 23(10), 1717-1725.

Розенфельд, Е., Файнстоун, А. С., Моран, У., Дамрі, Е., та Калічман, Л. (2017). Достовірність виявлення міофасціальних тригерних точок у ділянці стегна та гомілки за допомогою тесту-повторного тестування. Журнал тілесної терапії та терапії рухом, 21(4), 914-919.

do Nascimento, J. D. S., Alburquerque-Sendín, F., Vigolvino, L. P., de Oliveira, W. F., & de Oliveira Sousa, C. (2018). Надійність між- та інтраекспертної ідентифікації та класифікації міофасціальних тригерних точок у м'язах плеча. Архів фізичної медицини та реабілітації, 99(1), 49-56.

Stieven, F. F., Ferreira, G. E., Wiebusch, M., de Araújo, F. X., da Rosa, L. H. T., & Silva, M. F. (2020). Сухе голковколювання в поєднанні з фізичною терапією на основі рекомендацій не дає додаткових переваг у лікуванні хронічного болю в шиї: рандомізоване контрольоване дослідження. Журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії, 50(8), 447-454.

Стойчев, В., Файнстоун, А. С., & Калічман, Л. (2020). Сухе голковколювання як метод лікування тендинопатії: наративний огляд. Сучасні огляди в кістково-м'язовій медицині, 13(1), 133-140.