Вступ
Багато людей стикаються з остеоартритом (ОА). Оскільки цей стан неможливо вилікувати, багатьом людям доводиться жити з ним протягом значної частини свого дорослого життя. Докази рекомендують використовувати ЛФК для зменшення болю, покращення функції суглобів та підвищення якості життя людей з ОА. На жаль, незважаючи на те, що фізичні вправи при ОА колінного суглоба рекомендовані як лікування першої лінії, внутрішньосуглобові ін'єкції та пероральні анальгетики залишаються найпоширенішим початковим лікуванням (і їх використання навіть зросло з часом). Серед пероральних анальгетиків - нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та опіоїди.
У чому проблема з опіоїдами?
Існують різні фармакологічні втручання, то чому б просто не призначити їх? Людям з ОА можуть призначати опіоїди для полегшення болю. Однак, оскільки ОА є хронічним захворюванням, опіоїди ковтаються протягом тривалого часу. Thorlund et al., 2019 виявили, що люди з ОА колінних і кульшових суглобів є одними з тих, хто вживає опіоїди у тривожно високих кількостях. Прикладами опіоїдних наркотиків є
- Кодеїн.
- Фентаніл
- Гідрокодон
- Оксикодон
- Оксиморфон
- Морфій.
Коли людина хронічно вживає опіоїди, може виникнути кілька проблем. Опіоїди є ефективними знеболюючими препаратами, але вони часто викликають нудоту, запори і сонливість, а їх вживання пов'язане зі значним ризиком розвитку залежності. Nalini et al., 2021 показали, що незалежно від звичайних змінних ризику, тривале вживання опіатів пов'язане зі збільшенням серцево-судинної смертності. Однак, незважаючи на зростаючу кількість фактів, які ставлять під сумнів заявлені переваги, та підвищення рівня обізнаності населення про небезпеку опіоїдів, рівень їх призначення залишався стабільним у період з 2007 по 2014 рік.
Дані Ініціативи з вивчення остеоартриту показали, що учасники з остеоартритом колінного суглоба або з ризиком його розвитку, які приймали опіоїди та антидепресанти з/без додаткових анальгетиків/нутрицевтиків, можуть мати підвищений ризик повторних падінь після контролю за потенційними факторами(Lo-Ciganic et al., 2017). Вони рекомендували використовувати опіоїди та антидепресанти з обережністю.
Враховуючи ці ризики, фізіотерапія може стати ключем до кращого контролю болю та зниження ризику опіоїдної залежності у людей з ОА колінного суглоба. Дослідження Kumar та ін., 2023, показало, що люди, яких пізно направили на фізіотерапію, мали вищий ризик вживання опіоїдів, ніж люди з ОА колінного суглоба, які отримали направлення протягом 1 місяця після встановлення діагнозу. Зокрема, активні фізіотерапевтичні втручання призвели до зниження ризиків вживання опіоїдів, а отже, можуть мати потенціал для зниження опіоїдної залежності.
Чи працюють ліки?
Чи можемо ми сказати, що лікування дійсно робить те, що має на меті? Це може вражати, але Zou та ін., 2016, проаналізували загальний ефект лікування та відсоток, що пояснюється контекстуальними ефектами, виявленими в рандомізованих контрольованих дослідженнях (РКД) різноманітних методів лікування ОА. Вони дійшли висновку, що в РКД з ОА більшість (75%) загальної користі від лікування пов'язана з контекстуальними ефектами, а не зі специфічними ефектами лікування. Дійсно, плацебо. Звичайно, лікувальна фізкультура та фізіотерапія також впливають через плацебо. І замість того, щоб уникати цього, я вважаю, що ви повинні намагатися максимізувати свої контекстні ефекти. Але коли йдеться про (внутрішньосуглобові) знеболювальні препарати (з побічними ефектами та пов'язаними з ними ризиками), слід заохочувати до оптимізації взаємодії між пацієнтом і лікарем та інших контекстуальних факторів, які перебувають під контролем пацієнта, замість того, щоб сліпо призначати знеболювальні препарати та інвазивні методи лікування.
Навіщо займатися спортом?
Люди можуть запитати : "Навіщо мені займатися спортом?". Тим більше, що існують інші варіанти (згадайте про знеболюючі препарати, ін'єкції та операції із заміни суглобів). Vina et al., 2016 дослідили зв'язок між перевагами пацієнтів щодо тотального ендопротезування колінного суглоба (ЕКС) та отриманням ЕКС. Вони виявили, що люди, які віддають перевагу отриманню ТКР, мають удвічі вищі шанси на її ефективне отримання. Виходить, що якщо пацієнт хоче отримати нове коліно, то шанси на те, що хірург піде йому назустріч, дуже високі. Пацієнти часто мають неправильні очікування щодо "нового коліна". Коли ці очікування не виправдовуються, ймовірність того, що пацієнт залишиться незадоволеним, висока, як показали Bourne та ін., 2010. Крім того, існує обмежене розуміння того, як можуть працювати нехірургічні методи лікування. Це може призвести до того, що люди замислюються, навіщо їм займатися фізичними вправами замість того, щоб зробити вибір на користь операції із заміни суглоба.
Окрім того, що фізичні вправи здатні покращувати симптоми ОА, вони мають потенціал для позитивного впливу на перебіг захворювання. Деградація суглобового хряща є характерною ознакою ОА. Проте всі ми знаємо, що здорові кістки та хрящі підтримуються динамічними процесами на клітинному рівні, але на них впливає механічне навантаження. Крім того, захворювання поширюється не лише на суглобовий простір, де відбуваються ремоделювання та синовіїт. Це також впливає на навколишні м'язи, сухожилля та зв'язки.
Крім того, Henriksen та ін. у 2016 році на основі мета-аналізу Кокранівських оглядів дійшли висновку, що фізичні вправи мають такий самий ефект, як і анальгетики, але з меншою кількістю побічних ефектів і пов'язаних з ними ризиків. Це було підтверджено Венгом та ін. у 2022 році.
Люди можуть боятися посилення болю під час фізичних навантажень. Слука та ін. (2018) вивчали біль, викликаний фізичними вправами, та аналгезію. Вони припустили, що "регулярні фізичні вправи змінюють стан імунної системи та центральних шляхів інгібування болю, щоб мати захисний ефект проти периферичної травми. Фізично неактивним людям бракує цього нормального захисного стану, який розвивається при регулярних фізичних навантаженнях, що збільшує їхні шанси на розвиток хронічного, виснажливого болю". Це дослідження не заглиблювалося в деталі ОА, однак воно проливає світло на позитивний вплив фізичних вправ. Ми можемо запропонувати, оскільки фізично неактивні люди можуть відчувати спалахи на початку тренувань, адаптувати навантаження до їхнього індивідуального рівня - наприклад, використовуючи шкалу Борга.
Як нехірургічні втручання покращують симптоми ОА?
Пропонуємо вашій увазі дослідження, проведене Ліма та ін., у 2023 році який досліджував вплив нехірургічних втручань на результати лікування болю та фізичні функції. Медіатор описує, як незалежна змінна впливає на залежну. Отже, в нашому випадку, як фізичні вправи впливають на біль або функцію у людей з ОА колінного суглоба. Вона є частиною причинно-наслідкового зв'язку ефекту і розповідає про те, як або чому виникає ефект.
Вплив може бути прямим або непрямим. Прямий вплив безпосередньо впливає на результат. Але часто це не так просто. Втручання можуть покращити певні результати через посередників. Ці змінні можуть дати більше розуміння причинно-наслідкових зв'язків і є важливими для кращого розуміння того, як можуть працювати інтервенції. На рисунку вище згадані "Шлях А" і "Шлях Б". Важливо дізнатися про медіаторів, щоб ми могли більш впевнено розробляти інтервенції. Якби ми, наприклад, знали, що медіатор впливає на результат, але втручання не впливає на самого медіатора, необхідно було б адаптувати втручання або знайти інші ефективні стратегії.
Давайте розглянемо це на прикладі. Наприклад, якщо ми знаємо, що дієта (= втручання) зменшить біль (= результат) у людини з ОА колінного суглоба завдяки зниженню маси тіла (= посередник), ми, безумовно, можемо порадити людині змінити свій харчовий раціон. Однак, якщо дієта не впливає на масу тіла, інший тип дієти, який призводить до зниження ваги, може бути більш підходящим.
Біль
Щодо кінцевого болю, медіаторами фізичного навантаження були перфузія колінних м'язів, сила розгиначів колінного суглоба та самооцінка. Медіаторами впливу дієти та фізичних вправ на біль були зміна біомаркерів запалення, зниження маси тіла та підвищення самоефективності.
Фізична функція
Вправи опосередковано впливають на фізичне функціонування, збільшуючи силу м'язів-розгиначів колінного суглоба та зменшуючи біль у коліні. На противагу цьому, дієта і фізичні вправи опосередковують ефекти через втрату ваги, зміну запалення і підвищення самооцінки.
Нещодавнє дослідження опосередкування даних індивідуальних пацієнтів, проведене Runhaar та ін., 2023, виявило, що єдиним значущим посередником зміни болю в колінному суглобі та фізичної функції була зміна сили розгинання колінного суглоба, але вона опосередковує лише близько 2% ефекту. Це нагадує нам про необхідність враховувати інші важливі фактори, які можуть включати вподобання пацієнта, прихильність, важливість терапевтичної взаємодії та доступність ресурсів при виборі ЛФК.
Вправи добре працюють, але як щодо часу?
Основна теза дослідження Кумар та ін. (2023 ) вказує на те, що "ранній початок лікування може призвести до більш ефективного знеболення та зменшення залежності від опіоїдів". Відразу двох зайців! Слід зазначити, що наразі жодне рандомізоване контрольоване дослідження не вивчало конкретно час початку лікування. Але з дослідження ми можемо сказати, що менше опіоїдів вживалося (вживання опіоїдів слугувало проксі для ефективності знеболення), коли проводилося 6-12 сеансів під наглядом у людей, яким вже були призначені опіоїди, а у тих, хто був наївним щодо опіоїдів, ризик хронічного вживання опіоїдів був нижчим при тій самій кількості сеансів. Коли фізіотерапію починали протягом одного місяця після встановлення діагнозу ОА колінного суглоба, ризик (хронічного) вживання опіоїдів був нижчим.
БІГОВА РЕАБІЛІТАЦІЯ 2.0: ВІД БОЛЮ ДО ПРОДУКТИВНОСТІ
НАЙКРАЩИЙ РЕСУРС ДЛЯ КОЖНОГО ТЕРАПЕВТА, ЯКИЙ ПРАЦЮЄ З БІГУНАМИ
Виклики щодо посилення внутрішнього аудиту
На шляху до участі в навчаннях з посилення спроможностей може виникнути кілька викликів і бар'єрів. Лоуфорд та ін. у своєму РКВ у 2022 році досліджували проблеми, пов'язані з впровадженням програми зміцнювальних вправ у домашніх умовах для осіб з остеоартрозом колінного суглоба та супутнім ожирінням. Вони виявили, що деякі проблеми виникають як на психологічному (наприклад, хибні припущення щодо фізичних вправ, страх, недооцінка), так і на фізичному (наприклад, складність рухів, вага) рівнях.
Освіта та заспокоєння можуть бути ключовими для того, щоб залучити до занять фізичними вправами людей з хибними уявленнями про фізичні вправи або зі страхом спровокувати симптоми, що їх викликають. Спеціально розроблена програма вправ розглядалася як фасилітатор для засвоєння та підтримання фізичних вправ. Як фізичні, так і психологічні проблеми можуть бути вирішені на консультації фізіотерапевта. Якщо хтось відчуває труднощі, наприклад, з важкою вагою, і це демотивує його від тренувань, можуть бути інші варіанти збільшення навантаження без використання додаткової ваги.
Чи впливає тип вправ на результати?
Goh та ін. у своєму мета-аналізі 2019 року дійшли висновку, що аеробні вправи та вправи на розум і тіло виявилися найефективнішими щодо болю та функцій, тоді як вправи на зміцнення та вправи на гнучкість/навички можуть бути другими за ефективністю для різних наслідків. Хоча змішані фізичні вправи є найменш ефективною формою лікування ОА колінних і кульшових суглобів, вони, тим не менш, перевершують стандартне лікування.
Коли вправи не допомагають - коли звертатися до ортопеда?
Однією з проблем в ортопедичному відділенні є довгий період очікування, перш ніж хтось потрапить на прийом до хірурга. Однією з причин цього є те, що багато пацієнтів, яких направляють до ортопедичних клінік, не підлягають хірургічному втручанню, а отже, їхнє направлення було недоречним. Але коли потрібно звертатися до хірурга у людей з ОА колінного суглоба? У дослідженні Mikkelsen et al. у 2019 році була зроблена спроба розробити інструмент для визначення того, чи є направлення до ортопеда-хірурга колінного суглоба доречним чи ні. Щоб покращити зручність використання інструменту, алгоритм ґрунтувався на результатах, про які повідомляли пацієнти, та рентгенографічних даних, оскільки ці дані є більш доступними в закладах первинної медичної допомоги.
Продуктивність алгоритму не відповідала заданому прийнятному рівню. Тим не менш, це може допомогти нам визначити більшість пацієнтів, яких слід направляти в ортопедичну амбулаторію. Слід зазначити, що він був менш ефективним у визначенні пацієнтів, які не потребують консультації ортопеда. Давайте розглянемо змінні, необхідні для того, щоб когось направити в ортопедичне відділення. Алгоритм класифікував людей як релевантних рефералів, коли вони це робили:
- Помірні симптоми в колінних суглобах (KOOS 12-22) з помірним або тяжким ОА на рентгенограмі (шкала Келлгрена-Лоуренса 3-4)
- Інтенсивні та виражені симптоми в колінних суглобах (KOOS 23 і вище) без обмеження рухливості, але з помірним рентгенологічним ОА (шкала Келлгрена-Лоуренса 3)
- Інтенсивні та виражені симптоми в колінних суглобах (KOOS 23 і вище) з обмеженням рухливості та легким або помірним рентгенологічним ОА (за шкалою Келлгрена-Лоуренса 0-3)
- Інтенсивні або тяжкі симптоми в колінних суглобах (KOOS 23 і вище) з вираженим рентгенологічним ОА (4 бали за шкалою Келлгрена-Лоуренса)
Цей алгоритм зміг виявити 70% людей, яких слід направити до хірурга-ортопеда, оскільки показав 70% чутливість. Це було визначено шляхом аналізу того, хто з перенаправлених пацієнтів був ефективно пролікований ортопедом. Однак специфічність була низькою (56%), і тому алгоритм не зміг точно передбачити тих, кого не варто було б перенаправляти. Алгоритм добре прогнозував людей, які потребували тотальної заміни колінного суглоба, з чутливістю 92%.
Проблема вищезгаданого алгоритму полягає в тому, що симптоми KOOS використовуються в якості першого сортування, але ефективне рішення приймається на основі рентгенологічного ступеня тяжкості ОА. Охорона здоров'я відходить від лікування результатів візуалізації. Holden et al. у 2023 році вказали, що залучення людей з вищим рівнем болю та інвалідності, пов'язаних з ОА, до лікувальної фізкультури може мати сенс, оскільки вони отримують більше користі від неї, ніж люди з нижчим рівнем вираженості болю та кращою фізичною функцією на початковому рівні. Цей алгоритм скерування, однак, частіше скеровує до ортопеда у випадку тяжкої симптоматики. Цю розбіжність слід додатково дослідити. Проте важливим побічним зауваженням, не включеним в цей алгоритм, але згаданим авторами, є відповідь на консервативне лікування. Вони стверджували, що змінну "відсутність відповіді на нехірургічне лікування" доцільно включити в алгоритм, оскільки це також відображено в клінічних настановах. Тож, як рекомендують настанови, я б, безумовно, спочатку зупинився на активній фізіотерапії, що базується на фізичних вправах і спрямована на індивідуальний рівень.
Висновок
Пацієнти з ОА, які займаються динамічними помірними фізичними вправами, можуть зменшити симптоми і, можливо, навіть сповільнити прогресування остеоартрозу. Фізичні вправи впливають на кожну тканину суглоба і можуть ефективно уповільнити перебіг остеоартрозу, зменшуючи запалення і катаболічну активність, підвищуючи анаболічну активність і зберігаючи метаболічний гомеостаз. Фізичні вправи мають схожий вплив на біль та функції, як і пероральні НПЗП та парацетамол. З огляду на видатний профіль безпеки, фізичним вправам слід приділяти більше уваги в клінічній практиці, особливо у літніх людей з супутніми захворюваннями або з підвищеним ризиком розвитку небажаних явищ, пов'язаних з прийомом НПЗП і парацетамолу. Більш ранній початок лікування може призвести до більш ефективного знеболення.
Щиро дякуємо, що прочитали!
Будьмо,
Еллен.
Посилання
