Для фізіотерапевтів, які працюють у закладах первинної медичної допомоги та скелетно-м'язових умовах, використання діагностичної візуалізації залишається складним і часто суперечливим питанням. Хоча клінічні настанови пропонують відносно уніфіковану позицію, реалії повсякденної практики створюють тиск, невизначеність і напругу на системному рівні, які впливають на рішення щодо візуалізації.
У цій статті розглядаються основні принципи належного використання візуалізації, розбіжності з рекомендаціями найкращих практик та клінічна аргументація, необхідна для ефективного прийняття таких рішень.
Зміст цієї публікації значною мірою ґрунтується на роботах Ендрю Каффа.
Клінічні настанови: Коли слід використовувати візуалізацію?
Високоякісні клінічні настанови, засновані на систематичних оглядах доказів, є однозначними у своїх рекомендаціях щодо нетравматичних станів ПМК. Візуалізацію слід застосовувати лише тоді, коли:
- Є підозра на серйозну або специфічну патологію.
- Пацієнт не відреагував на адекватне консервативне випробування.
- Очікується, що результат змінить клінічний менеджмент.
Ці критерії спрямовані на профілактику непотрібних досліджень і побічних ефектів, які не покращують результат. Незважаючи на чіткість цих рекомендацій, їх виконання залишається вкрай непослідовним.
Зростання швидкості візуалізації: Глобальна тенденція
В усіх системах охорони здоров'я продовжує зростати кількість діагностичних зображень болю у СХС. Наприклад, у Великій Британії показники візуалізації зросли приблизно на 20% у період з 2013 року до початку пандемії COVID-19. Подібні тенденції спостерігаються і на міжнародному рівні, зокрема в Австралії та США.
Ключовим рушієм після пандемії став фокус на порядку денному одужання системи охорони здоров'я. Були введені цілі щодо перевищення обсягів візуалізації, які були до COVID-19 (до 120%), виходячи з припущення, що збільшення обсягів візуалізації дорівнює підвищенню якості медичної допомоги. Ця ідея ненавмисно посилює обсяг, а не адекватність як метрику ефективності і створює напругу між політикою і доказовою медициною.
Фундаментальне питання залишається відкритим: Чи покращує збільшення кількості зображень результат? В даний час докази вказують на те, що це не так. Незважаючи на більш широке використання візуалізації, інвалідність, пов'язана з болем, хронічний перебіг і складність залишаються незмінними.
Ключове питання: Чи змінить візуалізація те, що відбувається далі?
Одне з найбільш клінічно значущих, але часто ігнорованих запитань:
Чи змінить цей результат візуалізації те, що я роблю?
Чи змінить цей візуалізаційний результат те, чим я займаюся?
У багатьох випадках візуалізацію проводять, коли стан пацієнта не покращується, але без чіткого плану подальших дій на основі отриманих результатів. Візуалізація в таких сценаріях служить більше для управління невизначеністю лікаря або очікуваннями пацієнта, ніж для підтримки прийняття рішень на основі доказової медицини.
Важливо зазначити, що візуалізацію слід проводити лише в тому випадку, якщо розглядається можливість прийняття повноцінного терапевтичного рішення, яке часто передбачає інвазивне втручання, наприклад, ін'єкцію або операцію. і прийнятним для пацієнта. Якщо ні, то обґрунтування для візуалізації стає слабким.
Чому існує розрив між настановами та практикою?
Кілька взаємопов'язаних факторів сприяють наполегливому розриву між тим, що рекомендують клінічні настанови, і тим, що роблять лікарі:
- Обмеженість у часі та клінічна втома: Короткі вікна консультацій і довгі списки пацієнтів зменшують пропускну здатність для детального клінічного обґрунтування або спільного прийняття рішень.
- Очікування пацієнтів: Коли пацієнти очікують на візуалізацію, лікарі часто йдуть назустріч - особливо після багаторазових, енерговитратних обговорень в один і той же клінічний день.
- Складність пацієнта: Пацієнти мають дедалі складніший профіль - хронічний, мультиморбідний, а також нижчий рівень здоров'я. Ці фактори ускладнюють діагностичне обґрунтування і підвищують ймовірність того, що лікарі за замовчуванням вдаватимуться до візуалізації.
- Діагностична невизначеність: Візуалізація часто використовується для виключення серйозної патології, особливо коли клінічна картина неясна. Таке використання не завжди виправдане настановами, але на нього впливає потреба лікаря в заспокоєнні. Фізіотерапевти, зокрема, часто демонструють нижчу толерантність до клінічної невизначеності та ризику порівняно з лікарями загальної практики або іншими колегами-медиками. У той час як лікарі загальної практики зазвичай справляються з невизначеністю, не вдаючись до негайних досліджень, фізіотерапевти можуть швидше звернутися до візуалізації як до запобіжного заходу, щоб запевнити себе, що вони не пропустили патологію, і зменшити сприйняття медико-правового впливу. Це ускладнюється тим, що реальні пацієнти, як правило, набагато складніші, ніж описані в клінічних настановах. Ця невідповідність ускладнює безпосереднє перенесення рекомендацій настанови на реалії клінічної практики...
Професійний комфорт в умовах клінічної невизначеності особливо обмежений у фізіотерапії. Розвиток цієї толерантності має важливе значення, оскільки фізіотерапевти все частіше беруть на себе роль першого контакту та просунуту роль у наданні допомоги пацієнтам з МШК.
Фізіотерапевти, зокрема, часто демонструють нижчу толерантність до клінічної невизначеності та ризику порівняно з лікарями загальної практики або іншими колегами-медиками.
Візуалізація як клінічний інструмент: Належні випадки використання
Візуалізація може бути цінною, але тільки в правильному контексті та з урахуванням її обмежень. Рекомендоване використання включає:
- Підозрілі червоні прапореці (наприклад, злоякісна пухлина, інфекція, перелом).
- Конкретні діагнози з чітким медикаментозним лікуванням, такі як аксіальний спондилоартрит або подагра.
- Відсутність прогресу після консервативного лікування, коли активно розглядається наступний крок втручання (наприклад, ін'єкція кортикостероїдів або направлення на хірургічне втручання) і пацієнт готовий до нього .
В одній великій британській громадській службі МСК, яка приймає близько півмільйона пацієнтів щороку, візуалізація використовувалася лише в 4% випадків, що свідчить про те, що консервативне лікування зазвичай може обійтися і без неї.
Ішіас та рання візуалізація: Клінічна дилема
Важкий гострий ішіас є загальновизнаною "сірою зоною" у фізіотерапії. Рання візуалізація в цих випадках може допомогти прийняти рішення про епідуральну ін'єкцію або хірургічне втручання, яке залежить від часу. Проте раннє сканування також ризикує посилити біомедичний наратив та ініціювати передчасні втручання. Належна стратегія полягає в тому, щоб прийняти рішення на основі спільних міркувань. Якщо пацієнт готовий до інвазивних методів лікування, візуалізація може бути виправданою. Якщо ні, консервативне лікування може тривати і без неї.
Очікування пацієнтів: Хто насправді хоче сканування?
Часто вважається, що пацієнти найбільше наполягають на візуалізації. Однак якісні дослідження показують, що найчастіше візуалізація вводиться лікарем, а не запитується пацієнтом. Пацієнти повідомляють, що вони дійсно цінують чітке розуміння свого стану. Коли це надається, багато хто задовольняється лікуванням без візуалізації, підкреслюючи цінність комунікації над дослідженням.
Те, як лікар представляє візуалізацію, може сильно вплинути на мислення пацієнта. Коли лікар пропонує сканування, навіть попередньо, пацієнти часто інтерпретують це як знак того, що може бути щось серйозніше. Думка, яка раніше могла не існувати, раптово вкорінюється: "Якщо лікар вважає, що сканування може допомогти, чи означає це, що він хвилюється?" Цей зсув може перетворити раніше нейтральну позицію на позицію очікування або навіть наполягання на візуалізації. По суті, пропозиція лікаря переосмислює сприйняття пацієнтом його власної проблеми і сіє сумніви в тому, що невізуалізаційні підходи можуть пропустити щось важливе.
Така динаміка підкреслює необхідність для лікарів бути обережними в тому, як і коли згадувати про візуалізацію. Випадкове або запізніле запровадження візуалізації може створити попит там, де його раніше не було, що ускладнить процес прийняття спільних рішень. Чітке, впевнене пояснення меж і відповідної ролі візуалізації є важливим для профілактики цього каскаду.
Ортопедична фізіотерапія хребта
Вдосконалюйте свою здатність ведення пацієнтів зі скаргами на хребетний суглоб та крижово-клубовий суглоб!
Що може і що не може зробити візуалізація
Найважливіше обмеження візуалізації просте: вона не може ідентифікувати біль: Він не може ідентифікувати біль.
Хоча візуалізація корисна для виключення патології, вона не може пояснити більшість неспецифічних ознак МСК. Результати часто не мають кореляції з тяжкістю болю або функціональними обмеженнями. Проте пацієнти, а іноді й лікарі, продовжують шукати остаточний діагноз за допомогою сканування.
Навіть якщо візуалізація не змінює лікування, пацієнти часто відчувають заспокоєння. Підтвердження ознак і виключення серйозної патології може принести психологічне полегшення. Це не можна недооцінювати, але і не повинно бути єдиною причиною для направлення.
Клінічні ризики візуалізації
Потенційна шкода від невідповідної візуалізації включає в себе:
- Радіаційне опромінення, зокрема рентгенівськими променями. Хоча доза опромінення зазвичай не є високою, вона все ж є достатньо значною, щоб звернути на неї увагу - особливо, якщо візуалізація не є клінічно виправданою. Пацієнти часто не знають, що навіть рутинні рентгенівські знімки пов'язані з випромінюванням, і лікарі зобов'язані пояснити це. Опромінення пацієнтів без чіткої мети - це ризик, якого можна уникнути...
- Медичне маркування та ефект ноцебо, особливо коли мова про структурні зміни використовується нетактовно.
- Підвищена ймовірність інвазивних процедур, які не обов'язково покращують результат.
- Збільшення витрат на охорону здоров'я без доказів клінічної користі. Пацієнтам, які проходять візуалізацію, часто доводиться відвідувати більше візитів, приймати більше ліків і проводити більше часу в медичних установах, ніж у звичайних повсякденних справах, на роботі чи дозвіллі.
Пацієнти, які отримують візуалізацію з приводу болю в попереку, наприклад, не одужують швидше, але відвідують більше візитів, приймають більше ліків і обходяться системі дорожче.
Докази за і проти УЗД в місцях надання медичної допомоги
Ультразвукове дослідження в місці надання медичної допомоги (POCUS) має потенціал як економічно ефективний інструмент, особливо коли інтегроване в процес прийняття клінічних рішень, наприклад, для скерування ін'єкцій або виявлення випотів. При розумному використанні він може спростити лікування і підвищити його точність.
Однак занепокоєння виникає, коли ультразвук використовується рутинно, просто тому, що він доступний. Надмірне використання ризикує повторити помилки, які спостерігалися з МРТ хребта, коли сканування для виявлення доброякісних станів призводило до гіпердіагностики та надмірного лікування.
Розглянемо наступний випадок: молода жінка, з невеликим ожирінням, має чіткі ознаки пателлофеморальної болю після того, як почала інтенсивні фізичні вправи в якості новорічної клятви. Анамнез та клінічне обстеження пацієнтки чітко вказують на прямий діагноз пателлофеморального болю. Тим не менше, виконується УЗД, яке виявляє незначні дегенеративні зміни під колінною чашечкою та невеликий розрив хряща. Ці результати не змінюють план лікування, який, як і раніше, зосереджений на управлінні навантаженням і реабілітації. Однак, вони створюють потенціал для плутанини і занепокоєння щодо структурних пошкоджень, які не є клінічно значущими. Лікарі повинні критично оцінити, чи зможе отримана інформація суттєво вплинути на ведення пацієнта. Якщо ні, то навіть "швидке сканування" може принести більше шкоди, ніж користі.
Чи повинні фізіотерапевти вчитися інтерпретувати зображення?
Це залежить від умов. В умовах лікарні або сортування швидкий доступ до результатів візуалізації може вимагати навичок інтерпретації. В умовах громади зазвичай достатньо покладатися на звіти лікарів-рентгенологів.
Важливо, що інтерпретація зображень не є ядром навичок для більшості фізіотерапевтів MSK. Натомість пріоритетом має бути досконалість у..:
- Комунікація
- Клінічне обґрунтування
- Спільне прийняття рішень
- Оцінка доказів
- Побудова терапевтичних стосунків
- Індивідуальний догляд за пацієнтами
Навички усного перекладу можуть бути додані після того, як будуть сформовані ці базові компетенції.
Пояснення результатів візуалізації пацієнтам
Інформування про результати візуалізації є частою проблемою при наданні медичної допомоги пацієнтам з розсіяною склеродермією. Лікарі часто вважають, що вони чітко сформулювали результати, проте багато пацієнтів пізніше повідомляють, що їм лише сказали, що вони "йдуть на сканування", і не можуть пригадати, що насправді означали результати. Це свідчить про невідповідність між тим, що, на думку лікарів, вони повідомляють, і тим, що пацієнти розуміють або запам'ятовують.
Підходи різняться. Деякі лікарі зосереджуються виключно на результатах, що мають відношення до клінічного питання, наприклад, на підтвердженні відсутності розриву обертальної манжети. Інші переглядають звіт рядок за рядком, пояснюючи кожну деталь. Хоча останнє може забезпечити прозорість, воно ризикує перевантажити пацієнтів технічною термінологією, яка може викликати непотрібне занепокоєння. Однак, зі збільшенням доступу пацієнтів до повних звітів через електронні записи, відсутність чітких пояснень під час консультації може створити плутанину, коли незрозумілі клінічні терміни з'являються пізніше без контексту. Практичним рішенням є адаптація пояснень до уподобань пацієнта: "Ви хочете, щоб я пояснив все детально, чи тільки те, що найбільше стосується ваших ознак?" Це дозволяє пацієнтам спрямовувати розмову. Пояснення, короткі чи детальні, повинні пов'язувати результати з прогнозом, функціями і варіантами управління, а не наголошувати лише на структурних змінах. Таким чином, результати візуалізації стають інструментом для спільного прийняття рішень, а не джерелом занепокоєння.
Підсумкові рефлексії
Візуалізація є цінним інструментом - але тільки тоді, коли вона використовується цілеспрямовано. Надмірне використання діагностичної візуалізації в охороні здоров'я МСК відображає не лише системний тиск, але й професійні звички та культурні очікування, які потребують постійного контролю.
Ключові принципи включають:
- Використовуйте зображення вибірково, відповідно до критеріїв настанови.
- Залучайте пацієнта до прийняття рішень, особливо коли можливе інвазивне лікування.
- Уникайте використання візуалізації як вирішення клінічної невизначеності або дефіциту часу.
- Спілкуйтеся чітко, як до, так і після візуалізації, щоб зберегти довіру і терапевтичну ясність.
Посилання
Cuff, A., Parton, S., Tyer, R., Dikomitis, L., Foster, N., & Littlewood, C. (2020). Керівництво з використання діагностичної візуалізації при скелетно-м'язовій болі, що вражає поперек, коліно та плече: оглядовий огляд. Скелетно-м'язовий Care, 18(4), 546-554.
Cuff, A., Jesson, T., Yeowell, G., Dikomitis, L., Foster, N. E., & Littlewood, C. (2022). Рекомендації на веб-сайтах, орієнтованих на пацієнтів, щодо діагностичної візуалізації болю в попереку, колінах та плечах: Оглядовий огляд. PEC Innovation, 100040.
