Синдром тарзального тунелю | Діагностика та лікування

Епідеміологія

Yammine та ін. (2022 ) виявили, що поширеність синдрому тарзального тунелю становить 9% у людей з анатомічними варіантами м'язів або допоміжними м'язами. Синдром тарзального тунелю частіше спостерігається у жінок і більше зустрічається у дорослих. Точний рівень захворюваності невідомий. Синдром тарзального тунелю частіше зустрічається у спортсменів та осіб, схильних до тривалого перебування на ногах, включаючи стояння, ходьбу або інтенсивні фізичні навантаження.

Клінічна презентація та обстеження

Типовими симптомами є дизестезія, парестезія, а іноді гіперестезія по ходу заднього великогомілкового нерва в тарзальному каналі або на межі тарзального каналу. Однак симптоми можуть бути нечіткими і їх важко локалізувати. Симптоми часто прогресують протягом дня, а також можуть призвести до спазму медіальної підошовної фасції. У деяких випадках біль може також поширюватися проксимально до середини гомілки при перкусії нерва в місці защемлення - це явище відоме як феномен Валле. Іноді можуть бути присутніми нічні болі.

Залежно від місця біфуркації заднього великогомілкового нерва, локалізація симптомів може обмежуватися медіальною ділянкою щиколотки або поширюватися далі назад до п'яткової кістки чи дистальніше до підошовних ділянок стопи.

Обстеження

Не існує чіткого діагностичного стандарту, але ретельний збір анамнезу та клінічне обстеження можуть підвищити підозру на наявність синдрому тарзального тунелю. Під час огляду та активного обстеження можна побачити деформацію плоскостопості або пронацію стопи. Атрофія, ослаблення внутрішніх м'язів стопи та контрактури пальців ніг можуть спостерігатися в хронічних ситуаціях. Слід оцінити відхилення в ході, такі як надмірна пронація або супінація, вивертання пальців ніг, надмірна інверсія або вивертання стопи, а також анталгічна хода.

Для визначення можливості наявності синдрому тарзального тунелю можуть бути проведені наступні клінічні тести.

• Позитивний симптом Тінеля та об'єктивна втрата чутливості по ходу великогомілкового нерва можуть свідчити про наявність тунельного синдрому.

• Тест тильного згинання-розгинання на збільшення болючості має хорошу діагностичну точність. Цей тест може бути корисним, якщо пацієнт вказує на наявність болю або парестезії у фазі відриву носка від землі під час циклу ходи.

• Стрес-тест на потрійне стиснення показав високу специфічність. Вважається, що таке положення стопи спричиняє навантаження на задній великогомілковий нерв.

Як і при будь-якій нейропатії, можна провести кількісне сенсорне тестування. Основною метою якісного сенсорного тестування є визначення механізмів болю шляхом оцінки функціональності великих і малих сенсорних нервових волокон. Використовуючи теплові, вібраційні та больові подразники, можна об'єктивувати сенсорні порушення.

Диференціальна діагностика

• Діабетична (полі)нейропатія
• Масштабні ураження в межах тарзального тунелю
• Синдром корінця нерва L3-S1
• Пошкодження/защемлення проксимального великогомілкового нерва
• Радикулопатія
• Дисфункція заднього великогомілкового сухожилля
• Підошовний фасціїт і бурсит
• Перелом п'яткової кістки під напругою
• Компартмент-синдром глибокого відділу згиначів
• Теносиновіїт ДГПЗ та ДГПЗ

Лікування

Консервативна терапія та результати відрізняються залежно від причини синдрому тарзального тунелю. Мета - зменшити біль, запалення та стрес тканин. Можна використовувати лід, а також можуть бути корисними анальгетики та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Модифікація активності також корисна при лікуванні симптомів.

Розтягування литок і ковзання нервів може допомогти полегшити симптоми. Зміцнення задньої великогомілкової кістки та медіальний п'ятковий клин або п'яткове сидіння можуть зменшити натягнення нерва за рахунок інверсії п'яти. Націленість на внутрішні м'язи стопи Для покращення супінації та зміцнення поздовжнього склепіння стопи необхідне відповідне взуття, що підтримує склепіння і забезпечує пасивну підтримку. Кінезіологічну стрічку можна використовувати для підтримки дуги та зменшення біомеханічного навантаження.

Якщо гангліонарна кіста спричиняє компресію заднього великогомілкового нерва, її можна аспірувати під контролем УЗД. Ін'єкції кортикостероїдів у тарзальний тунель можуть допомогти, якщо причиною набряку є набряк. Якщо консервативне лікування не допомагає полегшити симптоми пацієнта або виявлено конкретну причину защемлення, рекомендується хірургічне втручання. Повільна провідність заднього великогомілкового нерва на ЕМГ є ознакою того, що консервативне лікування не буде успішним. Пацієнти, які страждають від симптомів, спричинених ураженням, що займає простір, зазвичай успішно реагують на хірургічне лікування. Потім згинач сітківки звільняється від свого проксимального прикріплення біля медіальної кісточки вниз до sustentaculum tali.

Хочете дізнатися більше про синдром тарзального тунелю? Ознайомтеся з наступними ресурсами:

• Вправи для активації внутрішніх м'язів стопи - огляд досліджень
• Ревматизм чи тендинопатія? - Вебінар
• Велика трійка - поглиблена реабілітація травм підколінного сухожилля, чотириголового м'яза, литкового м'яза та сухожиль

Посилання

Yammine K, Daher JC, Tannoury EH, Assi C. Синдром тарзального тунелю, вторинний до додаткових або варіантних м'язів: клініко-анатомічний систематичний огляд. Surg Radiol Anat. 2022 May;44(5):645-657. doi: 10.1007/s00276-022-02932-9. Epub 2022 Mar 30. ПМІД: 35353216. 

Нельсон С.К. Синдром тарзального тунелю. Clin Podiatr Med Surg. 2021 Apr;38(2):131-141. doi: 10.1016/j.cpm.2020.12.001. ПМІД: 33745647. 

Tu P. Біль у п'яті: Діагностика та лікування. Я сімейний лікар. 2018 Jan 15;97(2):86-93. ПМІД: 29365222.

McSweeney SC, Cichero M. Синдром тарзального тунелю - наративний огляд літератури. Нога (Edinb). 2015 Dec;25(4):244-50. doi: 10.1016/j.foot.2015.08.008. Epub 2015 вересень 12. ПМІД: 26546070. 

Bhatty UN, Khan SH, Zubairy AI. Ведення пацієнта з болем у п'яті. Br J Hosp Med (Лондон). 2019 Apr 2;80(4):196-200. doi: 10.12968/hmed.2019.80.4.196. ПМІД: 30951414. 

Priya A, Ghosh SK, Walocha JA, Tubbs RS, Iwanaga J. Variations in the branching pattern of tibial nerve in foot: review of literature and relevant clinical anatomy. Folia Morphol (Варшава). 2022 Apr 28. doi: 10.5603/FM.a2022.0042. Epub випереджає друк. ПМІД: 35481703.