Біль та дисфункція крижово-клубового суглоба | Діагностика та лікування

Крижово-клубовий суглоб знаходиться між крижами та клубовою кісткою і з'єднує хребет з кістками тазу. SIJ передає великі згинальні моменти і компресійні навантаження на нижні кінцівки і діє як знімач напруги у взаємовідносинах "сила-рух" між тулубом і нижньою кінцівкою. Однак суглоб не має такої ж стійкості до зсувних навантажень, але чинить опір зсуву завдяки щільному заклинюванню крижів між стегновими кістками з обох боків і зв'язкам, що охоплюють крижі та стегнові кістки. Через це крижі не мають значного руху по відношенню до клубової кістки(Kiapour et al. 2020). Дослідження in vitro, проведене Hammer et al. (2019) показали, що обертання навколо поздовжньої осі в навантаженому положенні зі 100% змодельованої маси тіла становило лише 0,16°, а відставання крижів відносно клубової кістки - 0,32 мм. Крижово-куприковий синдром спільний згинально-розгинальні обертання були незначними (< 0,02°). У реальній ситуації, Kibsgard et al. (2014) використовували рентгеностеріометричний аналіз анестезованих пацієнтів з персистуючим болем у СНЩС, які виконували тест на стояння на одній нозі. Вони виявили загалом 0,5° обертання, тоді як жодних трансляцій не спостерігалося. Середня мобільність у чоловіків приблизно на 40% менша, ніж у жінок(Vleeming et al. 2012).

Обертання крижів вперед по відношенню до клубових кісток називається нутація, а обертання крижів назад по відношенню до клубових кісток - контрнутація. Під час згинання стегна клубова кістка ковзає назад і вниз по крижах і притискається до них, обертаючись біля лобкового симфізу. Під час розгинання клубова кістка ковзає вперед і відривається від крижів (Bogduk 2012, прямого посилання немає).

Закриття форми: Закриття форми(a на рисунку нижче) - це теоретично стійка ситуація з щільним приляганням поверхонь з'єднання, коли для підтримання стану системи не потрібні додаткові сили(Pool-Goudzwaard et al.). 1998). У SIJ закриття форми досягається завдяки конфігурації взаємодіючих суглобових поверхонь, а також дорсокраніальному "вклинюванню" крижів у клубові кістки та взаємодоповнюючим гребеням і канавкам суглобових поверхонь SIJ(Vleeming et al.). 2012). Якби крижі вписувалися в таз з ідеальним закриттям форми, рухливість була б практично неможливою. Для рівноваги крижів та клубової кістки під час навантаження потрібні додаткові зусилля(Pool-Goudzwaard et al. 1998).

Примусове закриття: Силове змикання(b на малюнку нижче) - це ефект зміни сили реакції суглоба, що виникає внаслідок натягу зв'язок, фасцій і м'язів, а також сили реакції ґрунту. У силовому закритті тазу важливе значення має нутація крижів. Нутація являє собою рух, який підтягує більшість зв'язок СНЩС, серед яких є великі міжкісткові та дорсальні крижово-клубові зв'язки, таким чином готуючи таз до підвищеного навантаження(Vleeming et al.). (2012). Особливо під час одностороннього навантаження на ноги ця система повинна активізуватися.

Разом(c на рисунку вище) Пул-Гудзваард та його колеги називають цю систему запобігання зсуву "механізмом саморозтягування або самоблокування" SI-шарніра.

Зв'язки: Нутація крижів підтягує міжостисті та крижово-клубові зв'язки, що призводить до більшого тертя на суглобових поверхнях, а отже, до більшої стабільності суглобів СІ(Pool-Goudzwaard et al. 1998). Нутація відбувається під час навантажень, наприклад, при переході з положення лежачи на спині в положення сидячи і стоячи. З іншого боку, контрукція закручує дорсальну крижово-клубову зв'язку.

М'язи: Кілька м'язів можуть сприяти силовому закриттю суглоба СІ безпосередньо або через грудно-поперекову фасцію. Pool-Goudzwaard et al. (1998) описують три м'язові стропи, які можна приводити в дію:

• Поздовжній строп: Багатороздільний м'яз, що прикріплюється до крижів, глибокий шар грудно-поперекової фасції, довга головка біцепса, що прикріплюється до крижово-клубової зв'язки
• Задній ремінь: Дорсальний і контралатеральний великий сідничний м'яз, біцепс стегна
• Передній ремінь: Грудні, зовнішні косі, поперечні м'язи живота і внутрішні косі
• Інші м'язи: Діафрагма, тазове дно (у жінок симульоване напруження м'язів тазового дна підвищувало жорсткість SIJ на 8,5%. У самців значних змін, схоже, не відбувається. В обох статей ці м'язи можуть генерувати обертання крижів назад(Pool-Goudzwaard et al. 2004)

Біль при СНЩС визначається як біль, локалізований в ділянці СНЩС, який відтворюється при навантаженні та провокаційних тестах суглоба і повністю зникає після інфільтрації місцевої анестезії (Merskey et al.). 1994, немає прямого посилання)

Епідеміологія

Сімопулос та ін. (2012) провели систематичний аналіз втручань на крижово-клубовому суглобі і виявили, що точкова поширеність болю в крижово-клубовому суглобі серед пацієнтів з болем у попереку становить 25%. У масштабному дослідженні Ostgaard et al. (1991), автори виявили 49% поширеності ЛБП протягом 9-місячного періоду серед вагітних жінок, причому біль у СІС становив більшість випадків. Іно та ін. (2015) вивчали поширеність дегенерації СІЯ у безсимптомних дорослих. Шістдесят п'ять відсотків обстежених мали ознаки рентгенологічної дегенерації СІЯ, причому 30,5% з них були класифіковані як значні. Крім того, поширеність захворювання зростала з віком: 91% обстежених мали дегенерацію у віці старше 80 років.

Клінічна презентація та обстеження

З розвитком болю в крижово-клубовому суглобі пов'язують кілька механізмів травми, включаючи пряме падіння на сідниці, автомобільну аварію, що сталася ззаду або з широким розворотом, а також несподіваний крок в яму або з неправильно розрахованої висоти(Simopoulos et al.). (2012). У дослідженні, проведеному на 54 пацієнтах з підозрою на синдром крижово-клубового суглоба, Chou et al. (2004) виявили, що 44% пацієнтів вказали на конкретну травматичну подію, 21% повідомили про кумулятивну травму, а 35% мали спонтанний або ідіопатичний початок болю в крижово-клубовому суглобі. Іншими факторами ризику, згаданими в літературі, є автомобільні аварії, невідповідність довжини ніг, операція з остеосинтезу, передній вивих, а також запальні та дегенеративні захворювання СНЩС. Крім того, вагітність може призвести до болю в СНЩС через збільшення ваги, надмірну лордотичну поставу, гормонально-індуковане розслаблення зв'язок у третьому триместрі та травму таза, пов'язану з пологами(Cohen et al.). 2013).

Дослідження Сліпмана та ін. (2000) спостерігали за больовими зонами пацієнтів, які продемонстрували позитивну діагностичну відповідь на ін'єкцію SIJ. Вони виявили наступні зони рефералів:

Ці висновки схожі на результати дослідження Fortin et al. (1994) описано. Згідно з їхніми висновками, сенсорне обстеження відразу після крижово-клубової ін'єкції виявило зону гіпестезії сідниць, що простягається приблизно на 10 см каудально і на 3 см латерально від заднього верхнього відділу клубової кістки. Ця зона гіпестезії відповідала зоні максимального болю, що відзначалася при ін'єкції:

Враховуючи іннервацію SIJ спереду від гілок попереково-крижового стовбура, верхнього сідничного нерва, затульного нерва (L2-S2) та ззаду від бічних гілок задніх корінців (L4-S3), широке розповсюдження симптомів видається правдоподібним(Forst et al. 2006).
Результати дослідження Fortin також були використані в пальцевому тесті Fortin(Fortin et al. 1997). Цей тест вважається позитивним щодо болю в клубовій кістці, якщо пацієнт вказує на область болю одним пальцем нижче задньо-верхнього відділу клубової кістки (ЗВПК) в межах 1 см, коли його просять вказати пальцем на область болю.

Обстеження

Ще одним кластером провокації болю при болях у крижово-клубовому суглобі є кластер ван дер Вурфа.
Якщо ви хочете отримати більше інформації про окремі тести для суглоба СІ, відвідайте наші вікі-сторінки нижче:

• Тест Генслена
• Тест на відволікання уваги
• Тест на крижово-куприкову компресію
• Тест на тягу стегна
• Тест на старшину
• Тест Патріка

 

Дисфункція крижово-клубового зчленування

Якщо ви не знайомі з цим терміном або хочете його повторити, дисфункція крижово-клубових рухів описує надмірний або обмежений рух суглоба між крижами та однією або обома клубовими кістками. Можливо, ви чули про висхідний або низхідний рух. Міф про те, що в суглобі SI можна промацати рух, повинен раз і назавжди припинитися. Для початку, рух в суглобі SI мінімальний або відсутній. Від 1-2° у молодих людей до практично повної відсутності рухів у літніх людей, оскільки суглоб поступово стає жорстким.

Отже, чи відчуваєте ви себе впевнено, пальпуючи такі рухи у пацієнта за допомогою одного з цих тестів? Можливо, так, але навіть висококваліфіковані клініцисти не можуть досягти консенсусу щодо того, що являє собою дисфункція суглобів СІ, як показали дослідження Riddle et al. (2002) та Dreyfuss et al. (1996), які повідомляють про низьку міжоціночну надійність поширених тестів, таких як тест Жиле або тест "Нахил стоячи", якщо говорити відверто. Оцінювати рухи суглобів SI вручну - це все одно, що читати шрифт Брайля через стейк. Дякуємо Девіду Поултеру за надану цитату. Якщо ви ще не переконалися, Kibsgaard et al. (2014) використовували радіостереометричний аналіз і виявили загалом 0,5° руху і дійшли висновку, що навіть за допомогою дуже складних лабораторних вимірювань рух суглоба СІ був близьким до невимірюваного.

Ще одна річ, якої нас навчили, і яку люблять робити багато фізіологів, - це досліджувати нахил тазу, вимірюючи кут між переднім і заднім верхніми клубовими хребцями. При цьому задній верхній відділ клубової кістки повинен бути вищим за передній, утворюючи кут близько 15°. Однак дослідження показали, що навіть у невеликій вибірці чоловічих і жіночих тазів різниця в цьому куті становить до 11°. Від крутих кутів до 23° до практично горизонтального вирівнювання і навіть помітних перепадів від сторони до сторони. Тому врахування цих природних анатомічних варіацій ще більше знецінює ручну оцінку руху суглобів SI.

Але всі ми бачили або чули про пацієнта з болем у попереку, що виник через дисфункцію суглоба SI, якому виконали маніпуляцію на суглобі та полегшили біль. Туллберг та ін. (1998) показали, що після маніпуляції положення крижів і клубових кісток не змінюється. Таким чином, припущення про репозиціювання будь-якого сповзання вгору, вниз або іншої дисфункції ще більше спростовується. Механізм, чому після маніпуляції хтось може почуватися краще, досі точно не відомий.

БЕЗКОШТОВНО ПОКРАЩИТИ СВОЇ ЗНАННЯ ПРО БІЛЬ У ПОПЕРЕКУ

• • Ім'я*
• • Електронна пошта*

Δ

Лікування

Як тоді вести пацієнтів з високою ймовірністю виникнення болю при СІЯ після проведення провокаційних тестів Laslett et al. (2005)? На жаль, не існує рандомізованих досліджень різних методів лікування пацієнтів з болем, який підтверджено як такий, що виникає внаслідок СІЯ. Однак література, що стосується болю в тазовому поясі (БТП), пов'язаного з вагітністю, пропонує деяку якісну інформацію з цього приводу(Laslett et al.). 2008). Близько 54% жінок з ПГП, пов'язаним з вагітністю, відповідають провокаційному кластеру SIJ(Gutke et al. 2006).

Stuge et al. (2004) порівнювали вправи для стабілізації тазу з контрольною групою, яка отримувала різні фізіотерапевтичні методи, такі як масаж, релаксація, мобілізація суглобів, маніпуляції, електротерапія, гарячі пакети, мобілізуючі та зміцнювальні вправи. Група втручання в основному зосереджується на глибоких м'язах, таких як поперечні м'язи живота і багатороздільні м'язи, а також на більш поверхневих м'язах, таких як великий сідничний м'яз, поперечний м'яз, косі м'язи живота, прямі м'язи хребта, чотириголовий м'яз попереку, а також на абдукторах і аддукторах стегна. Вони виявили, що спеціальні стабілізаційні тренування призвели до зниження інвалідності на 50%, зменшення болю на 30 мм за 100-міліметровою шкалою ВАШ та покращення якості життя протягом одного року порівняно з незначними змінами в контрольній групі.

З іншого боку, РКВ, проведене Gutke et al. (2010) виявили, що програма домашніх вправ, яка фокусується на специфічних стабілізуючих вправах, спрямованих на місцеві м'язи, не є більш ефективною для поліпшення наслідків стійкого післяпологового болю в тазовому поясі, ніж клінічно природний перебіг. Незалежно від того, чи проводилося лікування спеціальними стабілізуючими вправами, більшість жінок майже через рік після вагітності все ще відчували певний біль у спині. Тренування в їхньому дослідженні було зосереджене переважно на локальних стабілізуючих м'язах, тоді як Stuge et al. (2004) також включав тренування глобальних м'язів. Це призвело до того, що Гутке та ін. (2010) сумніватися в тому, що відбувається автоматичне перенесення між вправами локальних м'язів і поліпшенням функції глобальних м'язів. Вони стверджують, що в стратегії лікування ПГП доцільно включати вправи для локальних м'язів, а також для глобальних м'язів. Цю гіпотезу підкріплює той факт, що у жінок зі стійким післяпологовим попереково-тазовим болем знижена м'язова функція м'язів тулуба і стегон. Беручи до уваги, що кілька м'язів передньої, задньої і поздовжньої стропи важливі для силового змикання, має сенс зосередитися на всіх м'язах, відповідальних за силове змикання.

Виходячи з цих міркувань, ми склали програму вправ, що включає всі 3 стропи:

Арумугам та ін. (2012) досліджували наслідки зовнішньої компресії таза. Вони виявили помірні докази того, що тазові пояси можуть зменшити розхитаність крижово-клубового зчленування, змінити кінематику попереково-тазового відділу, змінити селективне залучення стабілізуючої мускулатури і зменшити біль. Таким чином, тазовий пояс може бути корисним інструментом для пацієнтів з позитивним активним підняттям прямих ніг (ASLR).

Хірургічне лікування

Хоча консервативна терапія показує непогані результати і завжди повинна бути першою лінією лікування, вона може не показати покращення у всіх пацієнтів. Для таких пацієнтів подальші варіанти лікування варіюються від ін'єкцій у суглоби до радіочастотної невротомії та зрощення суглобів.

Сімопулос та ін. (2015) проаналізували 14 різних досліджень, які оцінювали ефективність та безпеку різних медичних втручань при болях у СІЯ. Вони виявили наступне:

• Докази II-III рівня для радіочастотної нейротомії з охолодженням
• Докази III або IV рівня для звичайної радіочастотної невротомії, внутрішньосуглобових ін'єкцій стероїдів та периартикулярних ін'єкцій стероїдів або ботулотоксину

Біль - це не просто тканинна реакція на подразник. Дослідження Juch et al. (2017) підтверджують ефект радіочастотної денервації СІЯ на додаток до фізичної реабілітації. Клінічно важливої різниці в первинному результаті (інтенсивність болю через 3 місяці після втручання) при додаванні радіочастотної денервації не спостерігалося.

Якщо консервативне лікування та інші варіанти лікування не допомагають, останнім засобом є малоінвазивне ендопротезування суглобів. Капоб'янко та ін. (2015) провели багатоцентрове дослідження і виявили, що ужінок з ДГПЗ спостерігається значне поліпшення болю, функції та якості життя через 12 місяців після операції.

Посилання

Капоб'янко, Р., Шер, Д., та Дослідницька група SIFI. (2015). Безпека та ефективність малоінвазивного ендопротезування крижово-клубового зчленування у жінок зі стійким післяпологовим болем у задньому тазовому поясі: 12-місячні результати проспективного багатоцентрового дослідження. Springerplus, 4(1), 570.

Чоу, Л. Х., Сліпман, К. В., Бхагія, С. М., Цаур, Л., Бхат, А. Л., Айзек, З., ... & Ленроу, Д. А. (2004). Події, що провокують ін'єкційний синдром крижово-клубового суглоба. Медицина болю, 5(1), 26-32.ISO 690

Коен, С. П., Чен, Ю., та Нойфельд, Н. Дж. (2013). Біль у крижово-клубовому суглобі: комплексний огляд епідеміології, діагностики та лікування. Експертний огляд нейротерапії, 13(1), 99-116.

Дрейфус, П., Міхаельсен, М., Пауза, К., Макларті, Дж. та Богдук, Н. (1996). Значення історії хвороби та фізикального обстеження в діагностиці болю в крижово-клубовому суглобі. Хребет, 21(22), 2594-2602.

Іно, Я. Я. Т., Бун, К. Р., Белліно, М. Дж. та Бішоп, Я. А. (2015). Поширеність дегенерації крижово-клубового суглоба у безсимптомних дорослих. JBJS, 97(11), 932-936.

Форст, С. Л., Вілер, М., Фортін, Я. Д., та Віленський, Я. А. (2006). Крижово-клубовий суглоб: анатомія, фізіологія та клінічне значення. Лікар з лікування болю, 9(1), 61.

Фортін, Д. Д., Двайер, А. П., Вест, С., та Пір, Дж. (1994). Крижово-клубовий суглоб: карти направлення на лікування болю при застосуванні нової техніки ін'єкцій/артрографії: Частина І: безсимптомні добровольці. Spine, 19(13), 1475-1482.

Fortin, J. D., & Falco, F. J. (1997). Пальцевий тест Фортіна: індикатор крижово-клубового болю. Американський журнал ортопедії (Belle Mead, NJ), 26(7), 477-480.

Гутке, А., Остгаард, Х. К., та Оберг, Б. (2006). Біль у тазовому поясі та поперековий біль під час вагітності: когортне дослідження наслідків з точки зору здоров'я та функціонування. Spine, 31(5), E149-E155.

Gutke, A., Sjödahl, J., & Öberg, B. (2010). Специфічна стабілізація м'язів як домашні вправи при персистуючому болю в тазовому поясі після вагітності: рандомізоване, контрольоване клінічне дослідження. Журнал реабілітаційної медицини, 42(10), 929-935.

Хаммер, Н., Шольце, М., Кібсгорд, Т., Кліма, С., Шлейфенбаум, С., Зайдель, Т., ... & Грюнерт, Р. (2019). Фізіологічний рух крижово-клубового зчленування in vitro: дослідження тривимірної кінематики заднього тазового кільця. Журнал анатомії, 234(3), 346-358.

Juch, J. N., Maas, E. T., Ostelo, R. W., Groeneweg, J. G., Kallewaard, J. W., Koes, B. W., ... & Van Tulder, M. W. (2017). Вплив радіочастотної денервації на інтенсивність болю у пацієнтів з хронічним болем у попереку: м'ятні рандомізовані клінічні дослідження. Jama, 318(1), 68-81.

Кіапур, А., Жукар, А., Елгафі, Х., Ербулут, Д. У., Агарвал, А. К., та Гоель, В. К. (2020). Біомеханіка крижово-клубового зчленування: анатомія, функція, біомеханіка, статевий диморфізм та причини болю. Міжнародний журнал хірургії хребта, 14(s1), S3-S13.

Kibsgård, T. J., Røise, O., Sturesson, B., Röhrl, S. M., & Stuge, B. (2014). Рентгеностеріометричний аналіз рухів у крижово-клубовому суглобі під час стояння на одній нозі у пацієнтів з тривалим болем у тазовому поясі. Клінічна біомеханіка, 29(4), 406-411.

Ласлет, М., Април, К. Н., Макдональд, Б. та Янг, С. Б. (2005). Діагностика болю в крижово-клубовому суглобі: валідність окремих провокаційних тестів та композитів тестів. Мануальна терапія, 10(3), 207-218.

Ласлет, М. (2008). Доказова діагностика та лікування болючого крижово-клубового суглоба. Журнал мануальної та маніпулятивної терапії, 16(3), 142-152.

Ostgaard, H. C., Andersson, G. B., & Karlsson, K. (1991). Поширеність болю в спині під час вагітності. Хребет, 16(5), 549-552.

Пул-Гудзваард, А. Л., Влемінг, А., Стоєкарт, Р., Снейдерс, К. Дж. та Менс, Я. М. (1998). Недостатня попереково-тазова стабільність: клінічний, анатомічний та біомеханічний підхід до "a-специфічного" болю в попереку. Мануальна терапія, 3(1), 12-20.

Пул-Гудзваард, А., ван Дейке, Г. Х., ван Гурп, М., Малдер, П., Снейдерс, К. та Стокарт, Р. (2004). Внесок м'язів тазового дна у формування жорсткості тазового кільця. Клінічна біомеханіка, 19(6), 564-571.

Пріс, С. Дж., Віллан, П., Нестер, К. Дж., Грехем-Сміт, П., Херрінгтон, Л. та Боукер, П. (2008). Варіації морфології таза можуть перешкоджати виявленню переднього нахилу таза. Журнал мануальної та маніпулятивної терапії, 16(2), 113-117.

Ріддл, Д. Л., Фребургер, Д. К., та Північноамериканська дослідницька мережа ортопедичної реабілітації. (2002). Оцінка наявності дисфункції крижово-куприкового зчленування за допомогою комбінації тестів: багатоцентрове міжтестове дослідження надійності. Фізична терапія, 82(8), 772-781.

Сімопулос, Т. Т., Манчіканті, Л., Сінгх, В., Гупта, С., Хамід, Х., Діван, С. та Коен, С. П. (2012). Систематична оцінка поширеності та діагностичної точності втручань на крижово-клубовому зчленуванні. Лікар від болю, 15(3), E305.

Сімопулос, Т. Т., Манчіканті, Л., Гупта, С., Айдін, С. М., Кім, К. Х., Соланки, Д. Р., ... & Хірш, Я. А. (2015). Систематичний огляд діагностичної точності та терапевтичної ефективності втручань на крижово-клубовому суглобі. Pain Physician, 18(5), E713.

Сліпман, К. В., Джексон, Х. Б., Ліпець, Я. С., Чан, К. Т., Ленроу, Д., та Вресілович, Е. Дж. (2000). Зони локалізації болю в крижово-клубовому суглобі. Архів фізичної медицини та реабілітації, 81(3), 334-338.

Stuge, B., Veierød, M. B., Lærum, E., & Vøllestad, N. (2004). Ефективність лікувальної програми, що фокусується на спеціальних стабілізуючих вправах при болях у тазовому поясі після вагітності: дворічне спостереження за рандомізованим клінічним дослідженням.

Туллберг, Т., Бломберг, С., Брант, Б. та Джонссон, Р. (1998). Маніпуляція не змінює положення крижово-клубового зчленування: рентгенівський стереофотограмметричний аналіз. Spine, 23(10), 1124-1128.

Vleeming, A., Schuenke, M. D., Masi, A. T., Carreiro, J. E., Danneels, L., & Willard, F. H. (2012). Крижово-клубовий суглоб: огляд його анатомії, функції та потенційних клінічних наслідків. Журнал анатомії, 221(6), 537-567.