Проксимальна тендинопатія підколінного сухожилля | Діагностика та фізіотерапія

Клінічна презентація та обстеження

Якщо ви є постійним відвідувачем нашого сайту, то, можливо, бачили або дивилися наше відео про 6 порад щодо діагностики тендинопатії нижніх кінцівок.
Тендинопатію нижніх кінцівок можна діагностувати за допомогою наступних 6 пунктів:

1. Епідеміологічні дані (див. вище)
2. Високо локалізований біль у місці з'єднання сухожилля
3. Втрата м'язової маси
4. Ознаки відмінності
5. Початок болю через 24 години після високих+швидких навантажень
6. Пропорційне співвідношення навантаження і болю.

У цьому блозі ми конкретизуємо ці 6 пунктів для проксимального сухожилля підколінного сухожилля та розглянемо можливі диференціальні діагнози.

Пальпація.

Пальпація повинна підтвердити добре локалізований біль у ділянці сідничного горбка. Пам'ятайте, що проксимальна тендинопатія підколінного сухожилля - одна з небагатьох тендинопатій, яка може проявлятися дифузним болем, що іррадіює в задню частину підколінного сухожилля. Як і при інших тендинопатіях, симптоми зазвичай стають менш помітними після короткого періоду розминки. Локалізація болю вимагає великої диференціальної діагностики.

Диференціальна діагностика

Диференціальні діагнози з більш дифузними симптомами такі:

1. Біль у крижово-куприковому суглобі, який можна виявити та виключити за допомогою кластера Ласлетта.
2. Біль у поперекових фасеткових суглобах, найчастіше L4/L5 і особливо L5/S1, який можна дослідити за допомогою 3D-розширення PIVM та провокаційного тесту на ПА.
3. Сідничний нерв може подразнюватися в глибокій сідничній ділянці, тому виникає те, що раніше називали синдромом піріформіса, а сьогодні - глибоким сідничним синдромом.
4. Окрім пальпації глибоких сідничних м'язів, існує кілька тестів, які допоможуть у діагностиці виключення, всі вони розтягують або скорочують глибокі сідничні м'язи, щоб зачепити сідничний нерв. Ви також можете виконати нейродинамічні тести, такі як Slump-тест, які, як ви очікуєте, покажуть позитивні результати
5. Крім того, у жінок-бігунів з болем медіально від сідничного горбка ми повинні брати до уваги перелом під напругою сідничного м'яза. Діагноз можна поставити лише за допомогою візуалізації.
6. У підлітків, які займаються кікбоксингом, ми повинні брати до уваги апофізит, а у спортсменів після підліткового віку, у віці від 20 до 30 років, незрощена ростова пластинка може бути причиною відсутності відповіді на консервативну терапію.
7. У разі гострого початку слід враховувати часткові та повні розриви проксимального сухожилля підколінного сухожилля, які часто трапляються з чутним тріском при екстремальному згинанні стегна в поєднанні з розгинанням колінного суглоба.
8. Нарешті, пацієнт може страждати від ішіофеморального імпинджменту, який виникає, коли під час зовнішньої ротації стегна малий вертлюг стегнової кістки вдаряється об сідничну кістку.

Виснаження м'язів

У випадку тендинопатії проксимального відділу підколінного сухожилля література, що описує атрофічні зміни, нечисленна. Як правило, при тендинопатії уражається м'яз ураженого сухожилля та м'язи кінетичного ланцюга дистальніше цього м'яза. Щоб дослідити виснаження м'язів у цьому випадку, огляньте підколінні сухожилля та литки на предмет м'язового об'єму та відмінностей, а також промацайте їх на предмет тонусу, який часто знижується, якщо пацієнти мало ними користуються.

Знак відмінності

Характерною ознакою тендинопатії проксимального відділу підколінного сухожилля є біль при сидінні в ділянці введення сухожилля, оскільки воно стискається між поверхнею сидіння та сідничним горбком.

Поява/загострення болю через 24 години після занять з високим навантаженням

Поява або загострення болю через 24 години після високих+швидких навантажень: У випадку з проксимальним сухожиллям вам потрібно спеціально попросити збільшити обсяг, інтенсивність або частоту спринтерського бігу, стрибків, бігу з бар'єрами або бігу в гору, що призвело до появи симптомів. Це часто трапляється і після тривалої перерви. А по-друге, біль зазвичай посилювався через 24 години після таких високих і швидких навантажень. Майте на увазі, що заняття, які вимагають статичного розтягування, такі як йога або пілатес, і навіть просто сидіння, також можуть викликати тендинопатію.

Пропорційне співвідношення навантаження і болю

Як і при кожній тендинопатії, ви спостерігаєте посилення болю при збільшенні навантаження на проксимальне сухожилля підколінного сухожилля. Хорошим початковим провокаційним тестом може бути міст на двох ногах, а потім міст на одній нозі з зігнутим коліном. Потім перейдіть до моста з довгим важелем і переходьте до більш високого навантаження і швидкості, як, наприклад, в лові. Дуже інтенсивний тест полягає в тому, що пацієнта просять виконати станову тягу на двох ногах, яку потім переходять до версії на одній нозі з додатковим навантаженням і швидкістю. Рівень болю повинен зростати зі збільшенням складності, тому, якщо міст на одній нозі був оцінений на 3 бали з 10, то міст на довгому важелі з додатковим навантаженням і швидкістю повинен бути вищим з найвищими балами в підйомах на одній нозі з додатковим навантаженням і швидкістю.

У літературі описано 3 поширені ортопедичні тести для діагностики тендинопатії проксимального відділу підколінного сухожилля. Так і є:

• Тест Пуранена-Орава
• Тест на розтягування в зігнутому коліні
• Модифікований тест на розтягування в зігнутому коліні

НА ЩО ЗВЕРНУТИ УВАГУ, ЩОБ ЗАПОБІГТИ ТРАВМАМ ПІДКОЛІННОГО СУХОЖИЛЛЯ, ЛИТОК ТА КВАДРИЦЕПСІВ

• • Ім'я*
• • Електронна пошта*

Δ

Лікування

На відміну від тендинопатії ахіллового сухожилля та колінної чашечки, тендинопатія проксимального відділу підколінного сухожилля є менш поширеною. З цієї причини нам не відомо про жодне рандомізоване контрольоване дослідження, яке б оцінювало ефективність програми прогресивного навантаження, подібної до тих, що ми представили для лікування ахіллового сухожилля та тендинопатії колінного суглоба. Хоча доказів високого рівня недостатньо, принципи реабілітації ідентичні. Наступні реабілітаційні вправи натхненні різними експертними думками Джилл Кук та Пітера Малліараса, а також клінічними коментарями Тома Гоома та його колег. Можлива 4-етапна програма реабілітації може виглядати так:

Розглянемо докладніше кожен з етапів реабілітації:

Лікування - Модифікація болю

Як і при інших тендинопатіях нижніх кінцівок, модифікація навантаження має вирішальне значення для зменшення болю та дратівливості. Особливо навантаження на накопичення енергії слід обмежити тими видами діяльності, які можна виконувати з терпимим болем і з підвищенням рівня болю, що проходить протягом 24 годин. При дуже роздратованому сухожиллі це може бути корисно:

• Обмежте розтягування підколінного сухожилля, якщо воно болюче
• Змінити положення: Може допомогти спеціальна подушка для підколінного суглоба або сидіння на згорнутому рушнику, щоб навантаження припадало переважно на задню частину стегон, а не сідничну кістку, бажано сидіти з нахилом таза назад, або сидіти на більш високому стільці.
• Присідання в повсякденному житті також слід обмежити, якщо воно викликає біль

Як і при інших тендинопатіях нижніх кінцівок, прогресивна програма навантажень є ключем до одужання. Для моніторингу болю та визначення переносимості навантаження можна використовувати навантажувальний тест на кшталт моста з коротким або довгим важелем щодня в один і той самий час. Пацієнт виконує тест і оцінює рівень болю за 1 повторення.

Як згадувалося раніше, всі вправи слід виконувати з терпимим рівнем болю, а посилення болю повинно пройти протягом 24 годин. Якщо цього не відбувається, це означає, що пацієнт ще не витримує навантаження.

Етап 1: Ізометричний

Мета: головним чином для зменшення болю або у випадку, якщо пацієнт толерантний до ізотонічного навантаження, 2-3 рази на день, ізометрію можна продовжувати протягом всієї програми реабілітації у вихідні дні, якщо ефект позитивний

Почніть з положень з найменшою компресією проксимального сухожилля підколінного сухожилля до горбка сідничної кістки (0° згинання стегна)

• Прямі стрінги на гумці з резинкою
• Ізометричне подовження стовбура
• Ізометричний тренажер для скручування ніг 45°, 45s x5 не менше 70% MVC. Домашня варіація: Ізометричне скручування ніг зі стрічкою (максимально важке), загострені пальці ніг, задній нахил таза
• Мости (короткі та довгі важелі): подвійні, подвійні з однією ногою коротшою (несучий, зміщений міст), потім одноногий 🡪 довгий важіль від низького до високого і повністю пряме коліно

Стадія 2: Ізотонічна реабілітація (обмежене згинання стегна)

Ізотонічні реабілітаційні вправи можна виконувати з обмеженим згинанням стегна. Метою цього етапу є відновлення сили підколінного сухожилля, об'єму м'язів та їхньої функціональної здатності. Почніть з обмеженого згинання стегна, 3-4 підходи по 15 повторень, поступово збільшуючи до 6-8 підходів через день з каденцією 3-0-3. Використовуйте метроном, якщо пацієнтам важко впоратися зі швидкістю.

Приклади вправ:

• Розгинання стегна в положенні лежачи (з терапевтичною петлею або без неї)
• Скручування підколінного сухожилля (краще в упорі лежачи): Якщо пацієнт не може виконувати концентричні вправи, можна зосередитися на ексцентриках - найкращому способі ізолювати підколінні сухожилля.
• Наведення мостів: Коли 15-20 повторень даються легко, прогресуйте, так само, як і в ізометричних вправах, починаючи з найскладніших з прийнятною толерантністю до навантаження
• Ексцентрикові мостові полози
• Скандинавські підколінні сухожилля, добре підходять для швидкісного бігу

Стадія 3: Ізотонічна реабілітація у згинанні

На цьому етапі його можна розпочинати, коли ізотонічні вправи з обмеженим згинанням стегна добре переносяться. Параметри дозування та завантаження ідентичні до етапу 2.

Приклади вправ

• Випади стегнами без ваги/з вагою, двома та однією ногою
• Сходинки, які є кращим варіантом для сидячих і літніх людей, збільшують вагу до 30 кг 🡪 Прогрес з висотою сходинки (румунською)
• Станова тяга (для спортсменів): пряме коліно, спина пряма, просувайтеся до 30-35 кг з DB, потім використовуйте штангу 🡪 просувайтеся до однієї ноги, яку також називають дайвером
• Альтернатива: Тяга троса вниз (пряме коліно, спина пряма)
• Спліт-присідання (навантаження до BW) або випади

Стадія 4: Вправи з накопичення енергії

Цей етап необхідний лише для спортсменів, які повертаються до видів спорту, що потребують накопичення енергії та ударних навантажень. Вправи можна виконувати кожного 3-го дня. Вимоги для початку цього етапу - аналогічна двостороння сила у вправах на одній нозі етапів 2 і 3, а також адекватне виконання і контроль вправ на накопичення енергії.

Приклади вправ

• Різноманітні стрибки: на двох ногах, на одній нозі, вперед, назад, убік, на степ, підскоки
• Опір бігу або швидкому штовханню або тягненню саней
• Махи гирями
• Стрибок з поперемінним розведенням ніг

Нарешті, поступове повернення до спорту можна розпочинати, як тільки пацієнт стає толерантним до навантажень, які відповідають вимогам його виду спорту щодо обсягу та інтенсивності відповідних функцій накопичення енергії. Повернення до змагань дозволяється, як тільки пацієнт буде толерантний до навантажень і зможе повноцінно тренуватися.

Хочете дізнатися більше про лікування сухожиль? Тоді ознайомтеся з нашими статтями в блозі:

• 6 Фактори ризику тендинопатії, які потрібно знати (№5 може вас здивувати!)
• Ізометрія - чудо-зброя для зменшення болю?
• 7 важливих фактів, яких ви не знали про сухожилля

Посилання

Cacchio, A., Borra, F., Severini, G., Foglia, A., Musarra, F., Taddio, N., & De Paulis, F. (2012). Надійність та валідність трьох больових провокаційних тестів, що використовуються для діагностики хронічної проксимальної тендинопатії підколінного сухожилля. Британський журнал спортивної медицини, 46(12), 883-887.

Goom, T. S., Malliaras, P., Reiman, M. P., & Purdam, C. R. (2016). Тендинопатія проксимального відділу підколінного сухожилля: клінічні аспекти оцінки та лікування. журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії, 46(6), 483-493.