Нестабільність колінної чашечки | Діагностика та лікування

Вступ та патомеханізм

Нестабільність колінної чашечки переважно вражає активних пацієнтів підліткового віку і досягає піку у віці від 10 до 20 років. На нього припадає до 3% гострих травм колінного суглоба, а частота рецидивів варіюється залежно від джерела, але спостерігається часто.

Патомеханізм

Чотириголовий м'яз впливає на колінну чашечку злегка латерально від середньої лінії, і йому протидіють великий вертлюг і медіальна зв'язка надколінка. За наявності таких анатомічних особливостей, як дисплазія надколінка, збільшений кут Q, альтерація надколінка, збільшена відстань між горбистістю великогомілкової кістки та трохільною борозенкою, а також аномалії скручування, вони можуть додатково підвищити ризик нестабільності або вивиху надколінка. Через підвивихи або вивихи надколінка ретропателлярний хрящ стикається з латеральним виростком стегнової кістки. Такі дефекти хряща є поширеним явищем, і приблизно в 90% випадків медіальна зв'язка надколінка розривається або розтягується. Травматичні вивихи найчастіше пов'язані з більшим пошкодженням хряща через високоенергетичний механізм.

Клінічна картина

Вивихи надколінка найчастіше трапляються під час занять спортом, але в деяких випадках можуть виникати і атравматично. При травмі коліно здебільшого згинається і піддається вальгусній силі або отримує передній чи медіальний удар по коліну. Пацієнт, найімовірніше, розповість вам про те, що коліно підгинається, а також про "хрускіт" або звук, який може супроводжуватися набряком і, можливо, гемартрозом. Більшість таких ушкоджень спонтанно зменшуються, а іноді наявність гемартрозу може бути єдиною ознакою, яка вказує на те, що стався вивих.

Два "типи" пацієнтів з нестабільністю колінного суглоба запропоновані Hiemstra et al. (2014)

1. ВАРПС: Означає "Слабка, атравматична, ризикована анатомія, біль і підвивихи". До цієї групи належать молоді пацієнти зі зниженою силою чотириголового м'яза та нервово-м'язовим контролем (особливо медіального вастуса), а також зі зниженою стабільністю хребта. Ця група також пов'язана з анатомічними проблемами, які сприяють нестабільності колінного суглоба та рецидивам, такими як трохлева дисплазія, неглибока та коротка трохлева борозна, плоскостопість, велика відстань між горбистістю великогомілкової кістки та трохлевою борозною, підвищена розтяжність зв'язок, посилений нахил колінного суглоба, вальгусне вирівнювання кінцівок та аномалії ротації великогомілкової та стегнової кістки. Вони частіше проявляються симптомами болю в колінному суглобі та рецидивуючими підвивихами, ніж відвертими епізодами вивихів. Рухи, що вимагають мінімального зусилля, зазвичай лежать в основі симптомів нестабільності, а підвивихи або вивихи часто відбуваються без травми.

1. СПОКІЙНО: "Сильний, нормальна анатомія, нестабільність і вивих". У цій групі більше пацієнтів, які отримали вивих надколінка в більш пізньому віці і частіше односторонній. Вони, як правило, мають сильніші квадрицепси та стабільність корпусу і не мають чітких анатомічних факторів, що сприяють цьому. Вивих є травматичним за своєю природою, і часто пацієнти не скаржаться на біль у колінному суглобі до отримання вивиху.

Обстеження

Інспекція

Якщо надколінок все ще вивихнутий, він, швидше за все, зміститься вбік. У менш помітних випадках нестабільності колінної чашечки з повторними підвивихами часто помітні ознаки слабкості та виснаження чотириголового м'яза. Оцініть вирівнювання кінцівок та наявність збільшеного кута Q. У багатьох пацієнтів кінцівка знаходиться у вальгусному положенні, що може бути наслідком антеверсії стегнової кістки, гіперпронації стопи або зовнішнього перекруту великогомілкової кістки, а також слабких м'язів стегна.

Функціональна оцінка

Амплітуду рухів та силу нижніх кінцівок слід оцінювати двосторонньо, але порівняння з нормативними значеннями може бути цікавим у разі наявності двостороннього дефіциту сили.

Провокація

• -Тест на затримання колінної чашечки
• Тест на затримання рухомого колінного суглоба

Активне обстеження

J-ознака може вказувати на розтріскування надколінка. Крім того, може спостерігатися (не)здатність рухатися і навантажувати колінний суглоб, а також ознаки занепокоєння під час руху.

• Пасивне обстеження

Біль і набряк часто перешкоджають пасивній оцінці. За можливості під час обстеження часто виявляють болючість у медіальному надвиростку стегнової кістки та надколінка, а також занепокоєння під час латерального зміщення надколінка. Латеральний надвиросток стегнової кістки може бути болючим від зіткнення з колінною чашечкою під час вивиху та/або вправлення. Болючість над початком медіальної надколінно-стегнової зв'язки (симптом Бассета) може свідчити про розрив зв'язки. Підвищене бічне ковзання надколінка (2 або 3 квадранти ширини надколінка), що супроводжується занепокоєнням, може дати уявлення про розтягнення або розрив зв'язок.

Загальну слабкість зв'язок можна оцінити за шкалою Бейтона. Деякі автори описують дефект, що пальпується вздовж медіального ретинакулуму або медіальної зв'язки надколінка.

Позитивний тест на розтирання колінної чашечки може свідчити про пошкодження хондрального суглоба.

Латеральний нахил колінної чашечки може свідчити про тугий латеральний ретинакулум.

Лікування

Починайте переносити повну вагу в міру переносимості та поступово збільшуйте діапазон рухів разом з реабілітацією пропріоцепції та сили. Гіпермобільність може збільшити ризик вивиху колінної чашечки, тому важлива хороша сила і нервово-м'язовий контроль по всьому діапазону рухів.

• Стабільність колінно-стегнового суглоба підтримується статичними стабілізаторами (анатомія суглоба), активними стабілізаторами (M. Чотириголовий м'яз стегна), і пасивні стабілізатори (ретинакулярні зв'язки). Оскільки при консервативному лікуванні можна тренувати лише активні стабілізатори, ефективне укріплення спочатку має бути спрямоване на протидію надмірному латеральному зміщенню надколінка та вальгусному положенню колінного суглоба. Таким чином, медіальний та сідничний м'язи можна тренувати вже на ранніх етапах реабілітації. Пацієнт повинен бути достатньо сильним, щоб витримувати зовнішні моменти обертання, викликані вальгусними силами, наприклад, під час боротьби в регбі. Тут також важливу роль відіграє підколінний м'яз.

• Бандаж або тейп Макконнелла може допомогти пацієнту повернутися до занять спортом або подолати страх навантажувати коліно на першому етапі реабілітації. Шарнірні бандажі для колінного суглоба або бандажі для бічної стабілізації можуть покращити відчуття стабільності та підвищити довіру пацієнта до колінного суглоба.

Посилання

Петрі М., Еттінгер М., Штубіг Т., Бранд С., Креттек С., Ягодзінський М., Омар М. Сучасні концепції вивиху надколінка. Відділення травм арки. 2015 Sep 1;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. ПМІД: 26566512; PMCID: PMC4636822.

Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Впровадження системи класифікації пацієнтів з пателофеморальною нестабільністю (WARPS та STAID). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Nov;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 Mar 28. ПМІД: 23536205.

Johnson DS, Turner PG. Лікування вперше виявленого бічного вивиху надколінка. Коліно. 2019 Dec;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 Nov 11. ПМІД: 31727430. 

Baryeh K, Getachew F. Вивих надколінка: огляд. Br J Hosp Med (Лондон). 2021 Aug 2;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 Aug 4. ПМІД: 34431342. 

Ménétrey J, Putman S, Gard S. Повернення до спорту після вивиху надколінка або після операції з приводу нестабільності колінного суглоба. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Oct;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 Jul 22. ПМІД: 25047793; PMCID: PMC4169614. 

Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. An алгоритмічний підхід до лікування рецидивуючого латерального вивиху надколінка. J Bone Joint Surg Am. 2016 Mar 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Виникла помилка: J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12):e54. ПМІД: 26935465.

Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Лікування перших вивихів надколінка та оцінка факторів ризику рецидиву нестабільності надколінка. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 Dec;27(4):130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239. ПМІД: 31688530. 

Лінг Д.І., Брейді Д.М., Арендт Е., Томпкінс М., Агель Д., Аскенбергер М., Балькарек П., Паріх С., Шубін Штейн Б.Е. Розробка багатофакторної моделі на основі індивідуальних факторів ризику рецидивуючого латерального вивиху надколінка. J Bone Joint Surg Am. 2021 Apr 7;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. ПМІД: 33787553.