Медіальна епікондилоартрит / Лікоть гольфіста | Діагностика та лікування

Вступ та епідеміологія

Медіальна епіконділалгія, більш відома як лікоть гольфіста - це тендинопатія загальних м'язів згиначів і пронаторів зап'ястя, що беруть свій початок у медіальному надвиростку. У порівнянні зі своїм "старшим братом", тенісним ліктем, лікоть гольфіста зустрічається в 4-7 разів рідше. Дослідження Leach et al. (1987) навіть згадує, що ЛЕ в 7-10 разів частіше зустрічається, ніж медіальний епікондилоартрит. У дослідженні, проведеному серед військовослужбовців США, рівень захворюваності на лікоть гольфіста становив 0,81 на 1000 людино-років(Wolf et al. 2010).

Вважається, що медіальний епікондилоартрит виникає внаслідок надмірного використання загального сухожильного комплексу згиначів-пронаторів (включаючи пронатор передпліччя, променевий згинач кисті, довгий долонний згинач, поверхневий згинач пальців і ліктьовий згинач кисті). Надмірне вальгусне навантаження також пов'язане з розвитком медіального болю в ліктьовому суглобі(Mishra et al. 2014).

Термін "епікондиліт" з часом був поставлений під сумнів, оскільки гістологічні дослідження не змогли виявити запальні клітини (макрофаги, лімфоцити і нейтрофіли) в ураженій тканині. Ці дослідження виявили фібробластичну тканину та інвазію судин, що призвело до появи терміну "тендиноз". Це скоріше визначає дегенеративний процес, що характеризується великою кількістю фібробластів, гіперплазією судин і неструктурованим колагеном (De Smedt et al. 2007)

Клінічна презентація та обстеження

Біль у ліктьовому суглобі є основною скаргою у пацієнтів з епікондилоартритом. Пацієнти часто ігнорують ранні симптоми і звертаються до лікаря досить пізно. В анамнезі описується або травма, або повторювані односторонні завдання на роботі, під час занять спортом, або під час занять спортом з поступовим виникненням болю(Orchard et al. 2011). Біль зазвичай посилюється під час активності і зменшується у стані спокою, а також може іррадіювати вниз по передпліччю вздовж м'язів-згиначів зап'ястя, а може і не іррадіювати. Крім того, пацієнти можуть відчувати слабкість у руці та труднощі з перенесенням предметів(Pitzer et al. 2014).

Хоча медіальний і латеральний епікондиліт схожі, дослідження Pienimäki et al. (2002) порівняли ці два стани у двох хронічних групах і виявили, що зниження сили хватки менш виражене при медіальному епікондилоартриті, а біль більш поширений при латеральному епікондилоартриті.

Обстеження

Для ретельної оцінки та диференціальної діагностики при обох станах слід обстежити шийний відділ хребта, плече, лікоть і зап'ястя. Пацієнти з медіальною епіконділалгією скаржаться на болючість біля початку сухожилля загального згинача передпліччя, біля медіального надвиростка або трохи дистальніше від нього.
У літературі описано лише два ортопедичних тести для оцінки медіального епікондилоартриту. Перегляньте відео нижче, щоб дізнатися, як їх виконувати:

Другий тест, тест Полка, описаний Полкінгхорном та ін. (2002) наголошує на латеральному надвиростку в першій фазі тесту, а також на медіальному надвиростку в другій фазі тесту:

ПЕРЕГЛЯНЬТЕ ДВА 100% БЕЗКОШТОВНИХ ВЕБІНАРИ ПРО БІЛЬ У ПЛЕЧІ ТА БІЛЬ У ЗАП'ЯСТІ З БОКУ ЛІКТЬОВОГО СУГЛОБА

• • Ім'я*
• • Електронна пошта*

Δ

Лікування

Оскільки літератури про медіальний епікондилоартрит мало, рекомендації щодо лікування ґрунтуються на загальній літературі про тендинопатії та на перенесенні знань про тенісний лікоть на лікоть гольфіста. Перш за все: Сухожилля не стають кращими від відпочинку. У той час як при реактивній тендинопатії можна обійтися загальним відпочинком, відсутність навантаження на сухожилля ніколи не допоможе сухожиллям на стадії пізнього пошкодження або дегенерації, оскільки це ще більше знижує здатність сухожилля витримувати навантаження. З нашого досвіду, більшість пацієнтів, які займаються повітряними видами спорту або спортом з ракетками, повідомляють про зменшення болю, коли вони припиняють займатися спортом, але насправді відчувають біль і втрачають працездатність, коли намагаються повернутися до занять спортом після перерви.

Крім того, недавні дослідження показали, що запалення, яке спостерігається в сухожиллях, не є класичним запаленням, яке ми бачимо в інших тканинах тіла. Крім того, література показує, що ми не в змозі змінити патологічну частину сухожилля. Звідси походить вислів "міняйте пончик, а не дірку". З цих причин лікування, спрямоване на зменшення запалення або на зміну патологічної частини сухожилля, не має сенсу.

Тепер давайте розглянемо можливу програму реабілітації, яка має сенс:

Зменшити навантаження, що посилюють високі та швидкі навантаження:
Як і в інших сухожиллях, високі та швидкі навантаження - тобто, сухожилля має швидко накопичувати та вивільняти енергію - є основною причиною перевантаження сухожилля. Ось чому лікоть гольфіста часто зустрічається у спортсменів, що займаються повітряними видами спорту або ракетками, які використовують еластичну дію сухожилля на лікті та зап'ясті під час кидка або удару по м'ячу. Хоча немає необхідності припиняти всі високі та швидкі навантаження, рекомендується зменшити їх обсяг - тобто частоту, тривалість або кількість повторень та інтенсивність - до рівня, при якому загострення болю у пацієнта минає протягом 24 годин після навантаження. У моєму особистому випадку я скоротив кількість ігор на тиждень з 4 до 2 або 3 і намагався уникати гри в один і той же день поспіль. Крім того, я намагався не грати матчі, щоб уникнути подачі. Таким чином я зміг розірвати спіраль, по якій мій лікоть ставав дедалі гіршим і гіршим, поки біль не зупинився принаймні на стабільному рівні.

Додаткові опції
Деякі пацієнти мають позитивний досвід використання брекетів, кінезіотейпування, сухого голковколювання, масажу або льоду. Хоча ці варіанти можуть бути додані за бажанням пацієнта і терапевта, пам'ятайте, що жоден з них не збільшить здатність сухожилля витримувати навантаження в середньостроковій і довгостроковій перспективі. З мого особистого досвіду, застосування ібупрофену має позитивний короткостроковий ефект щодо болю та скутості сухожиль. У літературі також показано, що він пригнічує експресію ключових білків основної речовини, які відповідають за набрякання сухожиль у препаратах сухожиль in vitro. У той же час, ви не хочете бути залежними від ліків більше, ніж на тиждень або два, що може спричинити проблеми зі шлунком.

Рання реабілітація: Важкий і повільний опір вправи

Як і при інших тендинопатіях, абсолютною основою для реабілітації сухожиль є повільні та важкі вправи з обтяженням. Найкращим варіантом для впливу на загальний початок згиначів зап'ястя є скручування гантелей з вагою, яку пацієнт може переміщати з терпимим болем протягом 5-15 повторень. Якщо у пацієнта вдома немає гантелей, він може використовувати рюкзак з обтяженням або пляшку з водою. Важливо дотримуватися темпу не швидше, ніж 2-3 секунди вгору і 2-3 секунди вниз, оскільки нам потрібне повільне навантаження на сухожилля. Попросіть пацієнта виконувати плюс-мінус 3 підходи через день. Ця частота отримана з дослідження Magnussen et al. у 2010 році, які показали, що інтенсивне навантаження на сухожилля призводить до чистої деградації колагену до 36 годин. Однак навантаження, включені в це дослідження, були величезними, як біг на 36 кілометрів. У моєму особистому випадку я віддаю перевагу щоденним скручуванням гантелей по 3 підходи з вагою, яку я можу підняти 10 разів з терпимим болем. Спробуйте кинути виклик собі або своєму пацієнтові і збільшуйте кількість повторень і, зрештою, вагу протягом днів і тижнів.

Окрім згиначів зап'ястя, вам також потрібно звернути увагу на пронатор променевої кістки, сухожилля якого також бере початок від медіального надвиростка і який також часто уражається. Для цього м'яза і сухожилля ми виконуємо пронацію за допомогою предмета, що обтяжує голову, наприклад, молотка, тенісної ракетки або віника. Ви можете збільшити опір, додавши більше ваги до мітли. Знову ж таки, виконайте близько 3 підходів по 5-15 повторень з каденцією близько 3 секунд і терпимим болем. Прогресуйте вправу, роблячи більше повторень або збільшуючи важелі чи вагу.

Націлювання на плече
На цьому етапі ми хочемо звернутися до наших колег з E3 rehab, які знайшли 2 дослідження Elmaboud et al.  (2016) та Nabil et al. (2019), які показали, що пікові моменти зовнішньої ротації, розгинання та відведення плеча зменшуються у пацієнтів з тенісним та гольфістським ліктьовим суглобом. Якщо м'язи плеча не здатні поглинати навантаження під час занять спортом над головою або спортом з ракеткою, навантаження може передаватися на дистальні суглоби верхнього суглоба. Тому може мати сенс включити вправи, спрямовані на зовнішнє обертання плечей, такі як тросовий шків, вправи на відведення, такі як бічні підйоми, і вправи на розгинання плечей, такі як пуловери.

Ліктьовий нерв ковзаєЗа даними Donaldson et al. (2013), супутній ліктьовий неврит може бути присутнім у 50% випадків при медіальній епіконділалгії. Це означає, що нам доведеться зосередитися не тільки на сухожиллях і м'язах згиначів зап'ястя і пронаторів передпліччя, а й на ліктьовому нерві. Натисніть на кнопку "Інформація" у верхньому правому куті, щоб дізнатися, як дослідити ліктьовий нерв.

Для впливу на ліктьовий нерв можна використовувати повзунки та натяжні пристрої для ліктьового нерва. Ми рекомендуємо починати з менш провокаційних слайдерів і переходити до натягувачів, як тільки пацієнт добре переносить слайдери. Для виконання слайдера в домашніх умовах пацієнта просять відвести плече, витягнути пальці і зап'ястя, пронаціювати передпліччя і зігнути лікоть. Потім руку переміщують до голови, одночасно відводячи голову і шию в іпсілатеральну сторону, намагаючись перемістити ліктьовий нерв проксимально. Щоб знову перемістити ліктьовий нерв дистальніше, змініть обидва рухи на протилежні.

Для виконання розтяжки виконуються ті ж рухи верхньої кінцівки, тільки голова рухається в протилежний бік. Строгої кількості повторень немає. Зазвичай ми рекомендуємо робити від 10 до 20 повторень кілька разів на день щодня.

Хочете дізнатися більше про захворювання ліктя? Тоді ознайомтеся з нашими статтями в блозі та оглядами досліджень:

• 7 важливих фактів про сухожилля, яких ви не знали
• Ізометрія при тендинопатії - диво-зброя для зменшення болю?

Посилання

Докінг, С., Розенгартен, С., Даффі, Дж. та Кук, Дж. (2014). Лікуйте пончик, а не дірку: патологічне ахіллове і колінне сухожилля має достатню кількість нормальної структури сухожилля. Журнал науки і медицини спорту, 18, e2.

Дональдсон, О., Ваннет, Н., Госенс, Т. та Кулкарні, Р. (2014). Тендинопатії ліктьового суглоба, частина 2: медіальний ліктьовий суглоб, дистальний біцепс і трицепс. Плече та лікоть, 6(1), 47-56.

Абд Ельмабуд, Б. А., Хамада, Х. А., та Абд-Ельмонейм, М. (2016). Ізокінетичні параметри плечового суглоба в тенісному ліктьовому суглобі та ліктьовому суглобі гольфіста. Int J PharmTech Res, 9(9), 97-103.

Ліч, Р. Е., та Міллер, Дж. (1987). Латеральний і медіальний епікондиліт ліктьового суглоба. Клініки спортивної медицини, 6(2), 259-270.

Мішра, А., Піроло, Я. М., та Госенс, Т. (2014). Лікування медіальної надвиросткової тендинопатії у спортсменів. Огляд спортивної медицини та артроскопії, 22(3), 164-168.

Набіль, Б. А., Амір, М. А., Абдельмохсен, А. М., Ханафі, А. Ф., Ямані, А. С., Ельхафез, Н. М., & Ельхафез, С. М. (2019). Вплив ліктя тенісиста та гольфіста на зовнішні ротатори плеча та піковий крутний момент абдукторів. Журнал спортивної реабілітації, 29(4), 469-475.

Орчард, Д., та Контуріс, А. (2011). Управління тенісним ліктем. Bmj, 342.

Пієнімякі, Т. Т., Сііра, П. Т., та Вангаранта, Х. (2002). Хронічний медіальний та латеральний епікондиліт: порівняння болю, інвалідності та функції. Архів фізичної медицини та реабілітації, 83(3), 317-321.

Пітцер, М. Е., Зайденберг, П. Х., та Бадер, Д. А. (2014). Тендинопатія ліктьового суглоба. Медичні клініки, 98(4), 833-849.

Полкінггорн, Б. С. (2002). Новий метод оцінки болю в ліктьовому суглобі, спричиненого епікондилітом. Журнал хіропрактичної медицини, 1(3), 117-121.

Де Смедт, Т., де Йонг, А., Ван Лемпут, В., Лівен, Д. та Ван Глаббек, Ф. (2007). Латеральний епікондиліт у тенісистів: нові дані про етіологію, біомеханіку та лікування. Британський журнал спортивної медицини, 41(11), 816-819.

Вольф, Я. М., Маунткасл, С., Беркс, Р., Стурдівант, Р. X. та Оуенс, Б. Д. (2010). Епідеміологія латерального та медіального епікондиліту у військовослужбовців. Військова медицина, 175(5), 336-339.