Поперековий стеноз хребта | Діагностика та лікування для Physios

Поперековий спінальний стеноз (СПС) описує анатомічне звуження хребетного каналу з подальшою компресією нервів і часто асоціюється з симптомами нейрогенної кульгавості. Нормальний передньо-задній (ПД) діаметр хребетного каналу знаходиться в межах 22-25 мм. У відносному LSS цей діаметр звузився до 10-12 мм. Ця форма часто протікає безсимптомно. Абсолютна ЛКС показує наявність спинномозкового каналу з діаметром ПД менше 10 мм і часто є симптоматичною.
ЛСС також можна класифікувати за анатомічною будовою. ЛСС може бути моносегментарним або мультисегментарним, одностороннім або двостороннім і виникати центрально, латерально в заглибині або міжхребцевому отворі(Siebert et al. 2009). У цій публікації ми зосередимося на стенозі центрального каналу, який може призвести до нейрогенної кульгавості через стискання кінського хвоста. Отже, коли ми говоримо про LSS далі, ми маємо на увазі центральний канал.

Стеноз латерального поглиблення та міжпередсердний стеноз мають різні ознаки та симптоми. У цих випадках стискається не мієлінова оболонка, а спинномозкові нервові корінці, що призводить до попереково-крижового корінцевого синдрому (див. попередній розділ). У той час як при латеральному стенозі пацієнт зазвичай скаржиться на сильний іррадіюючий біль протягом дня, який не дає йому спати вночі, на форамінальний стеноз впливає положення хребта. Згинання поперекового відділу хребта призводить до збільшення площі форакального отвору в середньому на 12% і, таким чином, зменшує корінцеві симптоми, тоді як розгинання поперекового відділу зменшує площу форакального отвору на 15%, що призводить до загострення болю і радикулопатії. Дженіс та ін. (2000) описують, що найчастіше залучалися корені L5 (75%), потім L4 (15%), L3 (5,3%) і L2 (4%). Розподіл поширеності пояснюється співвідношенням між розміром отвору та площею поперечного перерізу нервового корінця/дорсального корінцевого ганглія (DRG). Нижні поперекові та крижові корінці і DRG мають більший діаметр, що призводить до меншого співвідношення отвору до корінця. Крім того, найбільша статична та динамічна компресія відбувається в сегментах L4/L5 та L5/S1.

Розвитку спінального стенозу можуть сприяти численні фактори, які можуть діяти синергічно, погіршуючи стан(Siebert et al. 2009):

• Дегенерація хребетного диска часто викликає протрузію, що призводить до вентрального звуження хребетного каналу
• Внаслідок дегенерації дисків висота міжхребцевого простору ще більше зменшується, що призводить до звуження заглиблення і міжхребцевих отворів, створюючи навантаження на фасеткові суглоби.
• Таке збільшення навантаження може призвести до артрозу фасеткового суглоба, гіпертрофії суглобових капсул і розвитку кіст суглоба, що розширюються (латеральний стеноз).
• Зменшення висоти сегмента призводить до того, що ligamenta flava утворює складки, які тиснуть на тверду мозкову оболонку хребта з дорсальної сторони (центральний стеноз)
• Супутня нестабільність через ослаблені сухожилля (наприклад, ligamenta flava) ще більше поширює попередні гіпертрофічні зміни в м'яких тканинах та остеофіти, створюючи характерне трилисниковидне звуження центрального каналу

 

Епідеміологія

Щорічна захворюваність на ЛСС становить 5 на 100 000 осіб, що в чотири рази перевищує частоту стенозу шийного відділу хребта. Серед людей похилого віку ЛСС є найпоширенішою причиною хірургічного втручання (Siebert et al. 2009).
Дженсен та ін. (2020) провели систематичний огляд та метааналіз поширеності ЛСС у загальній та клінічній популяції. Вони виявили об'єднану поширеність 11% клінічних симптомів ЛСС у загальній популяції із середнім віком 62 роки. У пацієнтів первинної ланки із середнім віком 69 років ця цифра зросла до 25% і навіть до 39% у вторинній ланці з середнім віком 58 років.
Автори також виявили, що 11% здорових осіб із середнім віком 45 років і 38% у загальній популяції із середнім віком 53 роки мали рентгенологічний діагноз ЛСС. Показники поширеності ЛСС зростають з віком, причому зростання починається вже у віці 40 років.

Клінічна презентація та обстеження

Класичними симптомами ССД є односторонній або двосторонній (при навантаженні) біль у спині та ногах. Біль у спині локалізується в поперековому відділі хребта і може віддавати в сідничну ділянку, пах і ноги, часто маючи псевдокорінцевий характер (див. наш розділ про специфічний біль у попереку). Через нейрогенну кульгавість симптоми в ногах можуть включати втому, судоми, важкість, слабкість та/або парестезію, атаксію та нічні судоми ніг(Siebert et al. 2009).
Де Шеппер та ін. (2013) провели систематичний огляд, оцінюючи точність різних елементів з історії хвороби та клінічних тестів для діагностики ЛСС. Вони виявили, що для постановки діагнозу найбільш корисними є іррадіюючий біль у нозі, який посилюється в положенні стоячи, відсутність болю в положенні сидячи, покращення симптомів при нахилі вперед та широка хода. Кук та ін. (2019) додають, що оніміння в області промежини також має діагностичне значення.

Ці висновки дуже схожі на правило клінічного прогнозування Cook et al. (2011 ) для діагностики ЛСС:

Genevay et al. (2018) визначили критерії, які незалежно прогнозують нейрогенну кульгавість внаслідок СХС, що може допомогти відрізнити цей діагноз від корінцевого болю, спричиненого грижею міжхребцевого диска, та специфічного болю в попереку. Була розроблена класифікаційна оцінка з використанням зваженого набору цих критеріїв. Запропонована шкала N-CLASS варіюється від 0 до 19 з граничним значенням (>10/19) для отримання специфічності >90,0% та чутливості 82,0%. Предмети, які знайшли автори, були такими:

Обстеження

Кук та ін. (2019) провели систематичний огляд діагностичної точності анамнезу, клінічних даних та фізичних тестів у діагностиці стенозу поперекового відділу хребта. Вони виявили, що 3 фізичні тести є корисними для діагностики ЛСС:

Лікування

Слейтер та ін. (2015) досліджували ефективність фізичних вправ для ЛСС, і у авторів є хороші новини: Фізичні вправи виявляються ефективним засобом боротьби з болем, інвалідністю та вживанням анальгетиків. Крім того, фізичні вправи змогли зменшити депресію, гнів і порушення настрою у пацієнтів з ЛСС. Подальші дослідження показують, що програма фізичних вправ під наглядом є кращою, ніж програма домашніх вправ, і що вправи двічі на тиждень дають кращі результати порівняно з вправами лише один раз на тиждень (Minemata 2019a, Minemata 2019b). Маседо та ін. (2013) провели огляд фізичних терапевтичних втручань при ЛСС і виявили низькоякісні докази, які свідчать про те, що ці методи не мають додаткового ефекту до фізичних вправ.

Шнайдер та ін. (2019) порівняли поєднання мануальної терапії та індивідуальних вправ з медичною допомогою та груповими вправами. Вони виявили, що МТ/індивідуальні вправи забезпечили більше короткострокове (2 місяці) поліпшення симптомів, фізичної функції та здатності ходити, ніж медична допомога або групові вправи, хоча всі 3 втручання були пов'язані з поліпшенням здатності ходити в довгостроковій перспективі (6 місяців). У наступних вкладках ми покажемо різні варіанти лікування, подібні до програми вправ/МТ, за такими параметрами Шнайдер та ін. (2019).
Як завжди: ваш вибір лікування для конкретного пацієнта повинен ґрунтуватися на результатах збору анамнезу та обстеження, а також на наявних негативних прогностичних факторах, щоб зробити його специфічним для пацієнта, який стоїть перед вами.

Хоча поради та освіта завжди важливі, здається, що розуміння патофізіології ЛСС є особливо важливим для пацієнта та членів його родини. Хоча з косметичної точки зору нахил вперед може бути небажаним, пацієнти та їхні дружини повинні розуміти, що така поза корисна для зменшення тиску на кінський хвіст і спинномозкові нерви. РКВ Comer et al. (2019) також виявили, що описана фізіотерапевтом програма домашніх вправ не є більш ефективною, ніж поради та навчання. Можна запитати, чи це пов'язано з низькою ефективністю домашніх вправ, чи з тим, що поради та навчання є настільки важливими.

Лонг та інші. (2004) досліджували, чи вправи, підібрані відповідно до переваг пацієнта в напрямку руху, є кращими за непідібрані вправи. У 74% пацієнтів, які надавали перевагу спрямованості, було виявлено, що вправи, які відповідали ДП суб'єктів, значно і швидко зменшували біль і вживання ліків, а також покращували всі інші результати порівняно з групою, яка не мала відповідного напрямку.

Longtin et al. (2018) досліджували, чи мають пацієнти з ЛСС перевагу в напрямку згинання виключно в бік згинання. Вони виявили, що висока частка пацієнтів з БНЧС мала спрямовану перевагу (88,9%), що підтверджує механічний аспект цього типу болю в нижній частині спини.  Не дивно, що більшість пацієнтів з ЛБС у дослідженні, близько 80% (19/24), мали ДП при згинанні (повторні вправи на згинання поперекового відділу хребта зменшували їх симптоми). Ці результати підтверджують теоретичний біомеханічний принцип: збільшуючи просвіт хребетного каналу за рахунок згинання поперекового відділу хребта, вправи на згинання можуть полегшити симптоми СНЩС, зменшуючи "тиск" на хребетні структури. Вони також частково пояснюють, чому лікарі часто застосовують флексійні методи лікування без подальших досліджень при лікуванні пацієнтів з ознаками ЛСС, оскільки в більшості випадків пацієнти отримують полегшення болю при згинанні поперекового відділу хребта.