Поперековий корінцевий синдром | Діагностика та лікування

Вступ та епідеміологія

Поперековий корінцевий синдром - це загальний термін, що охоплює корінцевий біль та/або ознаки радикулопатії в поперековому відділі хребта та крижах. Незважаючи на те, що в літературі поняття "корінцевий біль" і "радикулопатія" використовуються як синоніми, вони не є тотожними. Радикулярний біль визначається як "біль, викликаний ектопічними розрядами, що походять із спинного корінця або його ганглія". Грижа міжхребцевого диска (hernia nucleus pulposus, HNP), найпоширеніша причина, і запалення ураженого нерва, здається, є критичним патофізіологічним процесом. Радикулопатія - це ще одне окреме захворювання. Це неврологічний стан, при якому блокується провідність по спинномозковому нерву або його корінцях(Bogduk et al. 2009). Це призводить до об'єктивних ознак втрати неврологічних функцій, таких як втрата чутливості (гіпестезія або анестезія), втрата моторики (парез або атрофія) або порушення рефлексів (гіпорефлексія). Оскільки грижі міжхребцевих дисків є найпоширенішою причиною попереково-крижового корінцевого болю (90%, Koes et al. 2007), давайте ближче познайомимося з фактами та вигадками навколо них:

Поширеність гриж міжхребцевих дисків найвища на рівнях L4-L5 та L5-S1, на обидва рівні припадає по 45% всіх випадків. Це пов'язано з тим, що на цих двох рівнях статичні та кінетичні сили є найвищими. Крім того, грижі на рівнях L3-L4 є менш поширеними (5%), а на рівнях L2-L3 та L1-L2 поширеність ще нижча(Schaafstra et al. 2015). У разі грижі міжхребцевого диска між L4-L5 буде стиснутий нервовий корінець L5, а у випадку L5-S1 - нервовий корінець S1. Це пов'язано з тим, що більшість гриж міжхребцевих дисків мають вигляд медіолатеральних пролапсів:

Епштейн та ін. (2002) детально вивчили латеральні грижі міжхребцевих дисків. За даними авторів, далеко латеральні грижі міжхребцевих дисків становлять 7-12% всіх гриж поперекових дисків і зазвичай включають вільні фрагменти, які мігрували суперолатерально до простору диска, з якого вони походять. Далекобічна грижа міжхребцевого диска стискає нервовий корінець, який виходить на тому ж рівні; на відміну від класичної медіолатеральної грижі, яка зачіпає нервовий корінець, що виходить на рівні нижче (див. ілюстрацію вище). Найчастіше зустрічаються далекобічні грижі дисків на рівні L3-L4 або L4-L5, а також L5-S1.
Пацієнти з далекобічними грижами міжхребцевих дисків, як правило, у віці від 50 до 78 років і часто скаржаться на сильний корінцевий біль, пов'язаний з ушкодженням дорсального нервового корінця в латеральному відділі. Біль у ногах зазвичай не припиняється, тоді як біль у спині часто мінімальний.

Подібно до шийного відділу хребта, нервовий корінець також може бути затиснутий між гіпертрофованими фасетковими суглобами, протрузією диска, спондильозним розростанням тіла хребця або поєднанням цих факторів. У цих випадках ми говоримо про латеральний стеноз, який ми розглянемо в наступному розділі, серед іншого. Іншими менш ймовірними причинами корінцевого болю можуть бути пухлини, синовіальні кісти, інфекції, судинні аномалії або стеноз хребта, які ми розглянемо в наступному розділі. Ви дізнаєтеся, як розпізнати деякі з цих "червоних прапорців" під час скринінгу.

Клінічна презентація та обстеження

Ознаки та симптоми

Як і при інших патологіях, ретельний збір анамнезу пацієнта вже може вказати вам правильний напрямок при розгляді можливості попереково-крижового корінцевого синдрому. Врумен та ін. (2002) оцінили різні пункти в історії хвороби щодо їхньої точності для діагностики попереково-крижового корінцевого синдрому. Вони виявили наступні ознаки, які є діагностичними для попереково-крижового корінцевого синдрому, спричиненого грижею міжхребцевого диска:

Обстеження

Після збору анамнезу ви, можливо, сформували гіпотезу за МКХ (Міжнародною класифікацією хвороб) про те, що ваш пацієнт страждає на попереково-крижовий корінцевий синдром.  Потім ви можете ще більше зменшити свою клінічну невизначеність, провівши фізичні тести, щоб виключити або підтвердити гіпотези. Перша батарея тестів спрямована на відтворення або послаблення корінцевого болю та/або парестезії:

Більш специфічним тестом для підтвердження наявності попереково-крижового корінцевого синдрому є перехресна СЛР:

Інші ортопедичні тести для діагностики поперекового корінцевого синдрому:

• Випробування тятиви
• Тест на просідання
• SLR з проксимальною та дистальною ініціацією
• Тест на зсув з проксимальною та дистальною ініціацією

Під час другої частини обстеження слід провести неврологічне обстеження, зосередившись на наявності та ступені радикулопатії, оцінюючи гіпорефлексію, гіпестезію та парези:

Наступне відео про дерматомне тестування було отримано з анкети Американської асоціації спинальної травми (ASIA):

Лі та інші. (2008) оцінили літературу і створили композитну карту дерматома на основі опублікованих даних з 5 робіт, які вони вважали найбільш експериментально достовірними. Їхні карти виглядають так:

Існує багато дискусій щодо надійності дерматомних карт. Якщо ви хочете дізнатися більше про це, ознайомтеся з нашими статтями в блозі та оглядами досліджень:

• Чому дерматомні карти все ще можуть бути корисними
• 3 правди про корінцевий синдром, які вам не розповіли в університеті

Ви можете протестувати міотоми нижніх кінцівок, як показано в наступному відео:

Пам'ятайте, що защемлення нервового корінця може бути викликане не лише грижею міжхребцевого диска, але й іншими причинами. Крім того, біль, що іррадіює в проксимальний відділ ноги, також може бути референтним, а не корінцевим. Для отримання додаткової інформації перегляньте наступні відео:

• Поперековий корінцевий біль vs. Переадресований біль
• Поперековий корінцевий синдром vs. Інтермітуюча нейрогенна кульгавість внаслідок поперекового спінального стенозу

5 ОСНОВНИХ ТЕХНІК МОБІЛІЗАЦІЇ / МАНІПУЛЯЦІЙ, ЯКИМИ ПОВИНЕН ВОЛОДІТИ КОЖЕН ФІЗІОТЕРАПЕВТ

• • Ім'я*
• • Електронна пошта*

Лікування

Як завжди, лікування повинно базуватися на результатах збору анамнезу та обстеження пацієнта. Мета - зосередитися на модифікованих негативних прогностичних факторах, на які можна вплинути за допомогою терапії. Фактори, на які ми можемо безпосередньо впливати позитивно, - це високий рівень болю, інвалідність, обмеження обсягу рухів і зниження рухливості суглобів. Фактори, на які можна вплинути безпосередньо через консультації та освіту, а також опосередковано через лікування, - це страх, пов'язаний з рухом, катастрофічне мислення та пасивне подолання труднощів.
Якщо ви переглянете список прогностичних факторів, то побачите, що є досить багато факторів, на які ми навряд чи зможемо вплинути або взагалі не зможемо вплинути. Якщо у пацієнта домінують психосоціальні фактори або фактори, пов'язані з роботою, Zwart et al. (2021) рекомендують розглянути можливість звернення до інших медичних працівників, таких як психологи або фізіотерапевти, що спеціалізуються на трудовій реабілітації.

Що свідчать дані про ефективні методи лікування?
Це може здивувати, але доказів ефективності консервативних методів лікування попереково-крижового корінцевого синдрому вкрай мало. Luijsterburg et al. (2008) виявили, що фізіотерапія не є більш ефективною, ніж загальний догляд лікаря загальної практики з точки зору болю та інвалідності на 3, 6, 12 та 52 тижнях. Однак були ознаки того, що фізіотерапія була особливо ефективною з точки зору загального сприйняття ефекту у пацієнтів, які повідомляли про важку інвалідність під час первинної консультації. Крім того, систематичний огляд Fernandez et al. (2015) виявив, що вправа забезпечує невеликий, але кращий вплив на біль у ногах у короткостроковій перспективі порівняно з рекомендацією залишатися активними пацієнтам, які відчувають біль у ногах. радикуліт. Однак невеликий ефект зникав у довгостроковій перспективі. Альберт та ін. (2012) порівнювали вправи, орієнтовані на симптоми, інформацію та поради щодо підтримання активності з фіктивними вправами, інформацією та порадами щодо підтримання активності. Вони виявили, що група втручання мала клінічно значущі кращі результати після 4,8 лікування порівняно з фіктивною групою з точки зору загальної оцінки, функціонального стану, болю, професійного статусу та клінічних висновків.

Паательма та ін. (2008) порівнювали ортопедичну мануальну терапію, метод Маккензі та поради залишатися активними у пацієнтів з болем у попереку. Хоча всі три групи однаково покращилися через 3 місяці, група Маккензі показала значно кращі результати, ніж група "залишатися активними", щодо болю в спині, ногах та інвалідності через 6 місяців та 1 рік. Різниці між мануальною терапією та методом Маккензі не було.