Бічна епікондилоартрит / тенісний лікоть | Діагностика та лікування

Вступ та епідеміологія

Латеральний епідондилоартрит - часта скарга пацієнтів, яку зазвичай називають " тенісний лікоть "(Pitzer et al. 2014). Асоціація з назвою "тенісний лікоть" для латеральної епікондилоартриту (ЛА) пов'язана з тим, що цей стан здавна асоціюється з ракетковим спортом і, за оцінками, у 10-50% тенісистів розвивається ЛА протягом їхньої кар'єри(Van Hoofwegen et al.). 2010).
Вважається, що тенісний лікоть виникає внаслідок надмірного використання м'яза-розгинача променевої кисті (ECRB) через повторювані мікротравми, що призводять до первинного тендинозу ECRB, із залученням або без залучення загального розгинача пальців (De Smedt et al.). 2007).

Термін "епікондиліт" з часом був поставлений під сумнів, оскільки гістологічні дослідження не змогли виявити запальні клітини (макрофаги, лімфоцити і нейтрофіли) в ураженій тканині. Ці дослідження виявили фібробластичну тканину та інвазію судин, що призвело до появи терміну "тендиноз". Це скоріше визначає дегенеративний процес, що характеризується великою кількістю фібробластів, гіперплазією судин і неструктурованим колагеном (De Smedt et al. 2007).

Тіченер та ін. (2013) провели велике дослідження "випадок-контроль" за участю 4998 пацієнтів, які пройшли ретроспективний скринінг на наявність факторів ризику розвитку ЛЕ.
Вони виявили, що патологія ротаторної манжети (ВР 4,95), хвороба Де Кервена (ВР 2,48), синдром зап'ястного каналу (ВР 1,50), пероральна терапія кортикостероїдами (ВР 1,68) і попереднє куріння (ВР 1,20) є факторами ризику, пов'язаними з розвитком тенісного ліктьового суглоба. Діабет, куріння в даний час, тригерний палець, ревматоїдний артрит, вживання алкоголю та ожиріння не були пов'язані з ЛЕ.

Дослідження Sanders et al. (2015) виявили, що річна захворюваність на ЛЕ з часом зменшилася з 4,5 на 1000 осіб у 2000 році до 2,4 на 1000 осіб у 2012 році серед населення США. Вони повідомляють, що частота рецидивів протягом двох років сягає 8,5% і залишається незмінною з плином часу. Частка випадків хірургічного лікування протягом двох років потроїлася з 1,1% у 2000 році до 3,2% після 2009 року. Приблизно 1 з 10 пацієнтів зі стійкими симптомами через шість місяців потребував хірургічного втручання.
У цьому дослідженні середній вік встановлення діагнозу становив 47 ± 11 років з рівним розподілом між статями. Таким чином, у віковій групі від 40 до 49 років спостерігається найвищий рівень захворюваності - 7,8 на 1000 пацієнтів у чоловіків і 10,2 на 1000 пацієнтів у жінок.
Найчастіше згадувалися такі професії, як офісні працівники/секретарі, а також працівники охорони здоров'я, переважно медсестри. Правий лікоть був уражений у 63% (проти 25% лівого), у 12% пацієнтів уражені обидва ліктя. На основі цих даних можна припустити, що домінантна рука уражається частіше, враховуючи той факт, що приблизно 70-95% населення світу є правшами (Holder et al. 2001)
Обмеження в роботі були зафіксовані у 16% пацієнтів, причому 4% з них не працювали від 1 до 12 тижнів.

У дослідженні, проведеному серед військовослужбовців США, рівень захворюваності на ЛЕ становив 2,98 на 1000 людино-років(Wolf et al. 2010).
Ще одне дослідження, проведене Leach et al. (1987) зазначає, що ЛЕ в 7-10 разів частіше зустрічається, ніж медіальний епікондилоартрит.

Клінічна презентація та обстеження

Біль у ліктьовому суглобі є основною скаргою у пацієнтів з епікондилоартритом. Хоча цей біль може виникнути гостро через травму або поранення, він, швидше за все, розвивається поступово.
Пацієнти, як правило, мають в анамнезі повторювані захоплення та навантаження на передпліччя(Orchard et al. 2011). Біль зазвичай посилюється при навантаженні і зменшується в стані спокою, а також може іррадіювати вниз по передпліччю вздовж м'язів-розгиначів зап'ястя (РЗ), а може і не іррадіювати. Крім того, пацієнти можуть відчувати слабкість у руці та труднощі з перенесенням предметів(Pitzer et al. 2014).

Обстеження

Для ретельної оцінки та диференціальної діагностики при обох станах слід обстежити шийний відділ хребта, плече, лікоть і зап'ястя. Окрім виключення шийної радикулопатії хребців С5-С6 як можливого конкуруючого діагнозу, було встановлено, що ураження шиї та плеча є негативними прогностичними факторами для одужання при латеральному епікондилоартриті(Smidt et al. 2006). Пацієнти з латеральним епікондилоартритом скаржаться на болючість у ділянці початку ECRB, на рівні латерального надвиростка або трохи дистальніше від нього. Хоча пацієнти зазвичай мають нормальний діапазон рухів, деякі з них можуть мати обмеження в активному розгинанні ліктя через бічний біль у ліктьовому суглобі. Помірний набряк м'яких тканин над початком розгиначів не є рідкістю, а у деяких пацієнтів спостерігається наповненість у трикутнику гомілкової кістки(Orchard et al.). 2011).

ПЕРЕГЛЯНЬТЕ ДВА 100% БЕЗКОШТОВНИХ ВЕБІНАРИ ПРО БІЛЬ У ПЛЕЧІ ТА БІЛЬ У ЗАП'ЯСТІ З БОКУ ЛІКТЬОВОГО СУГЛОБА

• • Ім'я*
• • Електронна пошта*

Δ

Лікування

Хоча перебіг ЛЕ є сприятливим, 89% пацієнтів повідомляють про покращення болю після 1 року спостереження, рандомізоване контрольоване дослідження Peterson et al. (2011) показали кращі результати щодо болю при щоденному прогресивному виконанні вправ порівняно з вичікувальним підходом через три місяці спостереження. Наразі не існує єдиної думки щодо того, який спосіб виконання вправ є кращим за інший. Хоча ізометричні вправи, як правило, зменшують біль при тендинопатії, Coombes et al. (2016) показали збільшення інтенсивності болю після гострого нападу ізометричних вправ, виконаних з інтенсивністю вище, але не нижче індивідуального больового порогу. Отже, хоча ізометричні вправи все ще можуть мати місце в реабілітації латерального епікондилоартриту, вправи, що перевищують больовий поріг, можуть бути менш ефективними в ліктьовому суглобі порівняно з іншими ділянками тіла.

Інше дослідження, проведене Петерсон та ін. (2014) порівнювали концентричну та ексцентричну програми щоденних домашніх вправ у пацієнтів з хронічною ЛЕ.  Вони виявили більш швидке зменшення болю і збільшення сили в групі з ексцентричними вправами вже через два місяці після початку занять. Однак в обох групах значно покращилися показники болю та сили, а груба різниця між групами не була значущою через 12 місяців спостереження. З цієї причини автори роблять висновок, що для спрощення виконання вправи можна використовувати обидва режими, але перевага, ймовірно, надаватиметься фазі ексцентричної роботи, коли акцентується увага на ексцентричній роботі.

Наступні вправи, описані Кенас та ін. (2015) можуть бути включені в програму реабілітації латеральної епікондилоартриту. Ми модифікували їх таким чином, щоб включити концентричну частину вправи:

1) Розширення зап'ястя:

• Попросіть пацієнта сісти з передпліччям у пронації та опорою на стегно або будь-яку іншу поверхню.
• Лікоть повинен бути зігнутий приблизно на 60 градусів.
• Потім виконуйте прості скручування гантелей в контрольованій манері.
• Якщо ви хочете ізолювати ексцентричну частину, ви можете просто допомогти повернути зап'ястя у верхнє положення незадіяною рукою.

2) Розгинання зап'ястя зі штангою для скручування:

• Зігнувши лікоть на 90 градусів, пацієнт тримається за нижній кінець твіст-бару, максимально розгинаючи зап'ястя
• Незадіяною рукою пацієнт береться за верхню частину грифа долонею до себе і максимально згинає зап'ястя, в той час як задіяне зап'ястя утримується в розтягнутому положенні.
• Потім пацієнт виводить руки перед тілом з витягнутими ліктями і повільно дозволяє твіст-бару "розкрутитися", дозволяючи залученому зап'ястку перейти в ексцентричне розгинання зап'ястка.
• Якщо ви хочете ізолювати ексцентричну частину вправи, поверніться у вихідне положення і почніть спочатку.
• Якщо ви хочете включити концентричну частину вправи, попросіть пацієнта тримати турнік перед собою.
• Потім попросіть його повністю зігнути уражене зап'ястя для концентричної частини.
• Після цього зап'ястя повільно повертається в розгинання під час ексцентричного скорочення.
• Приємним бонусом цієї вправи є те, що незадіяна сторона тренується концентрично або ізометрично в останній модифікації.

3) Супінація еластичною стрічкою:

• Прикріпіть еластичну стрічку до жердини на рівні ліктя.
• Зігнувши лікоть до 90 градусів, пацієнт тримається за еластичну стрічку в максимальній пронації і відходить від анкера так, щоб стрічка була під натягом
• Потім пацієнта просять виконати контрольовану супінацію для концентричної частини і знову протистояти обертанню передпліччя в пронацію для ексцентричної частини
• Якщо ви хочете ізолювати тільки ексцентричну частину, почніть у повній супінації з невеликим натягом стрічки і збільшуйте натяг, відступаючи від полюса вбік.
• Потім поверніть на 180 градусів долонями вниз, щоб забезпечити ексцентричну супінацію.
• Після цього зробіть крок назад до якоря і поверніться у вихідну позицію.

4) Супінація за допомогою молотка або гантелі

• Зігнувши лікоть до 60 градусів, пацієнт береться за дистальний кінець рукоятки молотка нейтральним хватом так, щоб сторона з обтяженням була зверху.
• Потім передпліччя повільно повертають на 90 градусів у напрямку долонею донизу, щоб забезпечити ексцентричну супінацію.
• Якщо ви хочете ізолювати ексцентричну частину вправи, поверніть молоток у вихідне положення незадіяною рукою.
• Якщо ви хочете включити концентричну частину, спробуйте супінацію передпліччя так, щоб молоток повернувся у вихідне положення.

Автори рекомендують включати одну вправу на розгинання зап'ястя і одну вправу на супінацію зап'ястя на кожне заняття по 2 підходи по 10 повторень. Кожне повторення слід виконувати в повільному контрольованому темпі. Сеанси слід проводити 3 рази на тиждень з 24-48-годинним періодом відпочинку між ними, щоб забезпечити належне відновлення і позитивний чистий синтез колагену.

Як і при тендинопатіях в інших ділянках тіла, правильне управління навантаженням є ключем до реабілітації. Це означає, що пацієнт повинен тимчасово уникати або зменшити активність, яка посилює біль у ліктьовому суглобі. У той же час, програма вправ повинна бути максимально наближена до поточних можливостей сухожилля і прогресувати в процесі реабілітації, щоб прискорити адаптацію. Тому ми радимо починати з такого обсягу тренувань, який пацієнт може переносити безболісно, і уважно спостерігати за 24-годинною реакцією пацієнта на фізичні навантаження. Якщо через 24 години після тренування не спостерігається загострення болю, обсяг тренування можна поступово збільшувати, додаючи повторення, підходи або інтенсивність у вигляді підвищеного опору.

Хочете дізнатися більше про захворювання ліктя? Тоді ознайомтеся з нашими статтями в блозі та оглядами досліджень:

• Приклад реабілітації латеральної тендинопатії ліктьового суглоба
• Стійкість до низьких навантажень Обмеження кровотоку vs. Підробка для тенісного ліктя
• Додавання зміцнювальних вправ до мультимодальної програми лікування латерального епідкондилоартриту

Посилання

Кумбс, Б. К., Вібуш, М., Хілз, Л., Стівенсон, А. та Віченціно, Б. (2016). Ізометричні вправи вище, але не нижче індивідуального больового порогу впливають на сприйняття болю у людей з латеральним епікондилоартритом. Клінічний журнал болю, 32(12), 1069-1075.

Van Hofwegen, C., & Baker, C. L. (2010). Епікондиліт в ліктьовому суглобі спортсмена. Клініка спортивної медицини, 29(4), 577-597.

Кенас, А., Масі, М. та Кунц, К. (2015). Ексцентричні втручання при латеральному епікондилоартриті. Strength & Conditioning Journal, 37(5), 47-52.

Ліч, Р. Е., та Міллер, Дж. (1987). Латеральний і медіальний епікондиліт ліктьового суглоба. Клініки спортивної медицини, 6(2), 259-270.

Орчард, Д., та Контуріс, А. (2011). Управління тенісним ліктем. Bmj, 342.

Петерсон, М., Батлер, С., Ерікссон, М. та Свардсудд, К. (2011). Рандомізоване контрольоване дослідження фізичних вправ проти вичікувальної терапії при хронічному тенісному ліктьовому суглобі (латеральний епікондильоз). Упсальський журнал медичних наук, 116(4), 269-279.

Петерсон, М., Батлер, С., Ерікссон, М. та Свардсудд, К. (2014). Рандомізоване контрольоване дослідження ексцентричних та концентричних градуйованих вправ при хронічному тенісному ліктьовому суглобі (латеральна тендинопатія ліктьового суглоба). Клінічна реабілітація, 28(9), 862-872.

Пієнімякі, Т. Т., Сііра, П. Т., та Вангаранта, Х. (2002). Хронічний медіальний та латеральний епікондиліт: порівняння болю, інвалідності та функції. Архів фізичної медицини та реабілітації, 83(3), 317-321.

Пітцер, М. Е., Зайденберг, П. Х., та Бадер, Д. А. (2014). Тендинопатія ліктьового суглоба. Медичні клініки, 98(4), 833-849.

Сандерс-молодший, Т. Л., Марадіт Кремерс, Г., Брайан, А. Д., Ренсом, Д. Е., Сміт, Д. та Моррі, Б. Ф. (2015). Епідеміологія та медичний тягар тенісного ліктя: популяційне дослідження. Американський журнал спортивної медицини, 43(5), 1066-1071.

Де Смедт, Т., де Йонг, А., Ван Лемпут, В., Лівен, Д. та Ван Глаббек, Ф. (2007). Латеральний епікондиліт у тенісистів: нові дані про етіологію, біомеханіку та лікування. Британський журнал спортивної медицини, 41(11), 816-819.

Смідт, Н., Льюїс, М., Віндт, Д. А. В. Д., Хей, Е. М., Бутер, Л. М. та Крофт, П. (2006). Латеральний епікондиліт у загальній практиці: перебіг та прогностичні показники результату. Журнал ревматології, 33(10), 2053-2059.

Тітченер, А. Г., Факіс, А., Тамбе, А. А., Сміт, К., Хаббард, Р. Б. та Кларк, Д. І. (2013). Фактори ризику латерального епікондиліту (тенісний лікоть): дослідження "випадок-контроль". Журнал хірургії кисті (Європейський том), 38(2), 159-164.

Вольф, Я. М., Маунткасл, С., Беркс, Р., Стурдівант, Р. X. та Оуенс, Б. Д. (2010). Епідеміологія латерального та медіального епікондиліту у військовослужбовців. Військова медицина, 175(5), 336-339.