Бічне розтягнення гомілковостопного суглоба | Діагностика та лікування

Як лікар, ви, напевно, бачили чимало пацієнтів з бічними розтягненнями гомілковостопного суглоба. Але наскільки ви впевнені у своїй здатності точно діагностувати та ефективно лікувати цю поширену травму? У цій статті ми розглянемо останні дослідження бічних розтягнень гомілковостопного суглоба, включаючи фактори ризику, які можуть сприяти їх розвитку, діагностичні інструменти, що допомагають диференціювати різні типи травм гомілковостопного суглоба, а також доказові методи лікування, які можуть сприяти оптимальному загоєнню і запобігти рецидивам у майбутньому. Незалежно від того, чи є ви досвідченим фахівцем зі спортивної медицини, чи лікарем первинної ланки, який час від часу стикається з травмами гомілковостопного суглоба, ця стаття надасть вам цінну інформацію та практичні поради щодо лікування цього досить поширеного захворювання.

Патомеханізм

Раптова швидка інверсія і внутрішня ротація, яка навантажує бічні зв'язки гомілковостопного суглоба, є загальним механізмом. Іншими можливостями є зовнішнє зусилля, спрямоване з медіальної та латеральної сторони на ногу під час приземлення або безпосередньо перед приземленням, або примусове згинання підошви, наприклад, при заблокованому ударі ногою(Andersen et al.). 2004). Приземлення після стрибка - ще один механізм, який варто розглянути. Часто в цьому звинувачують "погану посадку", але це не завжди так(Bagehorn et al. 2023).

Клінічна презентація та обстеження

Фактори ризику

Vuurberg та ін. (2018) описали кілька факторів ризику:

Внутрішній:

• Обмежена тильна флексія ПЗУ
• Зниження пропріоцепції
• Зменшення передсезонних недоліків у контролі постави (позитивний тест на рівновагу на одній нозі)
• ІМТ (високий та/або низький, залежно від джерела)
• Високий медіальний підошовний тиск під час бігу
• Знижена міцність
• Погіршення координації
• Зниження кардіо-респіраторної витривалості
• Обмежений загальний обсяг ПЗУ гомілковостопного суглоба
• Зменшення часу реакції малогомілкової кістки
• Жінки > чоловіки
• Попередня травма гомілковостопного суглоба (хоча результати суперечливі)

Невластивий:

• Спорт: аеробіка, баскетбол, волейбол у приміщенні, польові види спорту, скелелазіння
• Багато стрибків і приземлень у волейболі
• Гра у футбол на натуральній траві
• Футбольний захисник
• Високі підбори
• Ризик конкуренції вищий у хлопців порівняно з дівчатами

Історія

Оцініть тяжкість травми та визначте відповідний курс лікування. Обстеження слід починати зі збору повної історії травми, включаючи механізм травми, будь-які попередні травми або операції, а також будь-які супутні симптоми, такі як біль, набряк або нестабільність(Delahunt et al. 2018).

Попередні розтягнення в анамнезі пов'язані з механічними та сенсомоторними порушеннями і підвищують ризик повторної травми(Delahunt et al. 2019).

Обстеження

Далі слід провести фізичне обстеження, щоб оцінити ступінь травми. Це має включати оцінку діапазону рухів гомілковостопного суглоба, його сили та стабільності. Для оцінки цілісності зв'язок слід також провести спеціальні тести, такі як тест на переднє відведення, тест на нахил таранної кістки та тест на зовнішнє ротаційне навантаження. Вони описані нижче.

Випробування передньої шухляди

Найчастіше травмується передня таранно-виросткова зв'язка. Повторення відомого болю при пальпації або навантаженні зв'язки при пасивному підошовному згинанні та інверсії вказує на пошкодження. Тест переднього висувного ящика для оцінки повного розриву найкраще проводити через 4-6 днів. Позитивний результат тесту - знак борозни(van Dijk et al 1996).

Тест на нахил таранної кістки

Цей тест може напружувати передню таранно-малоберцову зв'язку та/або п'ятково-малоберцову зв'язку, в залежності від виконання.

Навантажувальний тест на зовнішнє обертання

Цей тест підкреслить синдесмоз. Важливо виключити або виключити супутні або ізольовані синдесмотичні ушкодження при розтягненні гомілковостопного суглоба.

П'ятково-гомілкова зв'язка

Оцінити стан п'ятково-плеснової зв'язки можна за допомогою пальпації або напруження зв'язки при пасивному тильному згинанні з інверсією. Зверніть увагу, що зв'язку перетинають сухожилля малогомілкової кістки та піхви, що робить її безпосередньо промацуваною на протязі приблизно 1 см. Стрес-тести повинні відтворювати відомий біль, щоб бути позитивними.

Правила Оттавської щиколотки

Щоб виключити можливі переломи, ми можемо довіряти Оттавським правилам гомілковостопного суглоба. Неможливість пройти чотири кроки після травми або біль при пальпації заднього краю дистальних 6 см медіальної або латеральної кісточок повинні посилити підозру на можливий перелом. Якщо це так, необхідно зробити рентгенівський знімок(Gomes et al 2022).

 

Окрім фізикального обстеження, для оцінки функціонального стану гомілковостопного суглоба та моніторингу прогресу під час реабілітації можна використовувати валідовані показники результативності. Прикладами таких вимірювань є вимірювання здатності стопи та гомілковостопного суглоба (FAAM) та функціональна шкала нижніх кінцівок (LEFS).

Повний перелік речей, які потрібно оцінити, можна побачити в таблиці нижче:

 

Інше

Статичну постуральну рівновагу, динамічну постуральну рівновагу та ходу слід оцінювати, наприклад, за допомогою тесту на підйом стопи та тесту на рівновагу по зірці відповідно(Delahunt et al.). 2019).

Візуалізація

Залежно від тяжкості травми, можуть бути призначені візуалізаційні дослідження, такі як рентген, ультразвук або МРТ, щоб оцінити ступінь пошкодження та виключити інші травми, такі як переломи або вивихи. Загалом, ретельне обстеження, яке враховує як фізичні, так і функціональні аспекти травми, є важливим для точної діагностики та лікування гострого бічного розтягнення гомілковостопного суглоба(Delahunt et al. 2018).

Розтягнення зв'язок гомілковостопного суглоба / травма синдесмозу

Поширеність пошкодження зв'язок синдесмозу гомілковостопного суглоба, із залученням або без залучення бічних зв'язок, становить 20%(Roemer et al. 2014). Болючість при пальпації зв'язок синдесмозу є найбільш чутливим тестом, тоді як тест на стискання є найбільш специфічним(Sman et al. 2015). Обидва позитивних результати призводять до високої ймовірності травмування зв'язок синдесмозу.

Пальпація синдесмозних зв'язок

Випробування на стиск

Навантажувальний тест на зовнішнє обертання

 

ПІДВИЩИТИ СВІЙ РІВЕНЬ ЗНАНЬ ПРО РОЗЛАДИ РОТАТОРНОЇ МАНЖЕТИ - БЕЗКОШТОВНО!

• • Ім'я*
• • Електронна пошта*

Δ

Лікування

Кількісна оцінка болю під час реабілітації схвалена для того, щоб керувати прогресом реабілітації, заснованої на фізичних вправах. Іншими змінними, які слід враховувати, є набряк і СРП, що вимірюються за допомогою методу вісімки і тесту з підняттям ваги, відповідно.

Щоб дізнатися про метод вісімки, подивіться це відео:

Відпочинок, лід, компресія, підйом (RICE)

Ефективність льоду та компресії для зменшення симптомів, пов'язаних з травмою, після гострого ЛАГ, не підтверджена достатніми дослідженнями. Хоча кріотерапію досліджували в 33 рандомізованих контрольованих дослідженнях із загальною кількістю учасників 2337, обмеженість наявних даних свідчить про те, що її ефективність для зменшення гострих симптомів БАС не є очевидною. Ефективність лише RICE, лише кріотерапії або лише компресійної терапії для зменшення болю, набряку або покращення функцій пацієнта при гострому ЛАС не підтверджена доказами. Тому лікарі-фізіотерапевти повинні ретельно оцінювати застосування кріотерапії та розглядати альтернативні методи лікування осіб з гострим ЛАС.  (Vuurberg et al. 2018).

Ліки

Пацієнти з гострим ЛАС можуть використовувати НПЗП для полегшення болю та набряку, але слід дотримуватися обережності, оскільки їх застосування пов'язане з ускладненнями і може пригнічувати або затримувати природний процес загоєння(Vuurberg et al.). 2018).

Тренування опору

Особи з хронічною нестабільністю гомілковостопного суглоба мають дефіцит сили гомілковостопного суглоба, тому рекомендується оцінювати її за допомогою ручних динамометрів(Delahunt et al. 2019). Дані свідчать про те, що у людей з хронічною нестабільністю гомілковостопного суглоба міцність стегна також знижена, тому варто звернути увагу на це(McCann et al. 2017).

Вправа

Фізичним терапевтам рекомендується розглянути можливість початку програм ЛФК на ранніх стадіях після гострої травми СНЩС, оскільки ці програми зменшують частоту повторних травм і функціональну нестабільність гомілковостопного суглоба, а також призводять до швидшого відновлення та покращення результатів лікування. Для пацієнтів з важкими розтягненнями гомілковостопного суглоба фізіотерапія під наглядом може бути більш ефективною, ніж домашня програма вправ, покращуючи силу гомілковостопного суглоба та пропріоцепцію, а також дозволяючи швидше повернутися до роботи та занять спортом. Однак важливо зазначити, що деякі дослідження суперечать цим висновкам, не показуючи жодного ефекту від додавання контрольованої ЛФК до традиційного лікування, а також жодного покращення постурального балансу після ЛФК. Тому програми ЛФК повинні бути ретельно індивідуалізовані на основі потреб пацієнтів, з відповідним визначенням рівня нагляду та керівництва(Vuurberg et al. 2018).

Крім того, оцінка рівня участі людини до травми має першорядне значення для специфіки вашої програми вправ(Delahunt et al.). 2019).

Нещодавні дослідження показали, що більшість реабілітаційних вправ, призначених у сучасних РКД, є загальними, спрощеними і не повністю враховують патомеханіку безконтактного бічного розтягнення гомілковостопного суглоба, що може обмежувати ефективність реабілітації після ЛАС. Вправи повинні включати тренування відчуття спільного положення, різноспрямовані рухи, фази польоту та приземлення на одну кінцівку в прогресивній манері(Wagemans et al.). 2022).

Мануальна терапія

Мануальну терапію у вигляді мобілізації суглобів найкраще поєднувати з програмою фізичних вправ. Мобілізація та фізичні вправи виявляються кращими, ніж лише домашні вправи(Cleland et al. 2013). Здається, що вони збільшують дорсифікаційну пам'ять в короткостроковій перспективі та зменшують біль(Loudon et al. 2013).

Хірургія

Хірургічне втручання потрібне рідко, якщо тільки не пошкоджені додаткові структурні цілісності, такі як малогомілкова кістка. "Прості" гострі розтягнення лікуються консервативно, в разі хронічної нестабільності може знадобитися хірургічне втручання(Al-Mohrej et al. 2016).

Посилання

Андерсен, Т. Е., Флоерес, Т. В., Арнасон, А., та Бор, Р. (2004). Відеоаналіз механізмів виникнення травм гомілковостопного суглоба у футболі. Американський журнал спортивної медицини, 32(1 Suppl), 69S-79S. https://doi.org/10.1177/03635465032620232 -

Bagehorn T, Zee MD, Fong D та ін.9 Безконтактне розтягнення гомілковостопного суглоба не завжди є результатом "поганого приземлення": систематичний відеоаналіз 145 випадків, що не йшли підрядBMJ Open Sport & Exercise Medicine 2023;9:doi: 10.1136/bmjsem-2023-sportskongres2023.5

Делахант, Е., та Ремус, А. (2019). Фактори ризику бічних розтягнень гомілковостопного суглоба та хронічної нестабільності гомілковостопного суглоба. Journal of атлетичного тренування, 54(6), 611-616. https://doi.org/10.4085/1062-6050-44-18

Гомес, Ю. Е., Чау, М., Банвелл, Х. А., та Козбі, Р. С. (2022). Діагностична точність правила Оттавської щиколотки для виключення переломів при гострих травмах гомілковостопного суглоба у дорослих: систематичний огляд та мета-аналіз. Розлади опорно-рухового апарату BMC, 23(1), 885.

Делахант, Е., Бліклі, К. М., Боссард, Д. С., Колфілд, Б. М., Докерті, К. Л., Догерті, К., Фурше, Ф., Фонг, Д. Т., Хертель, Дж, Хіллер, К. Е., Камінскі, Т. В., Маккін, П. О., Рефшауге, К. М., Ремус, А., Верхаген, Е., Віченціно, Б. Т., Вікстром, Е. А., і Гріббл, П. А. (2018). Клінічна оцінка гострого бокового розтягнення гомілковостопного суглоба (ROAST): Консенсусна заява та рекомендації Міжнародного консорціуму гомілковостопного суглоба 2019 року. Британський журнал спортивної медицини, 52(20), 1304-1310.

van Dijk CN, Lim LS, Bossuyt PM та ін. Для діагностики розтягнення зв'язок гомілковостопного суглоба достатньо фізикального огляду. J Bone Joint Surg Br 1996;78:958-62.doi:10.1302/0301-620X78B6.12837

Roemer FW, Jomaah N, Niu J, et al. Пошкодження зв'язок та ризик асоційованого пошкодження тканин при гострих розтягненнях гомілковостопного суглоба у спортсменів: перехресне МРТ-дослідження. Am J Sports Med 2014;42:1549-57.doi:10.1177/03635465145296438

Сман, А. Д., Гіллер, К. Е., Рей, К., Лінклейтер, Д., Блек, Д. А., Ніколсон, Л. Л., Бернс, Д. та Рефшауге, К. М. (2015). Діагностична точність клінічних тестів при пошкодженні гомілковостопного синдрому. Британський журнал спортивної медицини, 49(5), 323-329.

Вуурберг, Г., Хурнте, А., Вінк, Л. М., ван дер Доелен, Б. Ф. В., ван ден Бекером, М. П., Деккер, Р., ван Дейк, К. Н., Кріпс, Р, Loogman, M. C. M., Ridderikhof, M. L., Smithuis, F. F., Stufkens, S. A. S., Verhagen, E. A. L. M., de Bie, R. A., & Kerkhoffs, G. M. M. J. (2018). Діагностика, лікування та профілактика розтягнення зв'язок гомілковостопного суглоба: оновлення доказової клінічної настанови. Британський журнал спортивної медицини, 52(15), 956.

McCann, R. S., Crossett, I. D., Terada, M., Kosik, K. B., Bolding, B. A., & Gribble, P. A. (2017). Дефіцит сили кульшового суглоба та тестового балансу "Зірка-екскурсія" у пацієнтів з хронічною нестабільністю гомілковостопного суглоба. Журнал науки і медицини спорту, 20(11), 992-996.

Вагеманс, Я., Бліклі, К., Тейманс, Я., Куппенс, К., Шурц, А. П., Баур, Г. та Віссерс, Д. (2023). Стратегії реабілітації при бічному розтягненні гомілковостопного суглоба не відображають встановлених механізмів повторної травми: Систематичний огляд. Фізична терапія у спорті : офіційний журнал Асоціації дипломованих фізіотерапевтів у спортивній медицині, 60, 75-83.

Аль-Мохредж, О. А., & Аль-Кенані, Н. С. (2017). Гостре розтягнення гомілковостопного суглоба: консервативний чи хірургічний підхід? Відкриті огляди EFORT, 1(2), 34-44. 

Кліланд, Дж. А., Мінткен, П. Е., МакДевітт, А., Бенек, М. Л., Карпентер, К. Д., Калп, К. та Вітман, Дж. (2013). Мануальна фізична терапія та фізичні вправи порівняно з домашніми вправами під наглядом у лікуванні пацієнтів з інверсійним розтягненням гомілковостопного суглоба: багатоцентрове рандомізоване клінічне дослідження. Журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії, 43(7), 443-455.

Loudon, J. K., Reiman, M. P., & Sylvain, J. (2014). Ефективність мануальної мобілізації/маніпуляцій у лікуванні бічних розтягнень гомілковостопного суглоба: систематичний огляд. Британський журнал спортивної медицини, 48(5), 365-370.