Больовий синдром великого вертлюга | Діагностика та лікування

Вступ

Сіднична тендинопатія або больовий синдром великого вертлюга (БСВВ) - це бічний біль у стегні, що виникає внаслідок подразнення сухожиль середнього та малого сідничних м'язів. Раніше його називали трохантеріальним бурситом, хоча номенклатура змінилася, оскільки з'явилося більше даних рентгенологічних, гістологічних та хірургічних досліджень, які показали незапальні зміни сухожиль, а не запалення бурси(Grimaldi et al. 2016).

Взагалі кажучи, сухожилля, які відчувають нормальне і регулярне навантаження, знаходяться в стані гомеостазу; трохи більше нормального навантаження призведе до чистої анаболічної біологічної реакції, що призводить до збільшення міцності на розрив і сприяє підвищенню несучої здатності сухожилля.

Сидяча людина не може викликати ці чисті анаболічні реакції через регулярне навантаження на сухожилля, а надмірна вага вимагає більшої здатності витримувати навантаження, що може викликати катаболічні біологічні реакції і знизити міцність сухожиль на розтягнення.

З іншого боку, дуже активна людина, яка постійно піддає сухожилля навантаженням, що значно перевищують норму, без достатнього часу на відновлення, заважає сухожиллю адаптуватися належним чином і може призвести до розвитку тендинопатії(Magnusson et al. 2010).

Епідеміологія

Сіднична тендинопатія вважається найпоширенішою тендинопатією нижньої кінцівки і найчастіше зустрічається у жінок старше 40 років(Albers et al. 2014, Segal et al. 2007). Типові пацієнти, як правило, ведуть малорухливий спосіб життя і мають надлишкову вагу, хоча цей стан також може зустрічатися у спортивних людей, особливо у бігунів(Del Buono et al.). 2012).

ВИРІВНЯЙТЕ СВОЮ ДИФЕРЕНЦІАЛЬНУ ДІАГНОСТИКУ БОЛЮ В СТЕГНІ, ПОВ'ЯЗАНОГО З БІГОМ - БЕЗКОШТОВНО!

• • Ім'я*
• • Електронна пошта*

Δ

Клінічна картина та обстеження

За даними Grimaldi et al. (2015), характерним симптомом захворювання є помірний або сильний біль і болючість над великим вертлюгом з можливою іррадіацією в бічну поверхню стегна. Спати на ураженій нозі важко, що погіршує якість сну. Тривале сидіння і подальше піднімання з положення сидячи є болючим, особливо в низьких положеннях, коли стегно згинається більше ніж на 90°. Це пов'язано з тим, що в цих положеннях сили розтягування і стискання сухожиль навколо великого вертлюга вищі.

Фізичний огляд

Грімальді та ін. (2016) провели дослідження діагностичної точності різних діагностичних тестів, які контрастували з результатами МРТ, що вказували на сідничну тендинопатію.

Методика дослідження Грімальді краще імітує клінічні ситуації, оскільки ми не бачимо безсимптомного пацієнта, і, судячи з результатів, позитивний тест може практично встановити наявність сідничної тендинопатії, хоча виключити захворювання за допомогою негативного тесту неможливо, тому ми надаємо цьому тесту велике клінічне значення, включаючи його до переліку захворювань.

Слід перевірити нижню частину спини або SI суглоб як можливе джерело соматичного болю, що віддає в бічну ділянку стегна.
По суті, для постановки діагнозу необхідно(Grimaldi et al. 2017):

1) Біль при пальпації

Біль при пальпації був найбільш специфічним тестом у дослідженні з чутливістю 80% і специфічністю 46,7%. Це був найчутливіший тест у дослідженні, і через його негативне співвідношення ймовірності 4:3 ми надаємо йому досить слабку клінічну цінність у виключенні сідничної тендинопатії

2) 1 позитивний активний тест з наступних: (наприклад, FADER-R, ADD-R, SLS)

SLS

Тест на стійку на одній нозі був найбільш специфічним у дослідженні.

FADER-R

Для проведення тесту пацієнт лежить на спині. Потім зігніть стегно до 90°, додайте стегно і додайте зовнішню ротацію до кінця діапазону. Тепер попросіть пацієнта виконати ізометричну внутрішню ротацію проти вашого опору, що збільшить як розтягуюче, так і стискаюче зусилля на сухожилля середнього та малого сідничних м'язів. Позитивним тестом є відтворення пацієнтом болю збоку стегна в ділянці великого вертлюга принаймні на 2/10 за шкалою NPRS.

ADD-R

Для проведення тесту пацієнт лягає на лаву в діагональному положенні лежачи на неураженому боці зі стегном і коліном, зігнутими на 80-90 градусів.

Підтримуйте уражену ногу з витягнутим коліном у нейтральному положенні так, щоб нога була на одній лінії з тулубом. Передні верхні клубові ості перпендикулярні до лікувального столу. Під час стабілізації тазу ногу переміщують у кінцеву точку приведення стегна з надлишковим тиском. Згодом пацієнта просять виконати ізометричне відведення стегна проти опору. Це положення додає як пасивні, так і активні навантаження на розтягнення і стиснення сухожиль сідничних м'язів (medius і minus Gluteus).  Позитивним тестом є відтворення пацієнтом болю збоку стегна в ділянці великого вертлюга принаймні на 2/10 за шкалою NPRS.

3) Візуалізаційні дані, що корелюють з клінічними ознаками та симптомами

Лікування

Грімальді та ін. (2015) написали клінічний коментар щодо запропонованого лікування цього стану, оскільки якісних досліджень все ще бракує. Ці рекомендації ґрунтуються на патобіології, загальній інформації про лікування болю в сухожиллях, а також на принципах і концепціях оптимізації функції м'язів-відводів стегна, руху стегна та вирівнювання нижньої кінцівки.

Як і при багатьох, якщо не при всіх тендинопатіях, управління навантаженням є одним з ключових принципів реабілітації. У випадку з GTPS ми хочемо уникнути стиснення і розтягування. Ось деякі речі, яких слід уникати:

Аспекти, які слід враховувати при зменшенні компресії

Уникайте приведення стегна ("висіння на одному стегні" під час стояння, стояння зі схрещеними ногами, сидіння зі схрещеними або зведеними разом колінами, а також сну в положенні лежачи на боці. Оскільки сон часто порушується при ГТПС, ось кілька порад: сон на спині зі злегка відведеними ногами зменшує компресію на сухожилля, а також можна використовувати подушку між ногами, коли ви спите в положенні на боці. Якщо симптоми двосторонні, на інше стегно можна покласти матрац з яєчною шкаралупою

Аспекти, які слід враховувати при зменшенні розтягуючих навантажень

Будь-яку активність, яка передбачає швидкий цикл розтягування-скорочення (скорочення), слід зменшити. Для спортсменів це може означати тимчасове уникнення довгих дистанцій, високого темпу, бігу в гору та пліометрії. Тимчасовою альтернативою можуть слугувати вправи у воді.

Ізометричні вправи

Ізометричні вправи виявилися хорошим початковим етапом реабілітації тендинопатії, хоча оптимальна доза навантаження для сідничних м'язів ще не визначена. Хорошою відправною точкою для ізометрії в GTPS є виконання ізометричного відведення в положенні лежачи на боці. Тут пацієнт повинен використовувати подушки між ногами, щоб утримати стегно від аддукції.

При двосторонніх проблемах пацієнт може лежати на спині зі злегка відведеними стегнами, а для опору світлу можна використовувати терапевтичну петлю. Ви можете виконувати його навіть стоячи.  Пацієнтів просять повільно посилювати скорочення і мінімізувати біль. Вони можуть утримувати скорочення близько 45 секунд і повторювати його 4 рази кілька разів на день.

Низькошвидкісні домашні вправи з високим навантаженням

Наступним кроком ми розглянемо низькошвидкісні вправи з високим навантаженням, які легко виконувати вдома. Тут необхідно знайти тонкий баланс, оскільки існує ймовірність потенційного перевантаження і, таким чином, погіршення стану сухожилля. Хорошим показником для оцінки прогресу є зміна нічного болю, який часто зустрічається при ГТПС.

Хоча ми можемо тренувати абдуктори стегна в положенні лежачи на боці за допомогою таких вправ, як (обтягнуті стрічкою) мушлі або абдукція, вправи з обтяженням мають більшу залученість сідничних м'язів, ніж вправи без обтяження.

Приклади вправ можуть бути такими:

• Стрічкові повзунки: Пацієнт стоїть за стільцем для підтримки. Поклавши терапевтичну петлю навколо щиколоток і стопу ураженого стегна на ковзаючий килимок або рушник, пацієнт повільно відводить ногу в бік відведення і повертається у вихідне положення.
• Бокові кроки: Іноді, залежно від стану пацієнта, для початку залучення абдукторів стегна може бути достатньо зробити крок убік з акцентом на штовхаючу ногу

Спочатку вправи слід виконувати щонайменше 3 рази на тиждень з помірною інтенсивністю та невеликою кількістю повторень. Уважно стежте за реактивністю сухожилля протягом 24 годин після вправ, щоб встановити відповідне навантаження. Дивіться цю діаграму, щоб дізнатися правило. Також, як уже згадувалося, хорошим показником успіху є зміна нічного болю.

Протокол навчань для GTPS

Щодо останніх подій, Меллор та ін. (2018) провели проспективне одинарне сліпе рандомізоване клінічне дослідження, в якому порівнювали навчання та фізичні вправи з використанням кортикостероїдів та вичікувальним підходом. Цей дизайн дослідження дозволяє нам проаналізувати, чи вправи на додаток до навчання є кращими, ніж природні умови.

Через вісім тижнів група, яка займалася фізичними вправами, була значно кращою за дві інші групи з точки зору болю та глобальних змін, що сприймалися як успіх, з показником 80%. Через 12 місяців спостереження група фізичних вправ знову виявилася кращою з точки зору глобального сприйняття змін, ніж група вичікувальної терапії та група ін'єкцій кортикостероїдів, і, таким чином, може вважатися ефективним способом лікування сідничної тендинопатії.

Група отримала інформацію про стан здоров'я, поради щодо управління навантаженням та наступні вправи для поступового нарощування потенціалу сухожиль:

Вправи виконувалися під час 14 індивідуальних занять з фізіотерапевтом протягом восьми тижнів, а також щодня вдома. Для всіх вправ використовується шкала Борга для моніторингу складності. Розминка проводилася на легкому рівні 11-12 балів, функціональне перенавчання - на рівні 13-15 балів, тобто від середнього до важкого, і цілеспрямоване зміцнення - на рівні 14-17 балів за шкалою Борга, тобто від важкого до дуже важкого. Під час функціонального перенавчання не було виявлено жодних змін у трохантерному болю. Максимальний рівень NPRS 5/10 був переносимим, якщо він зменшувався після вправ і не посилював біль вночі або наступного ранку.

Ось вправи з протоколу в письмовому вигляді:

Розминка / активація з низьким навантаженням Вправи

• Статичне відведення в положенні лежачи
• Статичне викрадення в положенні стоячи

Вправи на функціональне перенавчання:

• Мостик (подвійна нога)
• Офсетне перекриття
• Single Foot Hover
• Розгинання однієї ноги
• Присідання (на двох ногах)

Сфокусована вправа на одній нозі

• Присідання зі зміщенням
• Присідання на одній нозі
• Кроки вперед
• Самокат (ковзний випад на килимку)

Вправи на зміцнення

• Обхідний маневр.
• Бічні стрічкові ковзанки (ковзанки для дверних прорізів)
• Міні-присідання з двостороннім викраденням

Хочете дізнатися більше про GTPS? Тоді ознайомтеся з наступними ресурсами:

• Сіднична проти сідничної. Фіктивні вправи при сідничній тендинопатії (огляд досліджень)
• Роль ударної хвилі в лікуванні хронічної тендинопатії - поширені запитання та відповіді (Блог)
• Подкаст Епізод 007 - Патології кульшового суглоба з Гленом Роббінсом та Беной Метью

Посилання

Albers S., Zwerver J., Van den Akker-Scheek I. Захворюваність та поширеність тендинопатії нижніх кінцівок у загальній популяції. Спортивна медицина. 2014;48

Del Buono A, Papalia R, Khanduja V, et al. Лікування больового синдрому великого вертлюга: систематичний огляд. Бр. Мед Булл. 2012;102:115-31.

Гандертон, Шарлотта та ін. "Навантаження на сідничні м'язи порівняно з фіктивними вправами для покращення болю та дисфункції у жінок у постменопаузі з больовим синдромом великого вертлюга": Рандомізоване контрольоване дослідження". Journal of Women's Health (2018).

Грімальді, Елісон та ін. "Сіднична тендинопатія: огляд механізмів, оцінка та лікування". Спортивна медицина 45.8 (2015): 1107-1119.

Грімальді, Елісон та ін. "Корисність клінічних тестів для діагностики МРТ-підтвердженої сідничної тендинопатії у пацієнтів з болем у бокових відділах стегна". Br J Sports Med (2016): bjsports-2016.

Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. Патогенез тендинопатії: балансування відповіді на навантаження. Нат Рев Ревматолог. 2010;6(5):262-8.

Меллор, Ребекка та ін. "Освіта плюс фізичні вправи порівняно з використанням ін'єкцій кортикостероїдів порівняно з вичікувальним підходом щодо загального результату та болю від сідничної тендинопатії: проспективне, одиночне сліпе, рандомізоване клінічне дослідження." bmj 361 (2018): k1662.

Пікаве, Х. С. Й., та Й. С. А. Г. Схаутен. "М'язово-скелетний біль у Нідерландах: поширеність, наслідки та групи ризику, дослідження DMC3". Біль 102.1-2 (2003): 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. Больовий синдром великого вертлюга: епідеміологія та асоційовані фактори. Arch Phys Med Rehabilitation. 2007;88(8):988-92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Больовий синдром великого вертлюга. Sports Med Arthrosc. 2010;18(2):113-9.