Гленоплечовий остеоартроз | Діагностика та лікування

Суглобовий хрящ, субхондральна та навколосуглобова кістка, а також навколосуглобові м'які тканини, такі як зв'язки, м'язи та синовіальна оболонка, уражаються при дегенеративному захворюванні суглобів - остеоартрозі (ОА). Окрім дискомфорту в суглобах, скутості та обмеження рухів, ОА також викликає рентгенологічні порушення, такі як утворення остеофітів, навколосуглобових кіст та субхондрального склерозу. Ці характеристики пошкодження плечового суглоба слугують визначенням GHOA (Ibounig et al., 2021).

До 17% людей з болем у плечі, кількість яких за останні 40 років збільшилася втричі, мають дегенеративні патології плечового суглоба (Harkness et al., 2005).

Важливо зазначити, що клінічні та рентгенологічні визначення ОА відрізняються. Рентгенологічний ОА не передбачає симптомів як таких. Аналогічно, ОА як клінічний діагноз може супроводжуватися рентгенологічними змінами, які можуть бути як незначними, так і вираженими (Dieppe and Lohmander 2005). Існує багато класифікацій рентгенологічного гленоплечового остеоартрозу (ГГОА), які не входять в рамки цієї статті.

Патофізіологія

У той час як в кістках є багато і того, і іншого, в хрящах відсутні нерви і кровоносні судини. Хороший суглобовий хрящ зменшує тертя і розподіляє статичні та динамічні навантаження на суглоб. Багатий на колаген і протеоглікан хрящовий матрикс підтримується рідко розсіяними хрящовими клітинами. Для того, щоб хрящ продовжував функціонувати належним чином, якість цієї матриці має вирішальне значення. Остеоартроз викликає зміни в суглобовому хрящі, які включають прогресуюче протеолітичне розщеплення матриксу і посилене вироблення хондроцитами тих самих або дещо інших компонентів матриксу (Heinegård et al., 2004).

Найчастішою кістковою зміною при ГГОА є утворення остеофітів, внаслідок стимуляції хондроцитів та енхондральної осифікації в зоні переходу гіалінового хряща та синовіальної оболонки (Kerr et al., 1995).

Периартикулярні тканини, такі як синовіальна та субхондральна кістки, щільно іннервуються і є найбільш ймовірними джерелами ноцицептивних стимулів, тоді як суглобовий хрящ, як правило, нечутливий (Kidd et al., 2004).

Такі симптоми, як нічний біль та біль у спокої, потенційно можуть бути спричинені зміненою біомеханікою або пошкодженням хряща, що збільшує внутрішньокістковий тиск у субхондральній кістці, але обґрунтованої доведеної теорії не існує. На сприйняття болю людиною впливають місцеві та центральні больові шляхи, а також контекстуальні психосоціальні та соціально-економічні фактори, на додаток до локальних анатомічних елементів у суглобі та навколо нього. Як іноді спостерігається у справах про компенсацію працівникам, де вимоги про компенсацію часто асоціюються з гіршими наслідками, контекстуальні фактори, такі як депресія, тривога, механізми подолання та рівень освіти пацієнта, можуть пояснити деякі розбіжності між суб'єктивними симптомами та об'єктивними рентгенологічними знахідками пошкодження суглобів (Summers та ін., 1988, Creamer та ін., 1998, Koljonen та ін., 2009).

Клінічна презентація та обстеження

Відомі фактори ризику

За даними Ibounig et al (2021) та Michener et al (2023):

• Вік
• Генетика
• Гленоїдна дисплазія
• Ожиріння (незрозуміло)
• Надмірні фізичні навантаження
• Розхитаність суглобів
• Травми суглобів: вивихи, переломи
• Артропатія ротаторної манжети
• Надземні будівельні роботи
• Колишні важкоатлети та метальники
• Запальний артрит
• Аваскулярний некроз

Клінічна картина

Глибокий ниючий біль у суглобах, пов'язаний з активністю, зазвичай ззаду, у пацієнтів старшого віку; зазвичай 60 років і старше, хоча він може виникнути і раніше. Обмеження пасивного ПЗУ є важливим показником GHOA. Також можуть бути присутніми нічні болі та болі у стані спокою. Механічні симптоми можуть з'явитися після прогресування хвороби, такі як захоплення та фіксація.

На ранніх стадіях ГГОА результати клінічного обстеження можуть бути малопомітними, але в міру прогресування захворювання вони стають все більш очевидними. Клінічні ознаки включають обмеження пасивної амплітуди рухів, особливо зовнішньої ротації, а також болючість суглобової лінії при пальпації, крепітацію та біль під час рухів у суглобі. Артропатія ротаторної манжети може бути діагностована, якщо під час обстеження виявляється атрофія м'язів або накопичення рідини (також відома як "ознака рідини" або "ознака гейзера", яка виникає, коли синовіальна рідина з плечового суглоба витікає в субакроміально-субдельтоідну бурсу)(Ibounig et al., 2021).

Діагноз

Діагноз ставиться шляхом поєднання клінічної картини з ретельним анамнезом пацієнта, фізикальним обстеженням та візуалізаційними дослідженнями(Michener et al., 2023).

Британське товариство ліктьового та плечового суглобів (BESS) запропонувало такі критерії: біль понад 3 місяці, відсутність нестабільності, відсутність локалізованого болю в суглобі АК при мануальному обстеженні, глобальне зниження ROM, особливо при пасивній зовнішній ротації з відведенням руки вбік, та рентгенограми для підтвердження діагнозу(Rees et al., 2021).

Візуалізація

Передньо-задня або пахвова рентгенографія - найпоширеніший метод візуалізації, який допомагає діагностувати ГГОА. МРТ може бути корисною для виключення диференціальних діагнозів, наведених нижче(Michener et al., 2023).

Диференціальна діагностика

Це найпоширеніші скарги, про які слід пам'ятати, щоб відрізнити їх від інших:

• Розрив ротаторної манжети по всій товщині
• Біль у плечі, пов'язаний з ротаторною манжетою
• Біль у суглобах змінного струму
• Заморожене плече
• Нестабільність плечового суглоба
• Синдром пастора Тернера
• Остеонекроз
• РА
• Септичний артрит
• Кристалічні артропатії
• Акроміально-ключично-соскоподібний ОА
• Новоутворення
• Плечовий плексит

ПІДВИЩИТИ СВІЙ РІВЕНЬ ЗНАНЬ ПРО РОЗЛАДИ РОТАТОРНОЇ МАНЖЕТИ - БЕЗКОШТОВНО!

• • Ім'я*
• • Електронна пошта*

Δ

Лікування

Медикаментозне лікування

Переконливі докази підтримують часте застосування перорального парацетамолу для зменшення болю, пов'язаного з остеоартритом, в цілому(Bijlsma et al., 2002). Він є безпечним і має низьку частоту побічних ефектів. Оскільки нестероїдні протизапальні препарати зменшують біль, спричинений запаленням і синовітом, вони також виявилися корисними в терапії остеоартрозу в цілому. Однак через значний профіль побічних ефектів вони не рекомендуються як препарати першої лінії(Seed et al., 2009). Подібно до цього, опіатні анальгетики не рекомендуються для тривалого застосування через несприятливий профіль впливу та ризик залежності, навіть якщо вони продемонстрували свою ефективність для зменшення болю(Jawad et al., 2005).

Ін'єкції кортикостероїдів

Немає жодних доказів на користь рутинного використання ін'єкцій кортикостероїдів(Gross et al., 2013).

Блокада супраскапулярного нерва

Аферентні волокна надлопаткового нерва можуть потрапляти в пастку пошкоджених тканин або ставати гіперчутливими внаслідок постійного, невирішеного болю у пацієнтів з хронічним дискомфортом у плечі. Деякі клініцисти використовують супраскапулярну блокаду нервів (SSNB) для лікування як гострого, так і постійного дискомфорту в плечі(Chang et al., 2016).

Хірургія

Існують різні хірургічні методи лікування ГГОА. Найпоширеніші з них перераховані нижче.

Артроскопія

Видалення вільного тіла, резекція остеофітів, видалення хондральних клаптів або дегенеративних тканин, вивільнення капсули, тенотомія або тенодез біцепса, субакроміальна декомпресія та промивання суглобів - це лише деякі з процедур, які можуть бути задіяні в цьому випадку. Одна або декілька з цих методик можуть застосовуватися у молодих пацієнтів, для яких ендопротезування суглобів може бути неприйнятним.

Через велику кількість методик, що використовуються, важко зробити висновки про ефективність процедур.

Напівсуглобове ендопротезування

Геміартропластика - це хірургічна операція, під час якої пошкоджену головку плечової кістки замінюють протезом-імплантатом зі збереженням природної гленоідної западини пацієнта. Методика часто використовується при переломах проксимального відділу плечової кістки, однак реверсивне тотальне ендопротезування плечового суглоба може мати кращі результати порівняно з цим методом(Shukla et al., 2016, Ferrel et al., 2017).

Шліфування головки плечової кістки

Він замінює пошкоджену поверхню головки плечової кістки гладким протезом, зберігаючи якомога більше здорової кістки та відновлюючи функцію суглоба в плечі. За даними Soudy et al. (2017), результати цієї методики є сприятливими.

Анатомічне тотальне ендопротезування плечового суглоба

Ця методика встановлює протез на гленоід і головку плечової кістки, створюючи штучні суглобові поверхні. Ця хірургічна техніка дає хороші результати з точки зору функції та болю(Flurin et al., 2013).

Реверсивне тотальне ендопротезування плечового суглоба

Хірургічне втручання, яке передбачає заміну пошкодженого плечового суглоба на протез, в якому компоненти кулі та гнізда поміняні місцями, що дозволяє дельтоподібному м'язу компенсувати втрату функції ротаторної манжети та відновити рухливість руки. Таким чином, ця методика часто використовується, коли функція ротаторної манжети сильно порушена. Процедура досить добре порівнюється з функціональними та больовими результатами анатомічного тотального ендопротезування плечового суглоба(Burden et al., 2021; Flurin et al., 2013).

Консервативне лікування

Хоча вище описано багато варіантів хірургічного втручання, Кокранівський систематичний огляд, який досліджував кілька методик (тотальне ендопротезування плечового суглоба, геміартропластика, артроскопічне очищення, інтерпозиційне ендопротезування та відновлення хряща/імплантація), дійшов висновку, що невідомо, чи хірургічне втручання при ГГОА дає переваги над звичайним лікуванням або нехірургічним(Singh et al., 2011).

Ефективність фізичної терапії як самостійного методу лікування не вивчалася в жодному дослідженні. У дослідженні Guo та ін. (2016), в якому брали участь 129 пацієнтів у віці 65 років і старше, стійке поліпшення болю і функції спостерігалося після 3-річного спостереження в рамках мультимодальної стратегії лікування.

Посилання

Харкнесс, Е. Ф., Макфарлейн, Г. Д., Сілман, А. Д., та Макбет, Дж. (2005). Чи біль в опорно-руховому апараті зараз є більш поширеним явищем, ніж 40 років тому? Два популяційних перехресних дослідження. Ревматологія, 44(7), 890-895.

Ібуніг, Т., Сімонс, Т., Лаунонен, А. та Паавола, М. (2021). Гленоплечовий остеоартроз: огляд етіології та діагностики. Скандинавський журнал хірургії, 110(3), 441-451.

Дьєпп, П. А., та Ломандер, Л. С. (2005). Патогенез та лікування болю при остеоартрозі. Ланцет, 365(9463), 965-973.

Різ, Дж. Л., Кулкарні, Р., Ранган, А., Джаггі, А., Браунсон, П., Томас, М., Кларк, Д., Дженкінс, П., Кандал-Куто, Ж., Шахане, С., Піч, К., Фолворт, М., Дрю, С., Труслер, Ж., Тернер, П., та Моллой, А. (2021). Керівництво з діагностики, лікування та направлення до лікаря для первинної, вторинної та третинної ланки медичної допомоги у плечовому суглобі. Плече і лікоть, 13(1), 5-11.

Heinegård D, Bayliss M, Lorenzo P. Біохімія та метаболізм нормального та остеоартритного хряща. Заходьте: Брандт К.Д., Догерті М., Ломандер Л.С., ред. Остеоартрит, 2-е вид., перероб. і доп. Оксфорд: Видавництво Оксфордського університету, 2003: 73-82.

Summers MN, Haley WE, Reveille JD та ін: Рентгенографічна оцінка та психологічні змінні як предиктори болю та функціональних порушень при остеоартрозі колінного або кульшового суглоба. Arthritis Rheum 1988; 31(2): 204-209. 10.

Creamer P, Hochberg MC: Взаємозв'язок між психосоціальними змінними та повідомленнями про біль при остеоартрозі колінного суглоба. Arthritis Care Res 1998; 11(1): 60-65. 11.

Koljonen P, Chong C, Yip D: Різниця в результатах хірургічного втручання на плечовому суглобі між пацієнтами, які отримують і не отримують компенсацію. Int Orthop 2009; 33(2): 315-320.

Kidd BL, Photiou A, Inglis JJ. Роль медіаторів запалення на ноцицепцію та біль при артриті. Novartis Found Symp 2004; 260: 122-33; обговорення 133-38, 277-79.

Керр, Р., Резнік, Д., Пінеда, К. та Хагігі, П. (1985). Остеоартроз плечового суглоба: рентгенолого-патологоанатомічне дослідження. AJR. Американський журнал рентгенології, 144(5), 967-972. 

Bijlsma, Johannes W.J.. Знеболення та пацієнт з остеоартритом. Американський терапевтичний журнал 9(3):с 189-197, травень 2002. 

Сід, С. М., Дунікан, К. С., та Лінч, А. М. (2009). Остеоартрит: огляд варіантів лікування. Геріатрія, 64(10), 20-29.

Міхенер, Л. А., Гейцман, Я., Аббруццезе, Л. Д., Бондок, С. Л., Баун, К., Хеннінг, П. Т., Косаковський, Г., Леггін, Б. Г., Лукадо, А. М., та Зайц, А. Л. (2023). Фізичний терапевт веде лікування остеоартрозу кульшового суглоба: Клінічна настанова Американської асоціації фізичної терапії. Фізична терапія, pzad041. Випереджальна онлайн публікація. 

Джавад А.С. Анальгетики та остеоартроз: чи відображаються рекомендації з лікування в клінічній практиці? Am J Ther 2005; 12: 98-103.

Gross C, Dhawan A, Harwood D, Gochanour E, Romeo A. Ін'єкції в гленоплечовий суглоб: огляд. Спортивне здоров'я 2013; 5: 153-9

Чанг, К. В., Хунг, К. Й., Ву, В. Т., Хан, Д. С., Ян, Р. С. та Лін, К. П. (2016). Порівняння ефективності супраскапулярної блокади нерва з фізичною терапією, плацебо та внутрішньосуглобовою ін'єкцією в лікуванні хронічного болю в плечовому суглобі: Мета-аналіз рандомізованих контрольованих досліджень. Архів фізичної медицини та реабілітації, 97(8), 1366-1380. 

Флюрін, П. Г., Марчук, Ю., Яноут, М., Райт, Т. В., Цукерман, Я. та Рош, К. П. (2013). Порівняння результатів анатомічного та реверсивного тотального ендопротезування плечового суглоба. Бюлетень Госпіталю захворювань суглобів (2013), 71 Додаток 2, 101-107.

Burden, E. G., Batten, T. J., Smith, C. D., & Evans, J. P. (2021). Зворотне тотальне ендопротезування плечового суглоба. The Bone & Joint Journal, 103-B(5), 813-821. 

Soudy, K., Szymanski, C., Lalanne, C., Bourgault, C., Thiounn, A., Cotten, A. & Maynou, C. (2017). Результати та обмеження ендопротезування головки плечової кістки: 105 випадків при середньому спостереженні 5 років. Ортопедія та травматологія, хірургія та наукові дослідження: OTSR, 103(3), 415-420. 

Шукла, Д. Р., МакАнані, С., Кім, Д., Оверлі, С. та Парсонс, Б. О. (2016). Геміартропластика проти реверсного ендопротезування плечового суглоба для лікування переломів проксимального відділу плечової кістки: мета-аналіз. Журнал хірургії плечового та ліктьового суглобів, 25(2), 330-340. 

Феррел, Джейсон Р., доктор медичних наук; Трінь, Тай Кью. Доктор медичних наук; Фішер, Річард А., доктор медичних наук. Реверсивне тотальне ендопротезування плечового суглоба проти геміартропластики при переломах проксимального відділу плечової кістки: Систематичний огляд. Journal of Orthopedic Trauma 29(1):p 60-68, січень 2015.

Singh, J. A., Sperling, J., Buchbinder, R., & McMaken, K. (2011). Хірургічне лікування остеоартрозу плечового суглоба: Кокранівський систематичний огляд. Журнал ревматології, 38(4), 598-605. 

Го, Дж. Дж., Ву, К., Гуань, Х., Чжан, Л., Цзі, К., Ян, Х. та Танг, Т. (2016). Трирічне спостереження за консервативним лікуванням остеоартрозу плечового суглоба у пацієнтів похилого віку. Ортопедія, 39(4), e634-e641.