Цервікогенний головний біль | Діагностика та лікування на Physios
Цервікогенний головний біль | Діагностика та лікування на Physios
Вступ та епідеміологія
Головний біль може проявлятися самостійно, але також є дуже поширеним симптомом у пацієнтів з болем у шиї, оскільки понад 60% пацієнтів з первинною скаргою на біль у шиї повідомляють про наявність супутніх епізодів болю в шиї. Тому дуже важливо з'ясувати, від якого саме головного болю страждає пацієнт.
Для початку давайте розрізняти первинні та вторинні типи головного болю. Але що це означає? Простіше кажучи, первинний головний біль - це "хвороба сама по собі", тоді як при вторинному головному болю головний біль є симптомом іншого захворювання. Отже, основними головними болями є мігрень, головний біль напруження та кластерний головний біль. Головні болі вторинного типу - це головні болі, спричинені пухлинами, крововиливами, іншими травмами, дисфункцією СНЩС, передозуванням лікарських засобів або болем у шиї. Цервікогенний головний біль.
Тепер давайте детальніше розглянемо цервікогенний головний біль, який є вторинним типом головного болю.
Епідеміологія
На наступному малюнку показано поширеність головного болю на різних континентах світу:
Інші дослідження поширеності ХГН повідомляють про діапазон поширеності від 0,17 до 4,1%(Knackstedt et al. 2010; Antonaci et al. 2011; Sjaastad et al. 2008).
Але як шия може передавати біль у голову?
У випадку референтного болю біль відчувається не в місці больового подразника, а в іншій ділянці. Таким чином, тиск або навантаження на місце, де відчувається біль, зазвичай не призводить до збільшення інтенсивності болю. Однак тиск або навантаження на місце сенсибілізованих ноцицепторів призводить до збільшення інтенсивності болю в зазначеній зоні. У випадку цервікогенного головного болю ноцицепція в структурах шиї призводить до іррадіації болю в голову.
Якщо слідувати теорії конвергенції-проекції, викладеній у нашому іншому відео, нам спочатку потрібна структура, відповідальна за ноцицепцію у високій шийній ділянці, яка має низьку щільність ноцицептивної аферентної іннервації. Зазвичай це структури, що лежать глибоко, наприклад, фасеткові суглоби, включаючи їх суглобові капсули на рівні С2/С3, або, наприклад, алярмові зв'язки, що тягнуться від дужок С2 до потилиці. Аферентна іннервація цих структур сходиться до нейрона другого порядку в дорсальному розі на висоті С1/С2.
Водночас наше обличчя має дуже високу щільність аферентної ноцицептивної іннервації і отримує сенсорну іннервацію від черепно-мозкового нерва №5 - трійчастого нерва. Трійчастий нерв, у свою чергу, сходиться з нейроном другого порядку в ядрі трійчастого нерва, яке є найбільшим ядром черепно-мозкового нерва. Він простягається від середнього мозку, моста і довгастого мозку в спинний мозок до С1/С2. Таким чином, іннервація трійчастого нерва та іннервація глибоких структур верхнього шийного відділу хребта сходяться в одному сегменті хребта.
Отже, коли аферентний ноцицептивний стимул від шиї потрапляє до нейрона другого порядку в спинному розі в сегменті C1/C2 і, нарешті, досягає соматосенсорної кори, ця частина мозку повинна з'ясувати походження стимулу. У цьому випадку мозок робить помилку проекції і вирішує, що ноцицептивний стимул повинен надходити з області з вищою ноцицептивною аферентною іннервацією, тобто з обличчя, а не з погано іннервованої верхньої шийної області. Іншими словами, мозок проектує біль у лобно-орбітальну ділянку голови.
Якщо все обличчя іннервується трійчастим нервом, чому ми відчуваємо головний біль лише в лобно-орбітальній ділянці, а не в щоці чи щелепі? Трійчастий нерв розгалужується на 3 різні гілки, які:
- Офтальмологічний нерв, що живить шкіру голови, лоб та орбіту, серед іншого
- Верхньощелепний нерв, що живить щоку, верхню губу та верхні зуби, серед іншого
- Нижньощелепний нерв, що живить нижню губу, підборіддя та щелепу аж до скроневої ділянки
Коли ці 3 нервові гілки досягають ядра трійчастого нерва, вони інвертуються. Пам'ятайте, що ядро трійчастого нерва велике і складається з трьох різних частин. Нижньощелепний і верхньощелепний нерви сходяться в pars oralis і pars interolaris ядра трійчастого нерва відповідно, які не досягають так далеко в каудальній частині спинного мозку, як спинний мозок. Лише очний нерв сходиться на pars caudalis ядра трійчастого нерва, яке розташоване в спинному мозку на висоті C1/C2, саме там, де сходяться аферентні волокна від структур у верхньому шийному відділі хребта.
Важливо зазначити, що мова йде про односторонньо іннервовані структури шиї та обличчя. Так, наприклад, біль у структурах шиї з правого боку завжди призводить до головного болю з правого боку, а з лівого боку - до лівого боку.
Клінічна картина та обстеження
Для того, щоб головний біль можна було кваліфікувати як цервікогенний, він повинен відповідати певним критеріям(ICHD-III):
Перш за все, це клінічні, лабораторні та/або візуалізаційні докази розладу або ураження в шийному відділі, які, як відомо, можуть викликати головний біль, наприклад, фасеткові суглоби або певні м'язи.
Крім того, повинні застосовуватися принаймні два з наступних критеріїв:
- Головний біль розвинувся після початку захворювання або ураження шийки матки. Тому пацієнти, ймовірно, опишуть травму в історії хвороби.
- Головний біль покращується або зникає паралельно з покращенням та/або зникненням розладу або ураження шийки матки
- Діапазон рухів шийного відділу обмежений, біль залежить від руху/пози, а головний біль значно посилюється під час провокаційних проб. Наприклад, зменшення ротації верхнього шийного відділу хребта, оцінене за допомогою згинально-ротаційного тесту, може бути пов'язане з цервікогенним головним болем.
- Головний біль зникає після діагностичної блокади шийної структури або її нервового забезпечення
Поряд з критеріями ICDH-III, Sjaastad et al. (2008) запропонували наступні критерії для класифікації головного болю як цервікогенного:
- Провокація: нефізіологічні положення шиї
- Провокація зовні, шия
- Обмежений діапазон рухів у шиї (дефіцит ≥ 10 градусів)
- Біль у плечі іпсилатеральний
- Біль у руці, іпсилатеральний
- Односторонній головний біль (без бокового зсуву)
- Початок ззаду в області шиї/потилиці
Обстеження
У порівнянні зі здоровими людьми, середньостатистичний пацієнт з цервікогенним головним болем відрізняється за провокацією, діапазоном рухів шийного відділу хребта (включаючи тест на згинання-обертання) та витривалістю м'язів шиї.
Мета провокаційних тестів - відтворити знайомий пацієнтові біль. Таким чином, ви зможете підтвердити локалізацію ноцицепції в шийних структурах, що, можливо, призводить до іррадіації болю в голову. Цервікогенний головний біль можна спровокувати за допомогою наступної техніки:
Пасивна оцінка кількості та якості сегментарного міжхребцевого руху, також відома як пальпація руху, є частиною діагностичної клінічної експертизи мануальних терапевтів для прийняття рішень щодо терапевтичної стратегії для пацієнтів з болем у хребті.
Гіпомобільність вказує на необхідність мобілізуючих втручань, тоді як гіпермобільність вимагає стабілізуючого підходу. Систематичний огляд, проведений van Trijffel et al. (2005) оцінили надійність пасивної сегментарної оцінки шийного відділу хребта і виявили загальну надійність від низької до задовільної. Однак для сегментів C1/C2 та C2/C3 принаймні задовільна надійність була досягнута послідовно. З цієї причини ми надаємо цьому обстеженню помірну клінічну цінність.
Для проведення регіональної оцінки діапазону рухів для згинання верхньошийного відділу хребта від С0 до С3 попросіть пацієнта сісти вертикально на край лавки або на табурет, висота лавки повинна бути відрегульована таким чином, щоб голова пацієнта знаходилася на одній висоті з животом.
Спочатку зафіксуйте остистий відросток С3 ключовим захопленням у вентрокраніальному напрямку. Майте на увазі, що це відбувається навпаки, ніж в інших частинах хребта, через зв'язкові зв'язки верхнього шийного відділу хребта.
Потім ваша робоча рука кладеться низько на потилицю пацієнта, а голова пацієнта фіксується між вашою робочою рукою і грудьми. Тепер виконайте максимальний гетеронімний 3D-рух з рівними компонентами згинання, контралатерального бічного згинання та іпсилатерального обертання.
Для регіональної оцінки розгинання верхньошийного відділу хребта змініть фіксацію С3 у вентрокаудальному напрямку і покладіть робочу руку вище на потилицю пацієнта. Потім виконайте максимальний гетеронімний 3D-рух з рівними компонентами розгинання, контралатерального бічного згинання та іпсилатерального обертання.
Обидва рухи оцінюються за опором під час руху та в кінці діапазону, амплітудою рухів, а також можливою провокацією болю порівняно з іншою стороною.
При оцінці верхнього шийного відділу хребта слід пам'ятати, що обмеження на рівні С2/С3 може впливати на рух вищих сегментів, тому в першу чергу слід оцінювати С2/С3. Обмеження C0/C1 може обмежити рух C1/C2. Тому ми почнемо з сегментарної оцінки C0/C1.
Спочатку зафіксуйте остистий відросток С2 пацієнта за допомогою ключового захвату. Потім покладіть свій гіпофізарний виступ на соскоподібний відросток пацієнта з протилежного боку і зафіксуйте голову пацієнта своєю грудною кліткою. Потім повертайте голову пацієнта, поки не відчуєте опору.
Для оцінки рухів на рівні С0/С1 виконайте бічне згинання в протилежний бік за допомогою поєднаного руху між робочою рукою та грудною кліткою. Рух має відбуватися навколо сагітальної осі через ніс пацієнта. Крім того, ви можете вказати, чи лежить обмеження на контралатеральному або іпсілатеральному виростку потилиці, щоб вимовити рух приведення контралатерального виростка С0 (виросток на стороні робочої руки) і виконати той самий рух бічного згинання з розгинанням С0/С1.
Щоб вимовити рух іпсилатерального виростка С0 (збоку грудної клітки) вгору, виконайте такий самий бічний рух з С0/С1 у згинанні.
Для оцінки С1/С2 утримуйте фіксацію і перемістіть гіпофізарний відросток робочої руки вниз до контралатеральної дуги С1. Голова пацієнта знаходиться в нейтральному положенні, бічне згинання відсутнє. Потім максимально обертайте і оцініть кінцевий результат. Обидва рухи оцінюються за опором під час руху, кінцевим відчуттям, а також можливою провокацією болю, порівняно з іншою стороною.
Діапазон рухів верхнього шийного відділу в напрямку ротації можна надійно і точно оцінити за допомогою тесту згинання-обертання(Hall et al.). 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al 2010b). Цей тест - якщо він позитивний - може вказувати на обмежену ротацію в сегментах С1/С2. У свою чергу, гіпомобільність на С0/С1 або С2/С3 може призвести до такого обмеження ротації на С1/С2, тому в разі позитивного тесту нам все одно необхідно провести оцінку міжхребцевих рухів у всіх верхніх шийних сегментах, щоб знайти дисфункціональний сегмент.
Хоча чітких граничних значень не вказано, час виконання може дати уявлення про витривалість згиначів шиї:
100% безкоштовна програма домашніх вправ від головного болю
