Шийна радикулопатія | Діагностика та лікування для фізіотерапевтів

Вступ та епідеміологія

Шийний корінцевий синдром - це загальний термін, що охоплює шийний корінцевий біль та/або шийну радикулопатію. Незважаючи на те, що в літературі поняття "корінцевий біль" і "радикулопатія" використовуються як синоніми, вони не є тотожними. Радикулярний біль визначається як "біль, викликаний ектопічними розрядами, що походять зі спинного корінця або його ганглія". Грижа міжхребцевого диска (hernia nucleus pulposus, HNP), найпоширеніша причина, і запалення ураженого нерва, здається, є критичним патофізіологічним процесом. Радикулопатія - це ще одне окреме захворювання. Це неврологічний стан, при якому блокується провідність по спинномозковому нерву або його корінцях(Bogduk et al. 2009).
Це призводить до об'єктивних ознак втрати неврологічних функцій, таких як втрата чутливості (гіпестезія або анестезія), втрата моторики (парез або атрофія) або порушення рефлексів (гіпорефлексія).

У шийному відділі хребта справжній пролапс диска та грижа пульпозного ядра зустрічаються рідко. Нервовий отвір обмежений вентрально унковертебральним суглобом і дорсально верхнім суглобовим відростком хвостових хребців. Компресійні радикулопатії виникають в результаті механічного спотворення нервового корінця гіпертрофованими фасетковими суглобами або унковертебральними суглобами, протрузією диска, спондилотичним виростанням тіла хребця або комбінацією цих факторів ( Abbed et al. 2007 ). На HNP припадає приблизно 20%-25% шийних радикулопатій, а на дегенеративне захворювання диска (DDD) припадає приблизно 70%-75% ( Roth et al. 2009 ).
Огляд Van Zundert et al. (2010) повідомляють про щорічну частоту 82,3 нових випадків цервікального корінцевого синдрому на 100 000 осіб, зі скоригованою частотою 107 для чоловіків і 64 для жінок. Дослідження також повідомляє, що найбільш часто ураженим нервовим корінцем є C7 у 45-60% усіх випадків, за яким йдуть C6 (20-25%) і C5 і C8 з обома по 10%.

Клінічна презентація та обстеження

Ознаки та симптоми

Наступні ознаки та симптоми можуть свідчити про біль у шиї III ступеня (Боно та ін. 2011, Kuijper et al. 2008):

• Біль у шиї незначний порівняно з болем у руці, додатково можливий біль у лопатці та перискапілярний біль
• Рухи та маневри шиї, що підвищують внутрішньоспинномозковий тиск, наприклад, кашель
  і чхання посилюють біль або поколювання в руці
• Різний ступінь парестезії, втрати чутливості (гіпестезії) в дерматомічній ділянці ураженого нервового корінця
• Виявлення обмеженого діапазону рухів шийки матки, що визначається як обертання менше ніж на 60 градусів або обмежене та болюче обертання
• Різний ступінь рухової слабкості (парезу) в міотомі ураженого нервового корінця
• Різний ступінь зниження глибоких сухожильних рефлексів (гіпорефлексія) відповідного нервового корінця
• Атипові ознаки та симптоми включають слабкість дельтовидних м'язів, крилоподібність лопатки, слабкість внутрішніх м'язів кисті, біль у грудях або глибокі болі в грудях, а також головні болі.

Обстеження

Після збору анамнезу ви, можливо, сформували гіпотезу за МКХ (Міжнародною класифікацією хвороб) про те, що ваша пацієнтка страждає на шийний корінцевий синдром.  Потім ви можете ще більше зменшити свою клінічну невизначеність, провівши фізичні тести, щоб виключити або підтвердити гіпотези. Перша батарея тестів спрямована на відтворення або послаблення корінцевого болю та/або парестезії:

Позитивний симптом Сперлінга - це дуже специфічний тест, який може підтвердити діагноз шийного корінцевого синдрому. Тест є позитивним при відтворенні таких симптомів, як біль і парестезія в руці та кисті.

Інші ортопедичні тести для діагностики шийного корінцевого синдрому:

• Кластер Вайннера
• Цервікальний дистракційний тест
• Ознака викрадення плеча
• Маневр Вальсальви
• Тест на стискання руки
• Тест на торнадо на шиї

Під час другої частини обстеження слід провести неврологічне обстеження, зосередившись на наявності та ступені радикулопатії, оцінюючи гіпорефлексію, гіпестезію та парези:

Наступне відео про дерматомне тестування було отримано з анкети Американської асоціації спинальної травми (ASIA):

Лі та інші. (2008) оцінили літературу і створили композитну карту дерматома на основі опублікованих даних з 5 робіт, які вони вважали найбільш експериментально достовірними. Їхні карти виглядають так:

Існує багато дискусій щодо надійності дерматомних карт. Якщо ви хочете дізнатися більше про це, ознайомтеся з нашими статтями в блозі та оглядами досліджень:

• Визначення рівня шийної радикулопатії
• Чому дерматомні карти все ще можуть бути корисними
• 3 правди про корінцевий синдром, які вам не розповіли в університеті

Ви можете протестувати міотоми верхніх кінцівок, як показано в наступному відео:

Пам'ятайте, що шийну радикулопатію може імітувати защемлення периферичного нерва. Для отримання додаткової інформації перегляньте наступні відео:

• Радикулопатія С5 або защемлення супраскапулярного нерва?
• Радикулопатія С6, С7 або тунельний синдром зап'ястя?
• C8 Радикулопатія або защемлення ліктьового нерва? 

5 ОСНОВНИХ ТЕХНІК МОБІЛІЗАЦІЇ / МАНІПУЛЯЦІЙ, ЯКИМИ ПОВИНЕН ВОЛОДІТИ КОЖЕН ФІЗІОТЕРАПЕВТ

• • Ім'я*
• • Електронна пошта*

Δ

Лікування

Як і у випадку специфічного болю в шиї, лікування повинно ґрунтуватися на результатах збору анамнезу та обстеження пацієнта. Мета - зосередитися на модифікованих негативних прогностичних факторах, на які можна вплинути за допомогою терапії. Фактори, на які ми можемо безпосередньо вплинути позитивно, - це високий рівень болю, інвалідність, обмеження обсягу рухів і зниження рухливості суглобів. Фактори, на які можна вплинути безпосередньо через консультації та освіту, а також опосередковано через лікування, - це страх, пов'язаний з рухом, катастрофічне мислення та пасивне подолання труднощів.
Якщо ви переглянете список прогностичних факторів, то побачите, що є досить багато факторів, на які ми навряд чи зможемо вплинути або взагалі не зможемо вплинути. Якщо у пацієнта домінують психосоціальні фактори або фактори, пов'язані з роботою, Bier et al. (2017) рекомендують розглянути можливість звернення до інших медичних працівників, таких як психологи або фізіотерапевти, що спеціалізуються на трудовій реабілітації.
У випадку шийного корінцевого синдрому настанова Голландського королівського товариства фізіотерапевтів рекомендує інформувати пацієнта про доброякісний перебіг шийного корінцевого синдрому і про те, що біль у руці зазвичай минає самостійно. Крім того, порадьте пацієнту залишатися активним, але також уникати рухів і діяльності, які посилюють іррадіюючий біль або інші скарги на руку.

Що свідчать дані про ефективні методи лікування?
Thoms et al. (2016) провели огляд і зазначають, що докази щодо мануальної терапії та фізіотерапії нечисленні, а більшість втручань оцінюються лише в одному рандомізованому контрольованому дослідженні (РКД). Куйпер та ін. (2009) порівняли (1) фізіотерапію, що фокусується на вправах для зміцнення шиї та верхніх кінцівок з (2) напівжорстким шийним коміром, з (3) вичікувальним підходом у пацієнтів з гострим болем у шиї. Результати дослідження показали зменшення болю та інвалідності, виміряних за допомогою Індексу інвалідності шиї (NDI), у всіх 3 групах через 6 тижнів спостереження. У групі фізіотерапії та групі з шийним коміром спостерігалося значно більше зменшення болю порівняно з контрольною групою, і лише в групі з шийним коміром спостерігалося достовірно більше зниження NDI порівняно з контрольною групою. Хоча це високоякісне дослідження проводилося в амбулаторних умовах лікарні, Keating et al. (2019) порівняють мультимодальний підхід до фізіотерапії з вичікувальною групою для пацієнтів з гострим шийним корінцевим синдромом у первинній практиці.

Дивно, але немає жодного дослідження, яке б порівнювало ефективність вправ для шиї при шийному корінцевому синдромі з контрольною групою. З цієї причини неможливо оцінити лікувальний ефект вправ на краніо-цервікальне згинання, хоча їх часто призначають. Наступне відео дає уявлення про те, які вправи можна використовувати у вашому лікуванні:

Хоча немає жодних доказів щодо торакальної мобілізації, Young et al. (2019) виявили, що "один сеанс торакальної маніпуляції призвів до покращення болю, інвалідності, шийного ПЗУ та витривалості глибоких згиначів шиї у пацієнтів з шийною радикулопатією. Пацієнти, які отримували маніпуляції, частіше повідомляли про принаймні помірні зміни в симптомах шиї та верхніх кінцівок протягом 48-72 годин після лікування".
Дослідження нижчої якості, проведене Ragonese et al. (2009, пряме посилання відсутнє) порівнювали мануальну терапію, зміцнювальні вправи та комбінацію обох втручань. Результати цього дослідження свідчать про те, що мультимодальний підхід до лікування з використанням комбінації мануальної терапії та зміцнювальних вправ є кращим, ніж лікування лише одним із цих методів.

Ні та ін. (2012) порівнювали "управління нервовою тканиною", яке включало методи мануальної терапії та вправи на ковзання нервів, що сприяють зниженню механочутливості нервів, з 4 процедурами протягом 2 тижнів з вичікувальним підходом. Вони виявили поліпшення, про яке повідомляли учасники, щодо болю в шиї та руках і непрацездатності в експериментальній групі порівняно з контрольною групою.
Кім та ін. (2017) порівнювали нейронну мобілізацію з мануальним витягуванням з одним лише мануальним витягуванням. Обидва втручання проводилися 3 рази на тиждень протягом 8 тижнів. Вони виявили покращення болю, непрацездатності, діапазону рухів та м'язової витривалості глибоких шийних згиначів у комбінованій групі порівняно з групою тракції через 4 та 8 тижнів.

У наступному відео ви можете побачити приклад нервових глісерів і натягувачів, які пацієнти можуть виконувати як домашні вправи:

Існує певна дискусія щодо тракції шийного відділу хребта як методу лікування шийного корінцевого синдрому. Ромео та інші. (2018) провели систематичний огляд та мета-аналіз і виявили, що механічне витягування, додане до фізіотерапії, має значний вплив на біль у короткостроковій та проміжній перспективі, а також на інвалідність у проміжній перспективі. Ручне витягування мало значний вплив на біль у короткостроковій перспективі. Вони дійшли висновку, що сучасна література надає певну підтримку використанню механічного та ручного витягування при КР на додаток до інших фізіотерапевтичних процедур для зменшення болю, але з меншим впливом на функцію/інвалідність.

Хірургічне лікування

Енгквіст та ін. (2013) порівняли результати хірургічного втручання та фізіотерапії з лише фізіотерапією. Вони показали, що операція з фізіотерапією призвела до більш швидкого покращення протягом першого післяопераційного року, зі значно більшим покращенням болю в шиї та загальної оцінки пацієнта, ніж лише фізіотерапія, але відмінності між групами зменшилися через 2 роки. Тому вони дійшли висновку, що структуровану фізіотерапію слід спробувати перед тим, як вибрати операцію .
Інше дослідження Peolsson et al. (2013) також порівняли хірургічне втручання з фізіотерапією з лише фізіотерапією. Після 2-річного спостереження групи не показали жодної суттєвої різниці у витривалості м’язів шиї, спритності рук і силі хвата правої руки. Таким чином, автори також дійшли висновку, що фізіотерапія повинна передувати рішенню про хірургічне втручання.
Нарешті, старіше дослідження Persson et al. (1997) порівняли хірургічне втручання при шийному корінцевому синдромі з фізіотерапією або шийним коміром. Через 4 місяці хірургічна група повідомила про менший біль, меншу втрату чутливості та кращу м’язову силу порівняно з 2 консервативними групами. Однак після 1-річного спостереження не було суттєвої різниці між жодною з 3 груп.
Таким чином, хоча хірургічне втручання може покращити симптоми в середньостроковій перспективі, здається, результати фізіотерапії та хірургічного втручання однакові в довгостроковій перспективі.
Хочете дізнатися більше про шийну радикулопатію? Тоді перегляньте статті нашого блогу та огляди досліджень:

• Визначення рівня шийної радикулопатії
• Чому дерматомні карти все ще можуть бути корисними
• 3 правди про корінцевий синдром, які вам не розповіли в університеті
• Фізіотерапія при больових радикулопатіях

Посилання

Abbed, K. M., & Coumans, J. V. C. (2007). Шийна радикулопатія: патофізіологія, симптоми та клінічна оцінка. Нейрохірургія, 60(suppl_1), S1-28.

Богдук, Н. (2009). Про визначення та фізіологію болю в спині, рефлекторного болю та корінцевого болю. PAIN®, 147(1-3), 17-19.

Боно, К. М., Гізеллі, Г., Гілберт, Т. Д., Крайнер, Д. С., Райтман, К., Саммерс, Д. Т., ... & Тотон, Д. Ф. (2011). Клінічна настанова з діагностики та лікування шийної радикулопатії внаслідок дегенеративних захворювань, заснована на доказах. The Spine Journal, 11(1), 64-72.

Енгквіст, М., Льофгрен, Х., Оберг, Б., Хольц, А., Пеолссон, А., Сьодерлунд, А., ... & Лінд, Б. (2013). Хірургічне та нехірургічне лікування шийної радикулопатії: проспективне, рандомізоване дослідження для порівняння хірургічного втручання та фізіотерапії з фізіотерапією з 2-річним спостереженням.

Кітінг, Л., Трейнор, К., Шугрю, Д., Мелдрум, Д., Болгер, К. та Дуді, К. (2019). Рандомізоване контрольоване дослідження мультимодальної фізіотерапії в порівнянні з рекомендаціями при нещодавно виниклій болючій шийній радикулопатії - протокол дослідження PACeR. Захворювання кістково-м'язової системи BMC, 20, 1-8.

Кім, Д. Г., Чанг, С. Х., та Юнг, Х. Б. (2017). Вплив нейронної мобілізації на біль, непрацездатність, ПЗУ та витривалість глибоких згиначів у пацієнтів з шийною радикулопатією. Журнал реабілітації спини та опорно-рухового апарату, 30(5), 951-959.

Куйпер, Б., Танс, Я. Т. Я., Шимсхаймер, Р. Я., Ван Дер Каллен, Б. Ф. В., Білен, А., Ноллет, Ф., та Де Віссер, М. (2009). Дегенеративна шийна радикулопатія: діагностика та консервативне лікування. Рецензія. Європейський журнал неврології, 16(1), 15-20.

Лі, М. В. Л., Макфі, Р. В., та Стрінгер, М. Д. (2008). Доказовий підхід до дерматомів людини. Клінічна анатомія: Офіційний журнал Американської асоціації клінічних анатомів та Британської асоціації клінічних анатомів, 21(5), 363-373.

Nee, R. J., Vicenzino, B., Jull, G. A., Cleland, J. A., & Coppieters, M. W. (2012). Управління нервовою тканиною забезпечує негайні клінічно значущі переваги без шкідливих наслідків для пацієнтів з болем у шиї та руці, пов'язаним з нервами: рандомізоване дослідження. Журнал фізіотерапії, 58(1), 23-31.

Peolsson, A., Söderlund, A., Engquist, M., Lind, B., Löfgren, H., Vavruch, L., ... & Öberg, B. (2013). Результати фізичної функції у пацієнтів з шийною радикулопатією після фізіотерапії порівняно з передньою хірургічною операцією з подальшою фізіотерапією: проспективне рандомізоване дослідження з 2-річним спостереженням.

Перссон, Л. К. Г., Моріц, У., Брандт, Л., та Карлссон, К. А. (1997). Шийна радикулопатія: Біль, м'язова слабкість та втрата чутливості у пацієнтів з шийною радикулопатією, які отримували хірургічне лікування, фізіотерапію або шийний комір Проспективне, контрольоване дослідження. Європейський журнал про хребет, 6, 256-266.

Ромео, А., Ванті, К., Болдріні, В., Руджері, М., Гуччіоне, А. А., Пілластріні, П. та Бертоцці, Л. (2018). Шийна радикулопатія: ефективність додавання тракції до фізичної терапії - систематичний огляд та метааналіз рандомізованих контрольованих досліджень. Фізична терапія, 98(4), 231-242.

Рот, Д., Мукай, А., Томас, П., Хаджинс, Т. Х., та Аллева, Я. Т. (2009). Шийна радикулопатія. Хвороба на місяць: DM, 55(12), 737-756.

Thoms, E. J. (2016). Ефективність мануальної терапії шийної радикулопатії, огляд. Хіропрактика і мануальна терапія, 24(1), 1-11.

Янг, І. А., Поцці, Ф., Даннінг, Д., Лінконіс, Р. та Міхенер, Л. А. (2019). Негайні та короткострокові ефекти маніпуляцій на грудному відділі хребта у пацієнтів з шийною радикулопатією: рандомізоване контрольоване дослідження. журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії, 49(5), 299-309.

Ван Зундерт, Я., Хантун, М., Патійн, Я., Латастер, А., Мехайл, Н. та Ван Кліф, М. (2011). Шийний корінцевий біль. Доказова інтервенційна медицина болю: Відповідно до клінічних діагнозів, 18-30.