Синдром кінського хвоста | Діагностика та лікування

Вступ та патомеханізм

Кінський хвіст - це закінчення спинного мозку. Зазвичай спинний мозок закінчується на рівні L2, де він переходить у спинномозкові нерви. Він нагадує кінський хвіст, і тому його називають кінським хвостом. Синдром кінського хвоста, як правило, є наслідком компресії нижніх нервів S2, S3, S4 і S5. Стиснення вищих нервових корінців в основному впливає на ногу (ноги) і не призводить до типових симптомів, характерних, наприклад, для сідельної анестезії. Синдром кінського хвоста - серйозна патологія, що вимагає негайних дій.

Патомеханізм

Найпоширенішою причиною є масивна грижа або пролапс міжхребцевого диска, яка стискає корінці кінського хвоста. Іншими можливими причинами можуть бути утворення, спричинені інфекцією, гематомою або кістковим уламком від перелому хребця. У проспективному багатоцентровому спостережному когортному дослідженні Woodfield et al. в журналі Lancet (2022) найбільш ураженими виявилися рівні L4-L5 і L5-S1.

Епідеміологія

Woodfield et al. у 2022 р. виявили, що жінки у віці від 30 до 39 років мали найвищу частоту виникнення ЦЕС - 7,2 (95% ДІ): 4,7-10,6) на 100 000 жінок у популяції на рік. У шотландській популяції, яку направляють на екстрену хірургічну декомпресію, груба частота становить 2,7 пацієнтів на 100 000 дорослих на рік. За даними Greenhalgh et al. (2018), синдром кінського хвоста найчастіше виникає у віці 31-50 років.

Клінічна картина

Ознаки та симптоми

Повинен бути присутнім один або декілька з наступних симптомів.

• Дисфункція сечового міхура та/або кишківника
• Зниження чутливості в ділянці сідниці
• Сексуальна дисфункція, з можливим неврологічним дефіцитом у нижній кінцівці (моторна/сенсорна втрата, зміна рефлексів).

Ці симптоми можуть бути пов'язані з болем у попереку, оскільки найпоширенішою причиною синдрому кінського хвоста є грижа міжхребцевого диска.

Можна виділити три типи початку синдрому кінського хвоста, виходячи з презентації пацієнта:

1. Швидка поява симптомів кінського хвоста за відсутності в анамнезі проблем зі спиною
2. Гострий початок дисфункції сечового міхура та/або симптомів кінського хвоста в поєднанні з наявністю в анамнезі проблем зі спиною та ішіасу
3. Поступово прогресуюча поява симптомів кінського хвоста при застарілих проблемах зі спиною. Часто присутній стеноз хребта.

Перший тип прояву синдрому кінського хвоста зустрічається рідко. Тип 2 - найпоширеніша форма синдрому кінського хвоста. Останній тип, з повільним прогресуванням, частіше трапляється у людей похилого віку і зазвичай не потребує термінового лікування. Однак необхідний ретельний моніторинг симптомів, особливо тому, що люди в цій віковій групі можуть не усвідомлювати важливість зміни функції сечового міхура і кишечника. Вони часто пояснюють це своїм віком. Крім того, вони можуть бути менш сексуально активними, що може маскувати симптоми сексуальної дисфункції.

Наведена вище класифікація ґрунтується на представленні симптомів. Хоч яка корисна і легка для запам'ятовування, але найчастіше використовується наступна класифікація.

Класифікація CESI/CESR

Ця система класифікації визначає 5 стадій синдрому кінського хвоста.

1. Підозра на синдром кінського хвоста (СКСХ) виникає при двосторонньому ішіасі або втраті рухової чи чутливої функції ніг. У випадку цих симптомів, це називається клінічною СЕСС. З іншого боку, рентгенологічна CESS - це коли на МРТ виявляється велика грижа міжхребцевого диска, яка здавлює кінський хвіст. Ця стадія може супроводжуватися різними неврологічними симптомами та ознаками, а також припущенням про порушення сфінктера.
2. Ранній синдром кінського хвоста (CESE) визначається як синдром кінського хвоста, що має лише симптоми. Нормально функціонує сечовий міхур, кишечник і статева функція. Може змінитися характер сечовипускання, але відчуття в промежині залишаються нормальними. Або ж може спостерігатися зміна відчуттів у промежині при нормальній функції сечового міхура.
3. CESI визначається як синдром неповного кінського хвоста. Пацієнтка має проблеми з сечовипусканням, які виникають через неврогенне походження. Ці симптоми можуть включати змінені відчуття при сечовипусканні, втрату бажання випорожнитися, слабкий потік сечі, необхідність напружуватися і змінені відчуття в промежині. Але ці симптоми не призводять до втрати функції сечового міхура. Ці люди все ще мають виконавчий контроль над сечовим міхуром і можуть випорожнюватися, навіть якщо це складніше.
4. Синдром кінського хвоста з ретенцією (CESR), з іншого боку, відноситься до синдрому кінського хвоста з безболісною ретенцією сечового міхура. Ці пацієнти більше не контролюють свій сечовий міхур. Сеча затримується, переповнення сечового міхура присутнє, хоча і безболісне. Коли пацієнти доходять до цієї стадії, змінити ситуацію вже неможливо.
5. Повний синдром кінського хвоста (CESC) - це повна втрата сенсорних і моторних функцій.

Обстеження

Недоречно просто запитати, чи є у пацієнта нетримання сечі. Нетримання сечі є пізньою стадією СЕШ, і в більшості випадків до того, як воно настане, відбуваються незначні зміни у відчуттях, потоці та частоті сечовипускання, про які слід обов'язково поцікавитися. Так само необхідно оцінювати як суб'єктивні, так і об'єктивні особливості чутливості промежини, перианальної ділянки та геніталій. - З Lavy et al., International Orthopaedics (2022)

Суб'єктивне обстеження

Суб'єктивне обстеження є дуже важливим, особливо на ранніх стадіях розвитку синдрому кінського хвоста. Визнано п'ять характерних ознак синдрому кінського хвоста. Однак хронології в прояві симптомів не існує.

1. Двосторонній нейрогенний ішіас, відчуття двосторонньої слабкостіЗнижена чутливість промежини: порушення чутливості в "сідничній ділянці"
2. Дисфункція сечовипускання та дисфункція кишківника
   1. Дисфункція сечового міхура є найбільш поширеним симптомом і може варіюватися від підвищеної частоти сечовипускання, утрудненого сечовипускання, зміни струменя сечі, нетримання сечі та затримки сечі.
   2. Втрата або зниження анального тонусу може бути очевидною, якщо пацієнт скаржиться на дисфункцію кишечника.
3. Дисфункція кишечника може включати нетримання калу, нездатність контролювати дефекацію та/або нездатність відчувати, коли кишечник переповнений, з подальшим переповненням.
4. Втрата статевої функції
5. Оніміння сідла

Важливо, що регулярно призначені знеболювальні препарати від болю в спині, такі як опіоїди, можуть викликати симптоми, які маскуються під КЕС.

Клінічне обстеження

Систематичний огляд Hoeritzauer et al. (2018) виявили 7 досліджень діагностичної точності синдрому кінського хвоста, але жодне з них не було точним у виявленні наявності патології.

Повне неврологічне обстеження включає дерматомне тестування, міотомічне тестування для виявлення м'язової слабкості та рефлекторне тестування. Сенсорне тестування можна проводити, оцінюючи чутливість до легкого дотику та уколів у сідничній ділянці, включаючи сідниці, внутрішню частину стегон та періанальну ділянку.

Якщо ви підозрюєте, що ураження знаходиться вище (центральна нервова система), слід провести тести верхніх рухових нейронів, такі як рефлекс Бабінського, клонус-тестування, тестування м'язового тонусу, відчуття положення суглобів і тестування ходи.

Ангус та ін. (2021) ретроспективно виявили, що люди з синдромом кінського хвоста частіше мали втрату рефлексу ахіллового сухожилля як односторонню, так і двосторонню.

Синдром кінського хвоста - це клінічний діагноз, але він повинен бути підтверджений візуалізацією (МРТ), оскільки симптоми можуть виникати з різних причин.

Лікування

Своєчасне та належне перенаправлення

Люди з синдромом кінського хвоста (СКС), як правило, звертаються пізно, на етапі, коли неврологічні ушкодження вже неможливо відновити. Симптоми та/або ознаки, перелічені в настановах щодо екстреного скерування, візуалізації та лікування КЕС, є симптомами пізнього, незворотного КЕС. На цьому етапі може бути занадто пізно перенаправляти пацієнта. У 2017 році Тодд запропонував набір справжніх червоних і білих прапорів. Білі прапори - це прапори "поразки і капітуляції", тобто, якщо ви виявили ці ознаки і симптоми, пошкодження можуть бути вже незворотними, а отже, направлення пацієнта до лікаря може бути вже запізнілим. Тому дуже важливо виявляти певні "червоні прапорці", оскільки вони попереджають про подальшу шкоду, якої можна було б уникнути.

Екстрене направлення 

Якщо пацієнт скаржиться на біль у спині, ногах або обох, на нещодавню появу (протягом двох тижнів) будь-якого з наведених нижче симптомів, необхідно терміново направити його до найближчого закладу, де є служба невідкладної МРТ.

• Труднощі з ініціюванням сечовипускання або порушення відчуття потоку сечі;
• Змінені дерматоми перианальної, промежинної або генітальної чутливості S2-S5 - ділянка може бути невеликою або завбільшки з кінське сідло (суб'єктивно повідомляється або об'єктивно перевіряється);
• Тяжкий або прогресуючий неврологічний дефіцит обох ніг, наприклад, значна рухова слабкість при розгинанні колінного суглоба, вивертанні гомілковостопного суглоба або тильному згинанні стопи;
• Втрата відчуття наповнення прямої кишки;
• Сексуальна дисфункція - нездатність досягти ерекції або еякуляції, або втрата вагінальної чутливості.

Термінове направлення = направлення протягом 2 тижнів

Якщо у пацієнта раптово виник двосторонній біль у нозі або односторонній біль у нозі, який прогресував до двостороннього болю в нозі без ознак або симптомів СЕС, ви повинні зробити термінове направлення, тобто пацієнт повинен бути оглянутий протягом 2 тижнів.

Захисна сітка

На ранніх стадіях синдрому кінського хвоста симптоми можуть бути нечіткими. Для того, щоб переконатися, що пацієнти знають, як і коли звертатися за допомогою в потрібний момент, дуже важливо створити систему захисту для пацієнтів, які відчувають біль у спині разом з іншими симптомами. Коли ви робите термінове направлення, важливо також навчити пацієнта розпізнавати можливі тривожні ознаки. Якщо ознаки та симптоми прогресують, слід звернутися за невідкладною допомогою. Картка пацієнта, наведена нижче, може бути корисною для забезпечення безпеки вашого пацієнта. Цю картку можна знайти на 30 різних мовах за наступним посиланням.

Посилання

Lavy C, Marks P, Dangas K, Todd N. Синдром кінського хвоста - практичний посібник з визначення та класифікації. Int Orthop. 2022 Feb;46(2):165-169. doi: 10.1007/s00264-021-05273-1. Epub 2021 Dec 4. ПМІД: 34862914; PMCID: PMC8782783. 

Woodfield J, Lammy S, Jamjoom AAB, Fadelalla MAG, Copley PC, Arora M, Glasmacher SA, Abdelsadg M, Scicluna G, Poon MTC, Pronin S, Leung AHC, Darwish S, Demetriades AK, Brown J, Eames N, Statham PFX, Hoeritzauer I; UCES Study Collaborators; Британська нейрохірургічна дослідницька група стажистів. Демографічні показники синдрому кінського хвоста: Популяційне дослідження захворюваності. Нейроепідеміологія. 2022;56(6):460-468. doi: 10.1159/000527727. Epub 2022 Oct 31. ПМІД: 36315989; PMCID: PMC9945186.

Woodfield J, Hoeritzauer I, Jamjoom AAB, Jung J, Lammy S, Pronin S, Hannan CJ, Watts A, Hughes L, Moon RDC, Darwish S, Roy H, Copley PC, Poon MTC, Thorpe P, Srikandarajah N, Grahovac G, Demetriades AK, Eames N, Sell PJ, Statham PFX; співробітники UCES; Британська нейрохірургічна дослідницька група стажистів. Представлення, лікування та результати синдрому кінського хвоста до одного року після операції, використовуючи звіти клініцистів та учасників: Багатоцентрове проспективне когортне дослідження. Lancet Reg Health Eur. 2022 Nov 17;24:100545. doi: 10.1016/j.lanepe.2022.100545. ПМІД: 36426378; PMCID: PMC9678980.

Greenhalgh S, Truman C, Webster V, Selfe J. Розробка інструментарію для ранньої ідентифікації синдрому кінського хвоста. Prim Health Care Res Dev. 2016 Nov;17(6):559-567. doi: 10.1017/S1463423616000062. Epub 2016 Квітень 21. ПМІД: 27098202. 

Greenhalgh S, Finucane L, Mercer C, Selfe J. Оцінка та лікування opubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29935940f синдрому кінського хвоста. Musculoskelet Sci Pract. 2018 Oct;37:69-74. doi: 10.1016/j.msksp.2018.06.002. Epub 2018 Червень 7. ПМІД: 29935940. 

Angus M, Curtis-Lopez CM, Carrasco R, Currie V, Siddique I, Horner DE. Визначення потенційних характеристик ризику компресії кінського хвоста у пацієнтів відділення невідкладної допомоги з атравматичним болем у спині: 4-річний ретроспективний когортний аналіз у третинному референтному неврологічному центрі. Emerg Med J. 2021 Oct 12:emermed-2020-210540. doi: 10.1136/emermed-2020-210540. Epub випереджає друк. ПМІД: 34642235. 

Тодд Н.В. Настанови щодо синдрому кінського хвоста. Червоні прапори і білі прапори. Систематичний огляд та наслідки для сортування. Нейрохірург. 2017 Jun;31(3):336-339. doi: 10.1080/02688697.2017.1297364. Epub 2017 Mar 2. ПМІД: 28637110. 

Hoeritzauer I., Pronin S., Carson A., Statham P., Demetriades AK, Stone J. Клінічні особливості та результати сканонегативних та сканопозитивних випадків з підозрою на синдром кінського хвоста: ретроспективне дослідження 276 пацієнтів. Неврологія. 2018 Dec;265(12):2916-2926. doi: 10.1007/s00415-018-9078-2. Epub 2018 Oct 8. ПМІД: 30298195; PMCID: PMC6244667.