BPPV / Доброякісне пароксизмальне позиційне запаморочення | Діагностика та лікування

Доброякісне пароксизмальне позиційне запаморочення, скорочено БППЗ, є найпоширенішою проблемою внутрішнього вуха і причиною запаморочення або хибного відчуття обертання. Найпоширенішими причинами є травми голови або вушні інфекції, хоча більшість випадків є ідіопатичними. БППВ може бути викликаний сміттям у напівкруглому каналі вуха, яке продовжує рухатися після того, як голова перестала рухатися. Це спричиняє постійний рух, який суперечить іншій сенсорній інформації.

Напівкруглі канали заповнені рідиною, яка називається ендолімфою. Основним органом чуття в кожному каналі є криста, яка стимулюється рухом чашечки. Обертання голови викликає відносний рух ендолімфи в напівкружному каналі, який згинає чашечку і вбудовані в неї волоски волоскових клітин і викликає стимуляцію відповідного вестибулярного нерва. Вважається, що причиною ДГПЗ є каналітіаз, який вражає задній півколовий канал у 85-95% усіх випадків. Припускають, що при каналітіазі вільно плаваючі уламки в напівкруглому каналі діють як плунжер, викликаючи безперервний рух ендолімфи навіть після того, як рух голови припинився. Це спричиняє рух чашечки та вигинання волосків волоскових клітин і провокує запаморочення.

Близько 20% випадків ВПГ проходять протягом 4 тижнів і до 50% - до 3 місяців без лікування, але рецидиви спостерігаються в 10-18% випадків через 1 рік.

Клінічна картина

Корисно нагадати, що для виникнення запаморочення необхідний дисбаланс між двома сторонами(Molnar et al. 2014). Спочатку лікарі повинні віднести запаморочення пацієнта до 1 з наступних 3 типів:
1) Запаморочення
2) Запаморочення
3) Дисбаланс

Цей підхід базується на ранніх дослідженнях хронічного запаморочення(Drachman et al. 1972). У наступній таблиці наведено три основні типи запаморочення, а також конкретні захворювання, що лежать в їх основі:

Запаморочення - це відчуття руху, наприклад, кружляння або нахилу голови, що сприймається як симптом, який вказує на периферичний або центральний вестибулярний розлад. Всі запаморочення виникають раптово, епізодично і посилюються при рухах головою. Різні типи можна розрізнити за тривалістю, місцем виникнення та супутніми симптомами(Molnar et al. 2014).
Запаморочення - це відчуття слабкості або потемніння в очах, що свідчить про гіпотонію і погану перфузію мозку. Дисбаланс - це відчуття нестійкості не в голові, що означає пропріоцептивне або мозочкове захворювання(Molnar et al. 2014). Однак існує значне перекриття типів запаморочення(Kerber et al. 2017).
Наступні питання можуть бути корисними для подальшого розрізнення 3 основних типів запаморочення:

Обстеження

Задній канал BPPV

Маневр Дікса-Холпайка вважається золотим стандартом діагностики ДГПЗ заднього каналу. Відсутність альтернативних зовнішніх золотих стандартів обмежує доступність даних щодо чутливості та специфічності. Оскільки маневр Дікса-Холпайка є найкращим тестом, який ми маємо, і вважається золотим стандартом, ми надаємо цьому тесту високу клінічну цінність на практиці.
Перед проведенням тесту пацієнта слід проконсультувати про те, що його симптоми запаморочення будуть відтворені і що він може відчувати нудоту. Тому переконайтеся, що у вас під рукою є відро, на випадок, якщо воно може знадобитися вашому пацієнту.

Для проведення тесту Дікса-Холлпайка попросіть пацієнта сісти на лікувальну кушетку в довгому положенні з подушкою на столі, яка забезпечить розгинання голови пацієнта на 20° за секунду. Встаньте з боку, який обстежується, і міцно тримайте голову пацієнта, повернувши її на 45 градусів у бік обстежуваного боку. У цьому випадку лівий задній півколовий канал пацієнта вирівняний у сагітальній площині. Попросіть пацієнта тримати очі відкритими і швидким рухом відведіть пацієнта назад так, щоб голова пацієнта все ще була повернута і розгорнута подушкою на 20°.

Спостерігайте за очима пацієнта на предмет затримки, тривалості та напрямку ністагму. Зазвичай ністагм має латентний період близько 5-20 секунд і втомлюється через 60 секунд після початку. У разі позитивного результату пацієнт відчує запаморочення під час цього тесту.
У випадку БППВ заднього каналу ністагм буде висхідним і торсіонним, тобто верхній полюс ока б'є в бік залежного вуха, а вертикальний компонент б'є в бік чола.

Після зникнення суб'єктивного запаморочення і ністагму, якщо вони є, пацієнта можна повільно повертати у вертикальне положення. Ністагм може знову з'явитися у зворотному напрямку після того, як пацієнт повернеться у вертикальне положення, і йому слід дозволити йому зникнути. Якщо початковий результат негативний, тест Дікса-Холпайка слід повторити для іншої сторони.

Якщо ністагм супроводжується боковим або низхідним ударом, слід запідозрити латеральну або передню БППВ. Крім того, якщо ви підозрюєте у пацієнта БППВ і цей маневр негативний в обох напрямках, слід оцінити бічний канал за допомогою маневру повороту голови лежачи на спині. Передній канал уражається рідко - 1-3% всіх випадків ПГПЗ, і його патофізіологія погано вивчена. У таких випадках слід звернутися до фахівця.

Бічний канал BPPV

Для виконання тесту Supine Head Roll попросіть пацієнта лягти на лікувальну кушетку лежачи на спину і повернути його голову на 30 градусів, щоб вирівняти бічний напівкруглий канал у горизонтальній площині. Потім швидко поверніться на 90 градусів в один бік і спостерігайте за очима пацієнта на предмет ністагму, який зазвичай має латентний період від 5 до 20 секунд і втомлюється через 60 секунд після початку. Після того, як ністагм зникне (або якщо ністагм відсутній), голову повертають у пряме положення лежачи на спині обличчям догори. Після того, як додатково викликаний ністагм зникне, голову швидко повертають на 90 градусів у протилежний бік і знову спостерігають за очима на предмет ністагму.

У разі позитивного результату пацієнт відчує запаморочення під час цього тесту. У випадку латеральної напівкруглої канальної ВМК ністагм буде переважно горизонтальним. Можливі два варіанти розвитку ністагму:

• Геотропний тип ністагму характеризується дуже інтенсивним горизонтальним ністагмом, спрямованим до землі на ураженій стороні, і зазвичай менш інтенсивним ністагмом, спрямованим до землі на здоровій стороні. Видається ймовірним, що при цій формі ністагму уламки карбонату кальцію знаходяться в довгому плечі півколового каналу
• Апогеотропний тип: Рідше зустрічається горизонтальний ністагм, що б'є в бік верхнього вуха з обох боків. В даному випадку є підстави вважати, що уламки карбонату кальцію розташовані впритул або впритул до ампули півколового каналу. У цьому випадку стороною, протилежною найсильнішому ністагму, є уражене вухо.

ДІЗНАЙТЕСЯ, ЯК ЛІКУВАТИ НАЙПОШИРЕНІШУ ПРИЧИНУ ЗАПАМОРОЧЕННЯ З ЦЬОГО БЕЗКОШТОВНОГО МІНІ-ВІДЕО СЕРІАЛУ

• • Ім'я*
• • Електронна пошта*

Δ

Лікування

Задній канал BPPV

Модифікований маневр Еплі передбачає серію з чотирьох рухів головою і тілом, щоб вивести уламки із заднього напівкруглого каналу.

У Кокранівському огляді Hilton et al. (2014) виявили, що маневр Еплі є більш ефективним, ніж фіктивні маневри або контроль. Не було ніякої різниці, коли Epley порівнювали з маневром Semont або Gans, який ви можете подивитися, натиснувши у верхньому правому куті. Шанс на успіх у цьому огляді був описаний як високий - 80%. Майте на увазі, що маневр Еплі може призвести до нудоти, про яку повідомлялося у 17-32% пацієнтів. Тому переконайтеся, що у вас під рукою є відро, на випадок, якщо воно може знадобитися вашому пацієнту. Пацієнта слід проконсультувати, що його симптоми запаморочення будуть відтворюватися і що він може відчувати нудоту. Крім того, переконайтеся, що пацієнт може переносити рухи шиї.

Для виконання модифікованого маневру Еплі попросіть пацієнта сісти на лікувальну кушетку в довгому положенні з подушкою на столі, яка забезпечить розгинання голови пацієнта на 20° за секунду. Поверніть голову пацієнта на 45 градусів праворуч, щоб виконати маніпуляцію для правого заднього півколового каналу. Отже, якщо ваш тест Дікса-Холлпайка був позитивним у цьому положенні, ви можете починати саме з цього. Сходинки є точним дзеркальним відображенням лівого боку. Тепер швидким рухом відведіть пацієнта назад так, щоб голова пацієнта все ще була повернута і витягнута подушкою на 20 градусів. Підтримуйте цю позицію протягом 20-30 років. Потім швидко поверніть голову пацієнта на 90 градусів у бік неураженого боку і утримуйте її в такому положенні ще 20 секунд. Потім попросіть пацієнта перевернутися на ліве плече і швидко повернути голову ще на 90 градусів, щоб його голова була спрямована вниз під кутом 45 градусів. Знову затримайтеся в цьому положенні на 20-30 секунд. Після цього переведіть пацієнта у вертикальне сидяче положення, щоб завершити маневр.

У літературі продемонстровано позитивний вплив багаторазових сеансів лікування для пацієнтів зі стійким ністагмом після першого маневру. Пам'ятайте, що перетворення каналу із заднього в бічний напівкруглий канал відбувається у 6-7% пацієнтів, які пройшли процедуру репозиції каналів. Тому важливо також розпізнавати канальний варіант BBPV.

Визвольний маневр Семонта передбачає серію рухів головою і тілом для того, щоб вивести уламки із заднього півколового каналу.

Хілтон та інші. (2014) виявили, що маневр Семонта є більш ефективним, ніж фіктивні маневри або контроль. Не було ніякої різниці, коли Семонт порівнювали з маневром Еплі. Шанс на успіх у цьому огляді був описаний як високий - 85%. Майте на увазі, що маневр може призвести до нудоти, про яку повідомлялося у 17-32% пацієнтів. Тому переконайтеся, що у вас під рукою є відро, на випадок, якщо воно може знадобитися вашому пацієнту. Пацієнта слід проконсультувати, що його симптоми запаморочення будуть відтворюватися і що він може відчувати нудоту. Крім того, переконайтеся, що пацієнт може переносити рухи шиї.

Для виконання маневру Семонта попросіть пацієнта сісти посередині лікувальної кушетки, відвернувши голову від ураженого правого боку. Потім швидко переведіть пацієнта в положення лежачи на боці з піднятою головою на уражену сторону. Ністагм виникне незабаром після того, як пацієнт опиниться в положенні лежачи на боці, і він, ймовірно, відчуватиме запаморочення. Тримайте пацієнта в такому положенні щонайменше 20 секунд після припинення ністагму. Деякі навіть рекомендують до 1-2 хвилин.

Бічний канал BPPV

Маневр Barbeque Roll передбачає серію рухів головою і тілом для того, щоб вивести уламки з бічного напівкруглого каналу. Кілька когортних досліджень і звітів про випадки повідомили про успішність від 50 до 100% при застосуванні маневру "барбекю" для лікування геотропного бічного напівкруглого каналу BPPV ( Kim et al.). (2012) показали, що рулон барбекю працює краще, ніж фіктивні маневри, як через 1 годину, так і через 1 місяць після лікування. Пам'ятайте, що маневр "шашлик" може призвести до нудоти, тому переконайтеся, що у вас під рукою є відро, якщо воно може знадобитися вашому пацієнту. Пацієнта слід проконсультувати, що його симптоми запаморочення будуть відтворюватися і що він може відчувати нудоту. Крім того, переконайтеся, що пацієнт може переносити рухи шиї.

Для того, щоб успішно виконати сальто-мортале, ви повинні були діагностувати уражену сторону під час тесту на повороті голови лежачи на спині раніше. Натисніть на кнопку "Інформація" у верхньому правому куті, щоб дізнатися більше про цей тест.

Для початку маневру попросіть пацієнта лягти на лікувальну кушетку в положенні лежачи на спині. Деякі автори рекомендують в якості першого кроку повертати голову в бік ураження. Отже, для правого вуха ми починаємо з максимального повороту вправо. Потім це положення утримується протягом 15-30 секунд або до тих пір, поки ністагм не припиниться. Потім поверніть голову пацієнта на неуражений бік. Знову затримайтеся в цьому положенні на 15-30 секунд або до тих пір, поки ністагм не зменшиться. На наступному етапі продовжуйте перевертати пацієнта в тому ж напрямку, поки його голова повністю не опуститься носом донизу, і він не почне лежати в положенні лежачи ще 15-30 секунд. Деякі автори рекомендують закінчити маневр на цьому і повернути пацієнта в сидяче положення, оскільки анатомічно уламки зміщуються. Спочатку поворот завершується на 360°, потім пацієнт перевертається далі на правий бік і знову утримується в такому положенні від 15 до 30 секунд або до припинення ністагму. Нарешті, пацієнта повертають у сидяче положення.

Маневр Гуфоні - це інший, фактично простіший варіант лікування обох типів латеральної БППВ.

Для того, щоб успішно виконати маневр Гуфоні, ви повинні попередньо діагностувати уражену сторону під час тесту з поворотом голови в положенні лежачи і віднести ністагм пацієнта до геотропного типу - тобто ністагм на ураженій стороні спрямований до землі - або до апогеотропного типу - тобто ністагм на ураженій стороні спрямований до стелі під час тестування ураженої сторони. Натисніть на кнопку "Інформація" у верхньому правому куті, щоб дізнатися більше про цей тест.

Для лікування геотропного типу - в даному випадку правого вуха - посадіть пацієнта в сидячому положенні і переведіть його в пряме положення лежачи на неураженому лівому боці приблизно на 30 секунд. Потім голову пацієнта швидко повертають до землі на 45-60 градусів і утримують у такому положенні 1-2 хвилини. Нарешті, пацієнт знову сідає, тримаючи голову на лівому плечі до повного випрямлення, а потім може випростатися.

При апогеотропному типі - в даному випадку правого вуха - пацієнт знаходиться в положенні сидячи, і його переводять в пряме положення лежачи на ураженому боці приблизно на 30 секунд. З цього моменту існує дві варіації цього маневру, засновані на можливості того, що уламки можуть бути або з боку утикулярної частини, або з боку каналу кукси. Для звільнення від уламків з боку улиткового відділу голову пацієнта швидко повертають до землі на 45-60 градусів і утримують в такому положенні 1-2 хвилини. Нарешті, пацієнт знову сідає, тримаючи голову на правому плечі до повного випрямлення, а потім може випростатися. При другому варіанті голову пацієнта повертають носом догори на 45-60 градусів, щоб вивільнити сміття з каналу купола. Потім пацієнт утримується в такому положенні 1-2 хвилини, після чого повертається в сидяче положення з головою в напрямку лівого плеча і може знову випростатися в повному вертикальному положенні.

Мета-аналіз від Devaiah et al. (2010) показали, що обмеження після маневру не є необхідними, оскільки вони не продемонстрували значних переваг порівняно з відсутністю обмежень. У літературі продемонстровано позитивний вплив багаторазових сеансів лікування на пацієнтів зі стійким ністагмом після першого маневру.

Посилання

Бхаттачарія, Н., Губбельс, С. П., Шварц, С. Р., Едлоу, Я. А., Ель-Кашлан, Х., Файф, Т., ... & Корріган, М. Д. (2017). Клінічна настанова: доброякісне пароксизмальне позиційне запаморочення (оновлення). Отоларингологія - Хірургія голови та шиї, 156, S1-S47.

Чан, І. (2009). Диференціальна діагностика запаморочення. Сучасна думка в отоларингології та хірургії голови та шиї, 17(3), 200-203.

Девайя, А. К., & Андреолі, С. (2010). Обмеження після маневру при доброякісному пароксизмальному позиційному запамороченні: мета-аналіз індивідуальних даних пацієнтів. Отоларингологія - хірургія голови та шиї, 142(2), 155-159.

Драхман, Д. А., та Харт, К. В. (1972). Підхід до запамороченого пацієнта. Неврологія.

Хілтон, М. П., та Піндер, Д. К. (2014). Маневр Еплі (репозиція каналу) при доброякісному пароксизмальному позиційному запамороченні. Кокранівська база даних систематичних оглядів, (12).

Кербер, К. А., Каллаген, Б. К., Теліан, С. А., Мерер, В. Я., Сколарус, Л. Є., Карендер, В., та Берк, Д. Ф. (2017). Поширеність та збіг типів симптомів запаморочення: національне репрезентативне дослідження в США. Американський медичний журнал, 130(12), 1465-e1.

Кім, Я. С., Ох, С. Й., Лі, С. Х., Кан, Я. Х., Кім, Д. У., Чон, С. Х., ... & Кім, Х. Дж. (2012). Рандомізоване клінічне дослідження геотропного горизонтального каналу доброякісного пароксизмального позиційного запаморочення. Неврологія, 79(7), 700-707.

Лахані, Р., та Бліш, Н. (2010). Отруєння чадним газом: незвична причина запаморочення. Журнал ларингології та отології, 124(10), 1103-1105.

McGEE, S. R. (1995). Пацієнти з запамороченням: Діагностика та лікування. Західний медичний журнал, 162(1), 37.

Molnar, A., & McGee, S. (2014). Діагностика та лікування запаморочення. Медичні клініки, 98(3), 583-596.

Ренуар, Т. (2013). Синдром відміни селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну при лікуванні антидепресантами: огляд клінічних даних та можливих механізмів. Кордони у фармакології, 4, 45.