Правило увігнутості-опуклості Кальтенборна - хибне чи просто неправильно витлумачене?

Правило увігнутості-опуклості Фредді Калтенборна вивчають у багатьох фізкультурних школах по всьому світу, і велика ймовірність, що ви теж його вивчили. Але чи витримує його концепція перевірку часом і фактами, чи вона хибна, як і багато інших концепцій?

Правило в двох словах

Правило увігнутості-опуклості Кальтенборна показує нам, яка частина суглобової капсули зазнає навантаження, коли ми рухаємо сусідній суглобовий партнер:

Коли опукла поверхня з'єднання рухається, кочення і ковзання відбуваються в протилежному напрямку.

Коли увігнута поверхня з'єднання рухається, кочення і ковзання відбуваються в одному напрямку.
У правому верхньому куті ви можете переглянути відео, в якому ми розкриваємо концепцію більш детально

Кальтенборн використав ці знання з артрокінематики для визначення відповідного напрямку поступального ковзання, щоб визначити, яку частину суглобової капсули слід мобілізувати. Але чи все так просто?

Чи відбуваються рол і ковзання в суглобі за правилом?

Bayens et al. (2000) досліджували кінематику гліно-плечового суглоба в пізній підготовчій фазі метання і виявили, що гліно-плечовий суглоб не діє як шарнірно-суглобовий суглоб. У їхньому дослідженні головка плечової кістки фактично переводилася назад у пізній фазі коксування - всупереч тому, що ми могли б очікувати. Існує більше доказів того, що кочення і ковзання в суглобі не відповідають правилу Кальтенборна: Скарвелл та ін. (2019) виявили, що згинання колінного суглоба насправді поєднується із задньою трансляцією виростків стегнової кістки - всупереч тому, що можна було б очікувати, виходячи з правила Кальтенборна. Те ж саме можна сказати і про інше дослідження, проведене Bayens et al. (2006), де вони виявили заднє переміщення головки променевої кістки під час супінації в проксимальному променево-зап'ястковому суглобі, в той час як правило "опукло-увігнуто" передбачає переднє ковзання головки променевої кістки. Як можна пояснити ці висновки?

Шомахер (2009) стверджує, що ми не повинні забувати, що головка плечової кістки котиться назад у пізній фазі кидка, що, звичайно, зміщує головку плечової кістки назад. Чисте переміщення головки плечової кістки в цьому дослідженні становить лише кілька міліметрів. Щоб уявити це в перспективі, розглянемо плечову кістку дорослої людини з окружністю 16 см. Рух на 90° відведення плечового суглоба, що відбувається виключно за рахунок руху кочення (без одночасного переднього ковзання на суглобовій поверхні), теоретично призведе до того, що головка плечової кістки просто відкотиться від гленоїда приблизно на 4 см. Очевидно, що має відбутися значне, одночасне переднє ковзання головки плечової кістки, і той факт, що головка плечової кістки рухається лише на пару міліметрів, є доказом значного ковзання. Отже, незважаючи на результати Байєнса, немає ніякого протиріччя з правилом Кальтенборна. Для того, щоб дійсно щось сказати про кочення та ковзання, ми повинні розрізняти рух центру головки плечової кістки та рух суглобових поверхонь, наприклад, за допомогою динамічних рентгенограм.

Чи вказує нам правило, в якому напрямку ми повинні мобілізуватися?

Давайте подивимося на дослідження, проведене Джонсон та ін. (2007), які використовували правило увігнутості-опуклості для збільшення зовнішнього діапазону рухів у пацієнтів із замороженими плечима:
На основі правила увігнутості-опуклості Кальтенборна автори стверджують, що при зовнішній ротації плечового суглоба опукла частина (головка плечової кістки) буде ковзати спереду, а увігнута частина (в даному випадку гленоід) буде котитися ззаду - подібно до того, як це відбувається при виконанні тесту на затримку.

Тому Джонсон і його колеги вирішили, що, слідуючи правилу Кальтенборна, вони повинні виконувати ковзання ззаду на перед, щоб збільшити зовнішню ротацію. Отже, одна група виконувала ковзання ПА, тоді як контрольна група виконувала ковзання суглоба спереду назад, тобто ковзання АП. Результати виявилися несподіваними, оскільки в групі лікування ПА зовнішня ротація покращилася лише на 3 градуси, в той час як у контрольній групі АП зовнішня ротація ПЗЗ покращилася на 31,3°.

Хоча в групі ПА проводили мобілізацію за правилом Кальтенборна, техніка мобілізації суглоба, спрямована назад, була більш ефективною, ніж техніка мобілізації, спрямована вперед, для покращення зовнішньої ротаційної РОМ у пацієнтів з адгезивним капсулітом. В обох групах спостерігалося значне зменшення болю.

У цьому дослідженні ми насамперед ставимо питання про те, чи зовнішня ротація є радше обертанням у суглобі, а не рухом кочення та ковзання. Ми скоріше очікуємо чистого крену і ковзання в горизонтальному викраденні. По-друге, Neuman (2012) вказує, що правило опукло-увігнутого ніколи не було призначене для визначення напрямку ручного ковзання, яке застосовується в суглобі, що найкраще збільшить цільовий рух. Правило просто описує артрокінематичний патерн, який мінімізує притаманну міграцію центру опуклого елемента в напрямку ролу.

Фізіотерапевти не повинні мобілізувати патологічний суглоб, як правило, а лікувати патологічні клінічні прояви, які корелюють зі скаргами пацієнта. Нейман стверджує, що, можливо, герметичність капсули, пов'язана з патологією пацієнтів, спричинила міграцію головки плечової кістки в більш переднє положення спокою, ніж у нормі, по відношенню до гленоїда. Використання заднього ковзання могло призвести до переважного розтягування частин капсули, що дозволило б головці плечової кістки бути більш централізованою відносно гленоїда. Це нове положення могло, в свою чергу, частково розвантажити передню капсулу, тим самим дозволивши більшу зовнішню ротацію. Без об'єктивних даних про те, яка частина капсули була найбільш обмеженою, а також про положення головки плечової кістки на початку та в кінці діапазону рухів, цей сценарій є суто припущенням, і можливі й інші.

Питання в тому: Чи можемо ми взагалі впливати на суглобову капсулу, враховуючи, що мобілізація суглоба відбувається лише у фазі пальців стопи, коли ми дивимося на криву напруження-розтягування колагену?
Можливо, ми зможемо створити невелику повзучість, якщо проведемо мобілізацію в кінцевому діапазоні, але, як це часто буває з мануальною терапією ефекти, ймовірно, є нейрофізіологічними. Це також може пояснити, чому, ймовірно, менш важливо, на яку частину певної капсули робити наголос.

Чи правило Кальтенборна просто неправильно витлумачили?

Додаток для мануальної терапії (iOS та Android)

СОТНІ ІНШИХ ТЕХНІК У ВАШІЙ КИШЕНІ...

Дізнатися більше

Гаразд, давайте підведемо підсумки: Чи є правило увігнутості-опуклості Кальтенборна хибним або просто неправильно інтерпретованим? Ні, він все ще описує артрокінематичний рух з точки зору ролі та ковзання в суглобі. Чи можна з його допомогою визначити, в якому напрямку ми повинні мобілізуватися, щоб покращити певний остеокінематичний рух? Напевно, менше. Це правило може бути відправною точкою, але для кожного пацієнта нам доведеться оцінювати обмеження амплітуди рухів, кочення та ковзання індивідуально, пам'ятаючи про низьку надійність. Враховуючи дані про механізми роботи мануальної терапії, може бути неважливо, на яку частину капсули суглоба ми впливаємо, оскільки розтягнути капсулу, ймовірно, неможливо, а вплив на біль і збільшення діапазону рухів, швидше за все, досягається за допомогою цього нейрофізіологічного механізму.

Посилання

Baeyens JP, Van Roy P, Clarys JP. Внутрішньосуглобова кінематика нормального гленоплечового суглоба в пізній підготовчій фазі метання: Правило Кальтенборна переглянуто. Ергономіка. 2000 Жовтень 1;43(10):1726-37.

Baeyens JP, Van Glabbeek F, Goossens M, Gielen J, Van Roy P, Clarys JP. In vivo 3D-артрокінематика проксимального та дистального променево-зап'ясткового суглобів під час активної пронації та супінації. Клінічна біомеханіка. 2006 Jan 1;21:S9-12.

Нейман Д.А. Опукло-увігнуті правила артрокінематики: хибні чи, можливо, просто неправильно інтерпретовані?

Шомахер Й. Правило опукло-увігнутості та закон важеля. Мануальна терапія. 2009 Oct;14(5):579.

Johnson AJ, Godges JJ, Zimmerman GJ, Ounanian LL. Вплив передньої та задньої мобілізації ковзного суглоба на амплітуду зовнішньої ротації у пацієнтів з адгезивним капсулітом плечового суглоба. журнал ортопедичної та спортивної фізичної терапії. 2007 Mar;37(3):88-99.

Scarvell JM, Hribar N, Galvin CR, Pickering MR, Perriman DM, Lynch JT, Smith PN. Аналіз медичної візуалізації при стоянні на колінах показує, що стегнова кістка повертається до заднього краю плато великогомілкової кістки, що спонукає до перегляду правила "увігнутості-опуклості". Фізіотерапія. 2019 Mar 1;99(3):311-8.