Тунельний синдром зап'ястного каналу

Це реблог з блогу Сіана Смейла та Алісії Рейнер: Rayner & Smale - Блог про фізіотерапію. Ділимося знаннями та заохочуємо зростання.

Під час стажування я завжди намагався відрізнити синдром зап'ястного каналу від синдрому грудного отвору або інших защемлень периферичних нервів.
У цій статті блогу ви дізнаєтеся все, що вам потрібно знати, від анатомії до клінічних ознак, диференціального діагнозу та варіантів лікування СХТ!

Синдром зап'ястного каналу

Ми вже давно говорили про нервові травми, такі як шийна радикулопатія, синдром грудного отвору, а раніше Алісія писала про ліктьовий та променевий периферичні нерви. Здається, доречно і з метою завершення, обговорити защемлення серединного нерва і найпоширенішу невропатію защемлення - синдром зап'ястного каналу (СЗК).

Оскільки і шийна радикулопатія, і синдром грудного корінцевого отвору характеризуються больовими відчуттями, які можуть сягати аж до кисті, знання диференціальних ознак кожного з цих станів є першочерговим для успішної оцінки. Мета цього блогу - надати огляд СХТ з акцентом на клінічну картину, доповнюючи попередні блоги про шийну радикулопатію та синдром грудного виходу.

Травми нервів і нормальний рух

Нейропатія защемлення визначається в літературі як "ізольоване пошкодження периферичних нервів, яке виникає в певних місцях, де нерв механічно стискається у фіброзному або фіброзно-кістковому тунелі або деформується фіброзною смугою" (Англія, 1999 р.). Нейропатії захоплення - це "травми, спричинені пресом викликані анатомічними структурами або патологічними процесами" (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson, 2010). Там, де периферичні нерви можуть піддаватися стисненню, розтягуванню/розтягуванню, тертю або будь-якій їх комбінації (Pratt., 2005).

Для нормального функціонування нервової системи вона повинна бути здатною виконувати три основні функції: витримувати розтягнення, ковзати в своєму вмістилищі і стискатися. Нерви не просто розтягуються. Їхній рух - це поєднання ковзання, стиснення, розтягування, зближення та згинання......... Кожен шар нерва відіграє окрему роль у виконанні кожної з цих функцій.

• Напруга виникає в промежині нерва. Нерви можуть витримати подовження на 8-22% до руйнування, при цьому венозний кровотік обмежується на 8% і закупорюється на 15%. Тому розтягувати нерви - не найкраща ідея.
• Ковзання - це ще один рух, який відбувається в мезоневрі і дозволяє розсіювати напругу.
• Компресія відбувається в епіневрії і може витримувати 30-50 мм рт.ст. до руйнування тканин (Shacklock, 2005).

Нерви особливо чутливі до ішемії. Коли ішемічні зміни спричинені гострою компресією, симптоми є оборотними. Однак, коли виникає хронічний набряк, він може призвести до утворення рубців і незворотних змін у нерві.

Тунельний синдром зап'ястного каналу

Синдром зап'ястного каналу, як випливає з назви, є синдромом або групою симптомів, пов'язаних з патологією в зап'ястному каналі. Кардинальними ознаками СТС є біль, парестезії та втрата рухового контролю в ділянці поширення серединного нерва. Це біль, поколювання, оніміння перших трьох пальців, але не всієї долоні, слабкість великого пальця, втрата сили хватки і різний ступінь втрати функцій. Вище зап'ястя або симптоми, що охоплюють всю руку, зустрічаються рідко і свідчать про ураження нерва проксимальніше зап'ястного каналу (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson., 2010). Синдром зап'ястного каналу (СЗК) або защемлення серединного нерва на зап'ясті є найпоширенішою невропатією защемлення верхньої кінцівки і становить до 90% усіх невропатій (Arle., 2000; Bayramoglu., 2004; Bordalo, Rodrigues & Rosenberg., 2004; Corwin., 2006).

Поширеність синдрому зап'ястного каналу (СЗК), за даними літератури, становить від 3% у загальній популяції та від 5 до 15% серед тих, хто займається повторюваними та силовими роботами руками (Coppieters & Butler, 2008; Nee & Fields, 2010).

СХТ не був широко визнаний до 1941 року (Arle, 2000), а пізніше, приблизно в 1959 році, Фален пропагував хірургічне лікування цієї проблеми. З того часу було проведено багато досліджень цього стану, зокрема, через його поширеність та пов'язані з ним медичні витрати, але досі не існує встановленого критерію для діагнозу.

Клінічна анатомія

CTS був першим захворюванням, яке я досліджував під час моєї магістерської програми, і після того, як я дізнався більше про нейропатії защемлення, моя цікавість до нейрогенного болю, нейропатій та нейродинамічних методів лікування зросла. Я зрозумів, що при таких станах добре розуміння анатомії та точок защемлення може значно допомогти в клінічній діагностиці.

• Серединний нерв утворюється з медіального і латерального канатиків плечового сплетення (C6-T1).
• Він не дає рухових гілок, поки не досягне передпліччя.
• У передпліччі проходить серединний нерв:
  • Група м'язів-згиначів/пронаторів - pronator teres, flexor carpi radialis, longus palmaris і flexor digitorum superficialis - не flexor carpi ulnaris.
  • Він забезпечує суглобові гілки до ліктьового та проксимального променево-зап'ясткового суглобів і не має чутливого розподілу в передпліччі.
• У ліктьовому суглобі, приблизно на 2-5 см нижче медіального надвиростка, серединний нерв віддає рухову гілку, яка називається переднім міжкістковим нервом, що іннервує променеву половину глибокого згинача пальців, довгого згинача кисті та чотириголового м'яза пронатора.
• Серединний нерв продовжується через передпліччя і перед тим, як пройти через зап'ястковий канал, серединний нерв дає чутливу долонну гілку, яка іннервує центральну частину долоні.
• Потім серединний нерв проходить через зап'ястковий канал під сітківкою згинача і віддає рухову і чутливу гілки для іннервації відвідного м'яза, протилежного м'яза, поверхневої частини згинача, першого і другого поперекових м'язів, а також чутливі гілки для іннервації долонної поверхні латеральних трьох з половиною пальців (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al, 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Для серединного нерва, зокрема, цей список описує можливі точки, в яких може відбутися защемлення:

• Плечовий м'яз,
• Зв'язка розпірки,
• Біципітальний апоневроз,
• Між головками пронаторних кісток,
• Поверхневий згинач пальців, і
• У деяких людей між додатковою головкою довгого м'яза-згинача.

Тому важливо враховувати набагато більше, ніж просто зап'ястя. Існують й інші причини СТС, які не пов'язані з защемленням, а скоріше з компресією через медичні стани (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al., 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Причини ХТС

Популяція людей з ХТС може значно відрізнятися. Можлива етіологія включає повторювану роботу з використанням кисті та зап'ястя, вік, ожиріння, вагітність, цукровий діабет, захворювання нирок, щитовидної залози, акромегалію, травми, ревматоїдний артрит та остеоартрит (Oktayoglu, et al., 2015). Причини защемлення серединного нерва в дослідженні поділяються на ці 8 основних категорій (Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004, с. 270):

• Невропатичні стани
• Запальні захворювання
• Метаболічні стани
• Посттравматичні стани
• Порушення балансу рідини
• Змінена анатомія
• Збільшення вмісту каналу
• Повторювані ручні завдання
• Зовнішній тиск

Раніше було задокументовано (Tekin, et al., 2015), що існує сильна кореляція між наявністю синдрому зап'ястного каналу (СЗК) та цукровим діабетом. У діабетиків спостерігалася більша поширеність синовіального набряку, судинної проліферації та потовщення судинних стінок. Однак цукровий діабет може бути не єдиним ендокринним та/або метаболічним розладом, який збільшує поширеність ССЗ.

Гіпотиреоз - це метаболічний стан, який виникає, коли щитовидна залоза не виділяє достатньої кількості тиреоїдних гормонів. "Основними гормонами, що виробляються щитовидною залозою, є тироксин, трийодтиронін і кальцитонін". (Гудман, 2009, с. 465). Одним з основних симптомів гіпотиреозу є накопичення мукополісахаридів і білків у тканинах, що викликає набряки. Цей набряк є причиною стискання серединного нерва в зап'ястному каналі, що призводить до розвитку СТС у людей з гіпотиреозом.

Акромегалія - це ще один випадок і стан, спричинений надмірною секрецією гормонів росту з гіпофіза, що призводить до збільшення кистей і стоп через потовщення кісток і гіпертрофію м'яких тканин (Goodman, 2009; Kumar, Abbas, Fausto, & Mitchell, 2007).

Це лише три можливі стани, які призводять до ХТС, і як фізіотерапевти, ми будемо найбільш ефективними в усуненні пошкоджень нервів, які виникають внаслідок повторюваної активності, зовнішнього тиску або посттравматичних станів. Нещодавно, вивчаючи метаболічні та ендокринні захворювання, я дізнався, що дуже важливо мати надійний медичний менеджмент інших захворювань, якщо ССЗ викликаний захворюваннями щитовидної залози, гормонами росту, діабетом тощо. Всі ці умови призводять до порушення балансу рідини, зміни структури самого каналу та різного ступеня запалення. Під час суб'єктивної оцінки обов'язково запитайте про наявність медичних захворювань і з'ясуйте, чи добре вони лікуються. Якщо ні, то шанси на успіх у лікуванні зменшуються, оскільки ми не можемо змінити ці фактори за допомогою фізіотерапевтичного лікування.

Клінічні ознаки СТС

Під час суб'єктивного оцінювання важливо звертати увагу на такі особливості (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009; Toussaint, et al., 2010):

1. Основна скарга на парестезію або оніміння кисті, що охоплює перші три з половиною пальці, нігтьові валики та дистальні пальці з тильного боку.
2. Пацієнт повідомить, що симптоми погіршуються вночі.
3. Вони також можуть сказати, що симптоми можна полегшити, якщо енергійно потиснути руку.
4. Вони можуть скаржитися на втрату спритності при хапанні предметів і застібанні ґудзиків.

Важливо знати, що наступні особливості нечасті симптоми тунельного синдрому зап'ястя (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009):

1. Біль у проксимальному відділі зап'ястя (може виникати, але рідко)
2. Вся рука оніміла.
3. Біль, який не поширюється на перші три з половиною пальці.
4. Втрата чутливості долонного підвищення або всієї долоні.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Розподіл болю:
Як згадувалося раніше, СХТ проявляється болем і парестезіями в 3,5 пальцях, радикулопатія С6/7 - ниючим болем через медіальну межу лопатки і іррадіюючим болем по ходу нерва, синдром грудного виходу частіше проявляється легким або ниючим болем на ліктьовому боці передпліччя.

P&N і N матимуть такий самий розподіл, як і біль при CTS, і з більшою ймовірністю слідуватимуть за дерматомом C6/7 при CR.

Слабкість:

• При шийній радикулопатії слабкість буде міотомічною.
• При СДС слабкість буде у великому пальці - абдуктор великого пальця, супінатор великого пальця, поверхнева частина згинача великого пальця, а також перший і другий поперекові м'язи.
• При TOS спостерігається слабкість і незграбність кисті, а також атрофія або здуття тонарного м'яза, де знаходиться Adductor pollicis brevis.

Обтяжуючі та пом'якшуючі фактори легше диференціювати.

• Раніше вже згадувалося про нічні симптоми КТС, які виникають при тривалому згинанні зап'ястя.
• CR - це agg з рухами шиї та додатковою компресією.
• При TOS симптоми практично не змінюються при рухах шиї та стисканні, натомість симптоми проявляються при пальпації спереду на шиї над ключицею.

Пальпація - ще один корисний інструмент обстеження, який вимагає проведення пальпації шийного відділу хребта і вздовж ходу серединного нерва по всій руці і в кисті, особливо звертаючи увагу на потенційні точки защемлення, перераховані вище.

Це короткий перелік диференційних ознак, але не забувайте про корисність AROM і PROM-тесту, неврологічного обстеження, нейродинамічного обстеження та спеціальних тестів на шийну радикулопатію(Spurling і дистракційний тести), TOS(тест Райта, Адсона, костоклавікулярний і тест Рооса ) і CTS (симптом Тінеля і тест Фалена).

Іншим аспектом оцінки є включення сили захоплення, сили захвату та самооцінки результатів для визначення рівня інвалідності та функції ЗПР. Це все чудові показники результату, які враховують вплив ХТС, а не лише симптоми болю та парестезії.

СПЕЦІАЛЬНІ ТЕСТИ ДЛЯ КТС

У літературі описані спеціальні тести для оцінки ССС: тест Фалена і тест Тінеля.

• Проба Фалена описується як тривале згинання зап'ястя до кінця діапазону протягом щонайменше 60 секунд, що вважається позитивним, якщо симптоми в руці відтворюються.
• Симптом Тінеля - це відтворення болю або симптомів після трьох постукувань терапевтом по зап'ястному каналу.

Було показано, що тест Фалена має 75% чутливість в діапазоні від 10 до 91% і специфічність в діапазоні 33-100%, в той час як ознака Тінеля має чутливість в діапазоні 23-67% і специфічність в діапазоні 55-100% (Bayramoglu, 2004; Vanti et al., 2012).

Ще одним тестом, який я вважаю вирішальним у діагностиці СТС, є використання нейродинамічної оцінки зі зміщенням по середньому нерву. Якщо ви хочете дізнатися більше про теорію нейродинамічної оцінки та рівні оцінки/лікування, будь ласка, відвідайте цей блог.

Cleland і Koppenhaver (2011) визначають позитивну відповідь як наявність будь-якої з наступних ознак: відтворення симптомів, зміна симптомів з віддаленими сегментарними рухами або різниця між кінцівками >10°. Нормальними сенсорними реакціями можуть бути біль, печіння, розтягнення або поколювання в медіальній частині ліктя, передпліччя або кисті. Більшість досліджень присвячено вивченню специфічності та чутливості діагностики шийної радикулопатії, і лише три відомі дослідження оцінювали ці показники при синдромі зап'ястного каналу. Чутливість нейродинамічного тесту зі зміщенням середнього нерва становить 75-82% (Conevey, 1997; Vanti, 2010; & Wainner, 2005).

Використання медичних зображень

Дослідження нервової провідності залишаються діагностичним стандартом завдяки своїй здатності виявляти різницю між патологіями аксонів та демієлінізацією. Одним з недоліків досліджень нервової провідності є те, що вони не дають інформації про структурну аномалію периферичного нерва, а тому повинні використовуватися в поєднанні з УЗД та МРТ для покращення діагностики (Arle 2000; Beneciuk et al. 2010, Bordalo Rodrigues & Rosenberg 2004, Campbell 1997, Hobson-Webb et al. 2012, Kim et al. 2007b, Martinoli et al. 2000, Wainner et al. 2003).

За допомогоюультразвуку можна визначити площу поперечного перерізу нерва, що є надійним об'єктивним показником захворювання. У порівнянні з МРТ вона має чудову візуалізацію нервів, але сильно залежить від оператора.

Останніми роками МРТ все частіше використовується в діагностиці, оскільки вона допомагає виявити супутні патології, схеми денервації м'язів та ураження нервових корінців. Що стосується конкретно зап'ястного каналу, то МРТ має чотири діагностичні особливості:

• Підвищена інтенсивність сигналу серединного нерва,
• Збільшення розмірів серединного нерва на рівні пілоподібного відростка,
• Волярний уклін для згинача сітківки, і
• Сплющення серединного нерва на рівні гамату.

Стратегії лікування

Існує два основних підходи до лікування ХТС: консервативний та хірургічний. Консервативні підходи традиційно включають в себе уникнення факторів, що обтяжують перелом, використання шини вдень або вночі, пероральні стероїдні препарати, а в окремих випадках - техніки мобілізації зап'ястя (Bayramaglu 2004; Uchiyama, et al.). 2010). Не часто в статтях обговорюється використання нейродинамічних методів лікування ковзання або вправ, що є основним напрямком лікування, яке я застосовую при цьому стані.

Ортопедична фізіотерапія верхніх та нижніх екстремітів

Підвищіть свої знання про 23 найпоширеніші ортопедичні патології всього за 40 годин, не витрачаючи купу грошей на курси підвищення кваліфікації

Дізнатися більше

"Нейродинамічна мобілізація, техніка нейронного ковзання базується на русі і намагається захопити нерв по всьому доступному діапазону руху, потенційно впливаючи на нерв як механічно, так і фізіологічно" (McKeon & Yuncosek., 2008, с. 325). Результати дослідження McKeon та Yuncosek показали, що вправи з нейронного ковзання мають сильний вплив на силу захвату і силу кліщів, біль і симптоми, а також на рівень інвалідності у пацієнтів з ХТС, про який вони самі повідомляють. На жаль, вони не описують такі вправи поглиблено. Щоб краще зрозуміти ці рухи, я звернувся до книги Шеклока " Клінічна нейродинаміка".

ЯК ЛІКУВАННЯ

Щоб виконати слайдер серединного нерва в стандартному положенні, ви повинні розташуватися так, ніби збираєтеся виконати нейродинамічну оцінку з упередженням по серединному нерву. Щоб перейти від оцінки до лікування, ви поєднуєте згинання зап'ястя з розгинанням ліктя і розгинання зап'ястя з розгинанням ліктя.

Виходячи з рівня тяжкості та дратівливості вашого пацієнта, я вирішую розвантажити пацієнта, спочатку розташувавши його в іпсилатеральному боковому згинанні шийного відділу хребта і не використовуючи лопаткову депресію.

Ви також можете керувати рухом бічного згинання шийки матки і забезпечити бічне ковзання, поки пацієнт виконує рух на рівні ліктя +- зап'ястя (в залежності від рівня тяжкості).

ЯК ДОМАШНЮ ВПРАВУ

Нижче наведено два зображення, які представляють варіант повзунка серединного нерва в положенні сидячи. Коли на дистальну частину нерва на рівні зап'ястя чиниться більший тиск, тиск зменшується проксимальніше при бічному згинанні шийного відділу. Якщо ви хочете перетворити цю вправу на розтяжку, а не на слайдер, то використовуйте контралатеральне бічне згинання шийного відділу хребта. Особисто я вважаю, що слайдери зручні, легкі для виконання пацієнтами, добре впливають на біль і функцію, не провокуючи симптомів.

Хірургічне лікування, як правило, включає відкрите хірургічне звільнення згинача сітківки і рекомендується пацієнтам, які не піддаються консервативному лікуванню, мають нестерпний біль, постійне оніміння і слабкість при ГЛДЗ (Bayramaglu., 2004).

Підсумок

СТС - найпоширеніша невропатія защемлення верхньої кінцівки. Зазвичай розглядається в диференціальній діагностиці з синдромом грудного виходу та шийною радикулопатією. Розуміння первинної причини СХТ може бути складним, ґрунтуючись лише на клінічних тестах, тому обов'язково перевірте наявність захворювань, які можуть спричинити СХТ через зміну балансу рідини, запалення та структуру каналу.

Зверніть увагу на проміжні точки защемлення та роль шийного відділу хребта в цьому стані. З точки зору лікування, нейродинамічна оцінка та лікування набувають все більшого визнання завдяки своїй здатності змінювати механіку та фізіологію нерва.

Сянь. 

Посилання

Арле, Ж. Е. (2000). Хірургічне лікування поширених защемлених невропатій верхніх кінцівок. Muscle & nerve, 23(8), 1160-1174.

Байрамоглу, М. (2004). Защемлені невропатії верхньої кінцівки. Нейроанатомія, 3(1), 18-24.

Бенкардіно, Дж. (2006). Невропатії защемлення плеча та ліктя у спортсмена. Клініка спортивної медицини, 25(3), 465.

Бенецюк, Я. М., Бішоп, М. Д., та Джордж, С. З. (2010). Катастрофізація болю прогнозує інтенсивність болю під час нейродинамічного тесту для серединного нерва у здорових учасників. Мануальна терапія, 15(4), 370-375.

Bilecenoglu, B. (2005). Можливі анатомічні структури, що спричиняють невропатії защемлення серединного нерва: анатомічне дослідження. Acta orthopaedica belgica, 71(2), 169-176.

Бордало Родрігес, М., Амін, П., та Розенберг, З. С. (2004). МРТ поширених невропатій защемлення в зап'ясті. Клініки магнітно-резонансної томографії Північної Америки, 12(2), 265-279.

Бордало Родрігес, М., та Розенберг, З. С. (2004). МРТ нейропатій защемлення в ліктьовому суглобі. Клініки магнітно-резонансної томографії Північної Америки, 12(2), 247-263.     

Батлер, Д.С. (2002) Чутлива нервова система. Анлі, Австралія: Noigroup Publications.

Кемпбелл, В. В. (1997). Діагностика та лікування поширених компресійних та защемлених нейропатій. Неврологічні клініки, 15(3), 549-567.

Кемпбелл, В.В. та Ландау, М.Е. (2008) Суперечливі нейропатії захоплення. Нейрохірургічна клінічна анатомія,19,598-608.

Cakir, M., Samanci, N., Balco, N., & Balci, M. K. (2003). М'язово-скелетні прояви у пацієнтів із захворюваннями щитоподібної залози. Клінічна ендокринологія, 59(2), 162-167. 

Клеланд, Дж. та Коппенгавер, С. (2007). Ортопедичне клінічне обстеження: доказовий підхід для фізичних терапевтів (2-е вид.): Ельзевір.

Коппітерс, М., Стаппаертс, К., Янссенс, К. та Джулл, Г. (2002). Надійність виявлення "початку болю" та "субмаксимального болю" під час нейропровокаційного тестування верхнього квадранта. [Порівняльне дослідження;]. Physiotherapy research international : журнал для дослідників і клініцистів у галузі фізичної терапії, 7(3), 146-156.

Коппітерс, М. В., Алшамі, А. М., та Ходжес, П. В. (2006). Експериментальна модель болю для дослідження специфічності нейродинамічного тесту серединного нерва в диференціальній діагностиці симптомів кисті. Архів фізичної медицини та реабілітації, 87(10), 1412-1417.

Коппітерс, М. В., та Батлер, Д. С. (2008). Чи ковзають "повзунки", а "натягувачі" натягують? Аналіз нейродинамічних методик та міркування щодо їх застосування. Мануальна терапія, 13(3), 213-221.

Англія, Джей-Ді. (1999). Невропатії захоплення. Сучасна думка в неврології, 12(5), 597-602.

Гудман, Сі Сі. (2009). Патологія: наслідки для фізичного терапевта. Elsevier Health Sciences.

Хобсон-Вебб, Л. Д., Падуа, Л., Мартінолі, К., Б'янкі, С., Гандольфо, Н., Валле, М. та ін. (2012). Ультрасонографія в діагностиці захворювань периферичних нервів. Експертний висновок з медичної діагностики, 6(5), 457-471.

Кім, С., Чой, Я. Й., Хух, Я. М., Сонг, Х. Т., Лі, С. А., Кім, С. М., та Сух, Я. С. (2007). Роль магнітно-резонансної томографії при защемленні та компресійній нейропатії - що, де і як можна побачити периферичні нерви на магнітно-резонансному зображенні опорно-рухового апарату: частина 1. Загальний огляд і нижня кінцівка. Європейська радіологія, 17(1), 139-149.

Кім С., Чой Я. Й., Хух Я. М., Сонг Х. Т., Лі С. А., Кім С. М. та ін. (2007b). Роль магнітно-резонансної томографії при защемленні та компресійній нейропатії - що, де і як можна побачити периферичні нерви на магнітно-резонансному зображенні опорно-рухового апарату: частина 2. Верхня кінцівка. Європейська радіологія, 17(2), 509 - 522.

Kleinrensink, G. J., Stoeckart, R., Mulder, P. G., Hoek, G., Broek, T., Vleeming, A., & Snijders, C. J. (2000). Тести на розтягнення верхньої кінцівки як інструменти в діагностиці уражень нервів і сплетінь. Анатомічні та біомеханічні аспекти. Клінічна біомеханіка (Брістоль, Ейвон), 15(1), 9-14.

Ло, С.-Ф. (2012). Клінічні характеристики та електродіагностичні особливості у пацієнтів з синдромом зап'ястного каналу, синдромом подвійного защемлення та шийною радикулопатією. Міжнародна ревматологія, 32(5), 1257-1263.

Локкамп, М., та Смолл, К. (2011). Нормальна реакція на нейродинамічний тест верхньої кінцівки 1 і 2А. Мануальна терапія, 16(2), 125-130.

Макіннон, С. Е. (2002). Патофізіологія компресії нервів. Клініки кисті, 18(2), 231-241.

Мартінолі, К., Б'янкі, С., Гандольфо, Н., Валле, М., Сімонетті, С. та Дерчі, Л. Е. (2000). УЗД защемлень нервів в остеофіброзних тунелях верхніх та нижніх кінцівок1. Радіографія, 20(suppl1), S199-217.

McGillicuddy, J. E. (2004). Шийна радикулопатія, нейропатія защемлення та синдром грудного виходу: як диференціювати? Запрошення до участі у засіданні Об'єднаної секції з захворювань хребта та периферичних нервів, березень 2004 року. Журнал нейрохірургії. Хребет, 1(2), 179-187.

MCKEON, JM Medina; YANCOSEK, Kathleen E. Методи нейронного ковзання для лікування синдрому зап'ястного каналу: систематичний огляд. Журнал спортивної реабілітації, 2008, т. 17, № 3, с. 324-341.

Ніл, С., та Філдс, К. Б. (2010). Защемлення периферичних нервів і травми верхньої кінцівки[Огляд]. Am Fam Physician, 81(2), 147-155.

Ні, Р. Дж. та Батлер, Д. С. (2006). Лікування периферичного невропатичного болю: Інтеграція нейробіології, нейродинаміки та клінічних даних. Фізична терапія у спорті, 7(1), 36-49.

UCHIYAMA, Shigeharu, et al. Сучасні концепції синдрому зап'ястного каналу: патофізіологія, лікування та оцінка. Журнал ортопедичної науки, 2010, т. 15, № 1, с. 1-13.