Вступ

Біль у плечовому суглобі, пов'язаний з ротаторною манжетою (БРМП), створює значний тягар, оскільки він асоціюється зі зниженням функції та болем. Таким чином, люди можуть уникати рухів руками, набувати страху, пов'язаного з рухами, і розвивати катастрофізацію. Щоб протидіяти цьому, хороший сеанс фізіотерапії повинен починатися з навчання, де надається інформація про стан, щоб подолати помилкові уявлення про хворобу і кінезіофобію, а також підвищити самооцінку. Але оскільки стан RCRSP призводить до скарг, пов'язаних із силою та рухом, можливо, що освіта сама по собі не буде достатньою для вирішення проблем з рухом. Тому управління RCRSP часто доповнюється фізичними вправами. У цьому спектрі найпоширенішими підходами до вправ є зміцнювальні вправи та вправи на контроль моторики. На сьогоднішній день жоден з підходів до вправ не показав переваг над іншим, метою цього дослідження було порівняти ефективність при додаванні їх до освіти.

Методи

У цьому дослідженні використовувався рандомізований контрольований дизайн, який включав дорослих учасників з RCRSP у віці 18-75 років. У них були симптоми в плечі більше 3 місяців і болюча дуга. Їх обстежували за допомогою симптому Ніра, тесту Хоукіна, тесту Кеннеді, тесту на зовнішню ротацію та відведення плеча, а також тесту Джобса. Для включення RCRSP було потрібно щонайменше 3 позитивних тести. Цей кластер був запропонований для включення суб'єктів у це дослідження та адаптований з Michener та ін., 2009.

Дослідження було сплановане таким чином, щоб порівняти три втручання протягом 12 тижнів. Групу, яка отримувала навчання, порівнювали з групою, де до навчальної програми були додані вправи на зміцнення, і з групою, яка виконувала вправи на контроль моторики на додаток до навчання. Протягом 12-тижневого періоду група пройшла 2 навчальні сесії. Групи взяли участь у 6 сесіях вправ протягом 12 тижнів.

Навчання, яке проводилося для кожної групи, складалося з базової анатомії та функції плеча, науки про біль, управління болем та модифікації активності. Це було представлено на двох навчальних сесіях, а потім учасники повинні були переглянути серію навчальних відеороликів, які обговорювали важливість фізичної активності, здорового сну та харчових звичок, а також висвітлювали раніше обговорювані анатомію та принципи управління болем.

У групі зміцнення навчання, описане нижче, проводилося разом з прогресивною програмою зміцнення плечового суглоба. Як концентричні, так і ексцентричні вправи виконувалися на 90% від 1ММ з використанням вільних ваг та еспандерів. Вправи були спрямовані на внутрішні та зовнішні ротатори, абдуктори та лопаткові м'язи. Один підхід з максимальною кількістю повторень виконувався до м'язової втоми. Зі збільшенням або зменшенням рівня болю кількість необхідних повторень зменшувалася або збільшувалася відповідно.

Група моторного контролю отримала такі ж освітні консультації та взяла участь у процедурах модифікації симптомів плечового суглоба для полегшення симптомів під час рухів плечем, заснованих на дослідженнях Lewis та ін., 2016. Якщо коротко, то це включало виявлення рухів, дій або поз, що відтворюють симптоми, від повсякденної активності до діяльності, пов'язаної з роботою та спортом. Симптоми визначалися як біль, обмеження рухів, нестабільність і симптоми, пов'язані з нервово-судинним компромісом. В основному, процедура модифікації симптомів була описана наступним чином:

"Серія клінічних тестів була проведена в послідовному форматі за трьома ключовими напрямками: торакальна методика "палець на грудині", лопаткові процедури, процедури "головки плечової кістки". Якщо техніка зменшувала біль, її застосовували під час вправ на підйом у трьох площинах (згинання, відведення, відведення) і включали в повсякденні функціональні рухи учасника. ММЗ під час підйому руки прогресував через стандартизовану шестифазну послідовність перенавчання, де зовнішній зворотний зв'язок поступово зменшувався, а зовнішнє навантаження повільно збільшувалося (без навантаження, що перевищує 50% від 1 RM (>15 повторень))".

Коли ми занурюємося в посилання на процедуру модифікації симптомів, це опис можливих модифікаторів.

Нас зацікавив опитувальник QuickDASH, який складається з 11 пунктів і вимірює фізичну функцію та симптоми, пов'язані з плечем. Мінімальна клінічно важлива різниця (MCID) становила 8,0 балів для QuickDASH, а мінімальна виявлена зміна (MDC) - 11,2 балів.

Результати

Загалом до РКВ було включено 123 учасники. Їм було в середньому 47 років, і вони мали скарги на СРКРС в середньому протягом 2 років. Як бачите, кожен учасник, незалежно від розподілу по групах, покращився. Різниця з базовими показниками на 24 тижні перевищувала MCID та MDC для всіх інтервенцій.

Результати аналізу первинних показників результату не виявили значущих відмінностей між групами. Це означає, що жодна з інтервенцій не була кращою за саму лише освіту. Щотижня учасники покращували свій результат за шкалою QuickDASH в середньому на 0,8 бала або 1,3 бала, якщо підраховувати покращення протягом 24-тижневого або 12-тижневого періоду інтервенції відповідно.

Питання та думки

Також оцінювали акроміально-ключичну відстань. Хоча потужність не була розрахована для цього результату, аналіз показав, що, незважаючи на поліпшення в кожній групі, акроміально-ключично-соскоподібна відстань не змінилася протягом цього дослідження. Це ще раз підтверджує, що компресія сухожиль ротаторної манжети під акроміоном не є причиною RCRSP.

Критерії включення визначали максимальний вік - 75 років. Наприклад, середній вік в освітній групі становив 47,9 +/- 15,3 років. Чим старший пацієнт, тим більша ймовірність того, що в основі проблеми RCRSP лежать дегенеративні зміни. Аналіз був проведений з урахуванням віку, але, на жаль, ніякої додаткової інформації на основі підгруп вікових категорій не було надано. Було б цікаво подивитися, чи є різниця у відповідях між молодими та старшими людьми.

Цікавий і водночас простий спосіб перевірити, чи засвоїв ваш пацієнт надану вами навчальну інформацію, - попросити його підсумувати те, що він дізнався. Після перегляду навчальних відеороликів учасників запитували, який найважливіший меседж був у самому відео. Таким чином, учасники змогли запам'ятати важливу інформацію, яку їм надали. Таке просте питання, але, тим не менш, дуже важливе. Це те, що я б взяла з цього дослідження, щоб використовувати на практиці.

Поговори зі мною про ботаніку

Не було виявлено жодних відмінностей у результатах, коли учасники виконували фізичні вправи на додаток до навчання. Оскільки це дослідження не включало справжньої контрольної групи, ми не можемо стверджувати, що саме освітня частина призводить до покращення функції та симптомів, або ж лише природний анамнез. Це слід враховувати. Тим не менш, включені пацієнти мали симптоми СПКЯ більше 1,5-2 років, що було зафіксовано за вихідними характеристиками. Тому ми можемо зробити обережний висновок, що поліпшення, швидше за все, не пов'язане з природознавством як таким.

Це РКВ було проведено ретельно. Що мене зацікавило, так це силові вправи з високим навантаженням (90% від 1RM) і, зокрема, відсутність побічних ефектів. Знову ж таки, це вказує на те, що вправи є безпечними, навіть якщо вони виконуються з високою інтенсивністю. Був зроблений дуже хороший підхід до прогресії. На кожній сесії зміцнення сили учасника переоцінювалися, і програма опору відповідно адаптувалася. Автори зазначили, що, незважаючи на те, що вони визначили 90% 1RM, на це могли вплинути біль та/або кінезофобія, і, таким чином, це могло не відображати справжні 90% 1RM. На мою думку, це неминуче, і щотижневі контрольні вимірювання сили для адаптації інтенсивності навантаження могли б вирішити цю проблему.

Дотримання підходів до виконання вправ було добрим: 86% та 82% відповідно для вправ на розвиток моторики та зміцнення. Не було зафіксовано жодних негативних наслідків, тому ми можемо зробити висновок, що обидва варіанти виконання були здійсненними. Методологія передбачала, що вправи на руховий контроль переходять до функціональних рухів усього тіла, як тільки стає можливим їх безболісне виконання. Незважаючи на це, не було надано жодної інформації про відсоток учасників, які досягли цієї безболісної стадії.

Отримуйте домашні повідомлення

Покращення за шкалою QuickDASH протягом інтервенції становило приблизно 1 бал на тиждень. MCID цього опитувальника, заповненого пацієнтами, становить 8 балів. Таким чином, на основі цих результатів ви можете дати прогноз пацієнту з RCRSP, що пройде близько 8 тижнів, перш ніж з'являться значущі зміни. Ці поради можуть знадобитися для того, щоб ваш пацієнт дотримувався плану реабілітації (незалежно від того, чи включає він лише навчання, чи поєднується з вправами на зміцнення або контроль моторики) і не бажав "швидкого вирішення".

Обидві групи покращилися в тій самій мірі, що й група, яка займалася лише освітою. Найважливіший висновок, який ви можете зробити з цього дослідження, полягає в тому, що ви повинні дуже добре навчати свого пацієнта з RCRSP, і ви можете додати до цього фізичні вправи. Як вправи з високим навантаженням, так і з низьким навантаженням (більше вправ, пов'язаних з контролем якості рухів) призвели до покращення результатів тесту QuickDASH, коли їх додали до навчального процесу.

Посилання

Dubé MO, Desmeules F, Lewis JS, Roy JS. Чи додавання до навчання вправ на руховий контроль або зміцнення призводить до кращих результатів при болю в плечі, пов'язаному з ротаторною манжетою? Багатостороннє рандомізоване контрольоване дослідження. Спортивна медицина. 2023 Apr;57(8):457-463. doi: 10.1136/bjsports-2021-105027. Epub 2023 лютий 16. ПМІД: 36796859. 

Додаткові посилання

Міхенер Л.А., Уолсворт М.К., Дукас В.К., Мерфі К.П. Надійність та діагностична точність 5 тестів фізикального обстеження та комбінації тестів на субакроміальну імпинджмент. Арх Фіз Мед Реабілітація. 2009 Nov;90(11):1898-903. doi: 10.1016/j.apmr.2009.05.015. ПМІД: 19887215. 

Lewis JS, McCreesh K, Barratt E, Hegedus EJ, Sim J. Міжрейтингова надійність процедури модифікації симптомів плеча у людей з болем у плечі. BMJ Open Sport Exercise Med. 2016 Nov 11;2(1):e000181. doi: 10.1136/bmjsem-2016-000181. ПМІД: 27900200; PMCID: PMC5125418. 

Keener JD, Patterson BM, Orvets N, Chamberlain AM. Дегенеративні розриви ротаторної манжети: Уточнення хірургічних показань на основі даних анамнезу. J Am Acad Orthop Surg. 2019 Mar 1;27(5):156-165. doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00480. ПМІД: 30335631; PMCID: PMC6389433.