Правила Оттавського гомілковостопного суглоба є класичним прикладом того, наскільки просте правило клінічного прогнозування може покращити клінічну практику. Однак існує багато викликів і перешкод, через які слід бути обережним у використанні правил клінічного прогнозування на практиці. У цій статті ми обговоримо, з якими проблемами стикаються реаніматори:
Правила клінічного прогнозування (CPR) - це математичні інструменти, які призначені для того, щоб допомогти лікарям у прийнятті щоденних рішень. КПР створюються за допомогою багатовимірних статистичних методів, призначені для вивчення прогностичної здатності обраних груп клінічних змінних. Правила клінічного прогнозування найкраще можна розділити на три окремі групи: діагностичні, прогностичні та рекомендаційні. Дослідження, які фокусуються на прогностичних факторах, пов'язаних з конкретним діагнозом, відомі як діагностичні СЛР. Правила клінічного прогнозування, які призначені для передбачення результату, наприклад, успіху або невдачі, вважаються прогностичними. Правила клінічного прогнозування, розроблені для визначення найбільш ефективних втручань, визначаються як прескриптивні. Їх перевага полягає в тому, що вони можуть допомогти лікарям приймати швидкі рішення, які зазвичай можуть бути схильні до упереджень.
Прикладом прогнозованої СЛР, про яку ми будемо говорити в цьому відео, є СЛР Флінн та ін. (2002) за успіх маніпуляцій на попереку: Якщо присутні 3 або більше з наступних 5 пунктів, ймовірність успіху маніпуляції збільшується в 2,6 рази, якщо 4+ або більше - в 24 рази. До таких факторів належать: відсутність симптомів дистальніше коліна, початок симптомів менше 30 днів, оцінка за шкалою FABQ <19, гіпомобільність поперекового відділу хребта та внутрішня ротація стегна більше ніж на 35 градусів принаймні в одному стегні.
СЛР має пройти 3 етапи до повного впровадження в клінічних умовах:
- Деривація: На цій фазі за допомогою багатовимірних статистичних методів досліджують прогностичну здатність обраних груп клінічних змінних.
- Перевірка: СЛР тестується в подібних клінічних умовах (що називається внутрішньою валідацією), потім СЛР тестується в інших клінічних умовах (що називається зовнішньою валідацією)
- Зіткнення: Вимірювання корисності правила в клінічних умовах з точки зору співвідношення витрат і вигод, задоволеності пацієнта, розподілу часу/ресурсів тощо, зазвичай перевіряється в рандомізованих контрольованих дослідженнях.
Останнім кроком буде етап впровадження, на якому досягається широке визнання і впровадження правила в клінічну практику.
З 434 правил клінічного прогнозування лише 54,8% були валідовані і лише 2,8% пройшли аналіз впливу
Кеог та ін. (2014) знайшли 434 окремі правила до 2014 року. Лише 54,8% з них були затверджені і лише 2,8% пройшли аналіз впливу. Найбільше досліджень було проведено у сфері серцево-судинних та респіраторних захворювань, за якими слідують захворювання опорно-рухового апарату.
Отже, перше застереження полягає в тому, що хоча існує багато методів СЛР, багато з них не були валідовані, не кажучи вже про дослідження впливу, і тому ми не можемо сказати, чи поліпшить їх використання клінічну практику. СЛР Флінна - одна з небагатьох відомих нам прогностичних СЛР, яка була успішно підтверджена два роки потому Чайлдс та ін. (2004) у рандомізованому контрольованому дослідженні. Вони виявили, що шанси на успішний результат у пацієнтів, які позитивно відповіли на СЛР з 4 з 5 пунктів, порівняно з пацієнтами, які негативно відповіли на це правило і отримували фізичні вправи, становили 60,8.
Подібно до СЛР Флінна та його колег, більшість клінічних правил прогнозування, що використовуються в скелетно-м'язовій практиці, є прогностичними СЛР. У цих протоколах використовуються базові критерії, які називаються модифікаторами ефекту лікування, зібрані під час фізикального обстеження, щоб визначити тип лікування, якому пацієнт повинен віддавати перевагу. На жаль, існують й інші потенційні підводні камені правил клінічного прогнозування, на які вказали Хаскінс і Кук (2016) в редакційній статті для BJSM:
- Багато простих методів похідного моделювання, що використовуються в багатьох дослідженнях, фіксують прогностичні фактори, а не фактори, що визначають. Іншими словами, правила визначали пацієнтів, які все одно мали одужати, незалежно від того, яке лікування вони отримували. Якщо ми знову візьмемо CPR Флінна, то тривалість симптомів менше 30 днів або відсутність симптомів дистальніше коліна і низький рівень уникнення страху є загальними позитивними прогностичними факторами, які сприяють одужанню незалежно від лікування. Насправді, природна історія, пов'язана з цими ознаками і симптомами, є дуже сприятливою, а це означає, що поліпшення буде пов'язане не з отриманою допомогою, а з часом.
- Багато рецептів СЛР містять немодифіковані фактори, такі як вік, стать або тривалість симптомів, які не можуть бути змінені лікуванням. Щоб максимізувати потенціал моделі, предиктори повинні бути опосередкованими факторами, на які можна впливати за допомогою лікування, такими як страх, катастрофізація, втрата сили або гнучкості.
- Іншим важливим моментом є те, що фактори, включені в модель, повинні мати високу надійність. У випадку СЛР за Флінном одним із факторів у моделі є "гіпомобільність поперекового відділу хребта". Систематичний огляд van Trijffel et al. (2005), однак, показали, що міжрейтингова надійність у поперековому відділі хребта є лише від низької до задовільної. Це ускладнить для різних оцінювачів, які використовують CPR, отримання однакових висновків за цим пунктом.
- Більшість СПП мають недостатню потужність через недостатній розмір вибірки, що призводить до надзвичайно широких довірчих інтервалів, які вказують на недостатню точність прогнозування СПП. У дослідженні Флінна ми маємо 95% довірчий інтервал від 4,63 до 139,41 у випадку 4 або більше позитивних пунктів. Таким чином, ефект від маніпуляції у пацієнтів з позитивними результатами СЛР може бути помірним, але може бути і величезним - співвідношення шансів становить 139 у 95 зі 100 випадків.
Отже, давайте підсумуємо причини, чому ми не повинні сліпо покладатися на СЛР у клінічній практиці: Більшість КПП були лише виведені, але ніколи не були (успішно) валідовані, не кажучи вже про те, що вони не досягли фази клінічного впливу. Результати одного дослідження і конкретних умов не можуть бути просто перенесені у ваші клінічні умови. Багато факторів при СРП є позитивними прогностичними факторами, які асоціюються зі сприятливим природним перебігом. Тож ці пацієнти все одно мали одужати. Нарешті, важливо, щоб до моделі були включені надійні та модифіковані фактори для максимізації її потенціалу, а дослідження повинні збільшувати розмір вибірки для більш точного опису ефекту КПР.
Додаток для мануальної терапії (iOS та Android)
Додаток "Мануальна терапія" від Physiotutors містить понад 150 технік мобілізації та маніпуляцій для опорно-рухового апарату. Крім того, ви знайдете інформацію про скринінгові тести судинної системи та цілісності зв'язок.
Якщо ви хочете бути в курсі подій і отримувати сповіщення, як тільки ми випускаємо нову статтю блогу, підпишіться на нашу RSS-стрічку, яка надсилатиме вам сповіщення про нову статтю прямо на вашу поштову скриньку.
Посилання:
Adams ST, Leveson SH. Правила клінічного прогнозування. Bmj. 2012 Jan 16;344:d8312.
Кук С. Потенційні пастки правил клінічного прогнозування.
Стаття в блозі Чада Кука: https://relief.news/2016/09/05/rip-prescriptive-clinical-prediction-rules/
Wallace E, Johansen ME. Правила клінічного прогнозування: виклики, бар'єри та перспективи.
