Вступ

Біль у поперековій ділянці у молодих людей зустрічається нечасто, і його слід ідентифікувати відповідним чином. Активний поперековий спондилоліз - це стан, при якому відбувається стресовий перелом у міжхребцевій ділянці одного з хребців поперекового відділу хребта, і він класифікується як форма специфічної болю в попереку. Це захворювання стосується лише молодих та активних підлітків. У минулому зазвичай призначали режим відпочинку та припинення активності. Через негативні наслідки відвикання та уникнення активності більше зусиль було докладено до вивчення альтернативних способів допомоги молодим людям, які страждають від цього стану. У 2021 році ми зняли відео про одномоментне проспективне дослідження Selhorst et al., в якому вивчали доцільність та безпечність програми негайного функціонального прогресування при активному поперековому спондилолізі у підлітків. Тоді докази були ще попередніми, але багатообіцяючими і вимагали проведення повномасштабного рандомізованого контрольованого дослідження (РКД). Тепер, коли повномасштабне РКД доступне, ми розберемо його крок за кроком у цьому огляді досліджень.

Методи

У цьому дослідженні брали участь підлітки віком від 10 до 19 років, які мали підтверджений МРТ активний поперековий спондилоліз, що визначається як видимий набряк задніх елементів поперекових хребців на рівні pars interarticularis, з переломом або без нього. Пацієнти повинні були займатися організованим спортом щонайменше двічі на тиждень на момент встановлення діагнозу або початку болю в попереку. Всі учасники були відібрані з відділень спортивної медицини двох дитячих лікарень у США. Критеріями виключення були відсутність активності протягом більше 4 тижнів через біль у попереку, оніміння або поколювання в будь-якому поперековому дерматомі, попередня операція на поперековому відділі хребта або попередня травма чи стан, який робить план фізіотерапії неприйнятним (наприклад, супутня травма коліна).

Кандидати були рандомізовані в одну з двох груп: "рання фізіотерапія" або "відпочинок перед фізіотерапією". 

Жоден з учасників не отримував брекет-систему. На час участі в дослідженні всі учасники повинні були зробити перерву у всіх видах спортивної діяльності. Кожен учасник, незалежно від групи, отримував дві індивідуальні 1-годинні сесії фізіотерапії на тиждень, поки не досягнув критеріїв повернення до спорту.

Невідкладна фізіотерапія

Підлітки з активним поперековим спондилолізом, які були рандомізовані до групи негайної фізіотерапії, розпочали реабілітацію протягом семи днів після встановлення діагнозу. Ця програма базувалася на структурованому підході з прогресуванням на основі встановлених критеріїв функції та болю.

Відпочинок перед фізіотерапією

Учасники цієї групи отримували відпочинок, доки біль у попереку не минав щонайменше два дні поспіль, і коли це відбувалося, вони розпочинали фізіотерапію протягом семи днів після зникнення болю. Вони дотримувалися тієї ж програми фізіотерапії, за винятком критеріїв прогресування. У цій групі прогресування відбувалося в залежності від часу, оскільки біль зберігався до початку фізіотерапії. 

Повернутися до критеріїв спорту

Спортсмени, незалежно від того, до якої групи вони були рандомізовані, отримали дозвіл на повернення до спорту і були виписані з клініки після завершення протоколу ФТ і виконання всіх трьох наведених нижче критеріїв:

1. Безболісні повторювані рухи до кінцевої точки у всіх кардинальних поперекових напрямках.
2. Завершення двотижневих занять лікувальною фізкультурою без болю.
3. Відсутність скарг на біль або інвалідність (0% балів за функціональною шкалою Мікелі (MFS))

Первинним результатом була функціональна шкала Мікелі (MFS), яка являє собою опитувальник від 0 до 100 балів, що оцінює біль та функції у підлітків. Автори встановили мінімально клінічно важливу різницю (MCID) на рівні 20 балів, але не вказали референтну величину. 

Вторинні результати включені:

• Час повернутися до спорту
• Частота рецидивів болю в нижній частині спини протягом наступного року, визначена як звернення за лікуванням.
• Загоєння на МРТ в 3 місяці.
• Результати лікування депресивних симптомів, страху руху та якості життя за оцінками пацієнтів
• Атрофія поперекових багатороздільних м'язів, виміряна шляхом вимірювання площі поперечного перерізу на рівні L4-L5.

Результати

У дослідженні взяли участь 64 підлітки, які страждали від болю в попереку через активний поперековий спондилоліз. Тридцять були рандомізовані до групи негайної фізіотерапії та 34 - до групи "відпочинок перед фізіотерапією". Групи були добре збалансовані на початковому етапі, з порівнянними характеристиками між групами. 

На початковому етапі не було суттєвої різниці між групами за первинним показником результату. Пацієнти з безпосередньої групи розпочали фізіотерапію в середньому на 6 день (міжквартильний розмах (IQR): 4-7 днів). У групі "відпочинок перед фізіотерапією" розпочинали лише після зникнення ознак, і це відбувалося в середньому через 28 днів (IQR: 21-39 днів).

Через місяць учасники групи негайної фізіотерапії покращили свій стан на 32 бали, порівняно з 15 балами в групі "відпочинок до". Це дало достовірну різницю між групами в -21 бал на користь групи негайної фізіотерапії. 95% довірчий інтервал становив від -30 до -12 балів.

До третього місяця учасники безпосередньої групи і групи "відпочинок перед фізіотерапією" досягли подібних результатів за первинним результатом. Різниця між групами становила -5 (95% ДІ:-11-1) на користь групи негайного лікування, але ця різниця не була статистично значущою. Те ж саме спостерігалося для первинного результату через 12 місяців. 

Питання та думки

Проведене дослідження показало, що раннього початку фізіотерапії при активному поперековому спондилолізі у підлітків не варто побоюватися. Вторинні результати підтвердили висновки первинного аналізу:

• Час повернення до спортивних результатів показав, що учасники групи негайної фізіотерапії повернулися на 38 днів швидше, ніж учасники групи "відпочинок до". Учасники безпосередньої групи повернулися в середньому через 74 дні, порівняно з медіаною 112 днів у групі "Відпочинок до". Графік Каплана-Мейєра показує різницю на користь групи негайної фізіотерапії.

• Частота рецидивів болю в попереку протягом наступного року була на користь групи безпосереднього лікування, яка мала менше рецидивів. Один учасник (3%) з цієї групи звернувся за подальшою медичною допомогою з приводу болю в попереку, порівняно з 10 підлітками (29%) з групи "відпочинок перед фізіотерапією". 
• Загоєння було досліджено у 53 з 64 підлітків, які пройшли МРТ у тримісячному віці. У 41 (77%) з 53 учасників спостерігалося значне загоєння. У групі негайної фізіотерапії 84% пацієнтів досягли значного загоєння, порівняно з 71% у групі "відпочинок до фізіотерапії". На МРТ різниці у загоєнні кісток не було.
• Атрофія поперекового багатороздільного м'яза, виміряна шляхом вимірювання площі поперечного перерізу на рівні L4-L5, продемонструвала, що вона збільшилася на 7% (1,5 см2) у групі негайної фізіотерапії, тоді як вона зменшилася на 1,4% (0,20 см2) у групі "відпочинок перед фізіотерапією", що призвело до міжгрупової різниці в 1,7 см2 (95% ДІ: 0,2 до 3,2 см2).
• Результати лікування ознак депресії, страху руху та якості життя, про які повідомляли пацієнти, показали, що суттєвих відмінностей між групами в дослідженні не було.

У 2022 році ми опублікували черговий огляд досліджень, в якому оцінили діагностичну здатність тестової батареї для виявлення активного поперекового спондилолізу. 

Поговори зі мною про ботаніку

У дослідженні було використано два результати, для яких не було надано жодного обраного MCID. Як вторинний результат, відсутність ММЛШ для площі поперечного перерізу може не обмежувати результати, але для первинного результату відсутність такої клінічної інтерпретації важливих відмінностей є більш проблематичною. Автори запропонували різницю в 20 балів за шкалою 0-100 MFS, але не надали жодних посилань на підтвердження цього. 

Ще одним обмеженням, з яким ми зіткнулися під час аналізу дослідження, було очевидне розділення, яке автори зробили між результатами загоєння кісток на МРТ та значним загоєнням. Дослівно йдеться у статті: "Через 3 місяці 41 (77%) з усіх учасників дослідження продемонстрували значне загоєння на МРТ (негайний PT=84%, відпочинок перед PT=71%), у п'яти (9%) не відбулося жодних змін (негайний PT=8%, відпочинок перед PT=10%), а у семи (13%) - погіршення (негайний PT=8%, відпочинок перед PT=18%). Загоєння кісток на МРТ не продемонструвало суттєвих відмінностей між групами (p=0,30)." 

Чому поділ на загоєння та кісткове загоєння? 

У тексті дослідження використовуються терміни "значне загоєння" та "кісткове загоєння на МРТ" для опису одного і того ж загального результату - загоєння стресової травми спондилолізу на МРТ через 3 місяці, але з невеликою різницею в контексті:

• "Значне загоєння": Цей термін використовується для представлення спостережувані показники поліпшення для кожної групи. Радіолог, який був сліпим щодо розподілу на групи, порівнював 3-місячні МРТ з базовими МРТ на предмет змін у вогнищі ураження та пов'язаного з ним набряку. На основі цього порівняння ураження були класифіковані як такі, що відбулося загоєння, не зазнали змін або погіршилися, що дозволило отримати показники "значного загоєння" для кожної групи. Спостережувані показники значного загоєння становили 84% у групі негайного лікування та 71% у решті групи до лікування. 
• Загоєння кісток на МРТ: Цей термін відноситься до статистичне порівняння результатів загоєння між двома групами. Хоча спостережувані показники значного загоєння відрізнялися (84% проти 71%), статистичний тест показав, що ця різниця не є достовірною. 71%), статистичний тест показав, що ця різниця була не є значущою (p=0.30).
• Таким чином, використання формулювання "значне загоєння" є оманливим твердженням або, щонайменше, лінгвістичною пасткою, що вводить в оману. По суті, немає ніякого поділу на основні результати, які вимірюються; різниця полягає в тому, як про них повідомляється:

• Сирі описові відсотки позначені як "значне загоєння".
• Вивідний статистичний тест, який порівнював ці відсотки між групами, позначений як "Загоєння кісткової тканини на МРТ" і не був значущим. 
• Щоб було зрозуміло: обидві групи досягли хороших показників загоєння протягом 3 місяців. Можливо, якби МРТ була зроблена раніше, вона могла б виявити відмінності, але це лише припущення. 

Повідомлення на пам'ять

Для МРТ-ідентифікованого активного поперекового спондилолізу у підлітків відносний відпочинок є застарілим. Це РКВ продемонструвало, що негайний початок фізіотерапії може прискорити функціональне одужання і повернення до спорту, а також збільшити площу поперечного перерізу багатоголового м'яза. У той же час, це не вплинуло на швидкість загоєння стресових переломів міжсуглобового зчленування, зважаючи на хороші результати в обох групах. 

Посилання

Selhorst M, Sweeney E, Martin LC, Yang J, Benedict J, Brna M; Група лікарів з суглобових виразок; Fischer AN. Негайна фізіотерапія корисна для підлітків-спортсменів з активним поперековим спондилолізом: багатоцентрове рандомізоване випробування. Br J Sports Med. 2026 Jan 19;60(2):125-132. doi: 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID: 41402030.