Вступ

Незважаючи на десятиліття досліджень і дедалі ширше впровадження біопсихосоціальної концепції, результати лікування людей з хронічним скелетно-м'язовим болем залишаються незадовільними, а поширеність захворювання продовжує зростати. Лікарі часто зітхають через труднощі в роботі з людьми з хронічним болем. Одна з труднощів полягає в тому, що основна увага повинна бути зосереджена на біопсихосоціальних факторах, а не на місцевих тканинних факторах.

Хоча фізіотерапевти добре знають, що психологічні та соціальні фактори впливають на біль, більшість існуючих досліджень були зосереджені на біомедичних переконаннях пацієнтів (наприклад, "пошкодження", "дегенерація") або досліджували психосоціальні фактори як наслідки болю, а не його причини. Важливо, що в жодному з попередніх якісних досліджень людей з хронічним скелетно-м'язовим болем прямо не запитували, чи вважають вони, що психологічні або соціальні фактори сприяли розвитку або персистенції їхньої болі. Це суттєва прогалина, оскільки переконання пацієнтів сильно впливають на залучення до фізичних вправ, відкритість до психологічно обґрунтованої допомоги, уникнення страху та катастрофізації і, зрештою, на довготривалу непрацездатність. Тому в цьому дослідженні вивчалися пояснювальні моделі хронічного скелетно-м'язового болю пацієнтів, щоб конкретно дослідити переконання про психологічні та соціальні чинники, а не лише біологічні. Це дослідження мало на меті зрозуміти, які фактори, на думку людей, сприяють виникненню хронічного скелетно-м'язового болю.

Методи

Дослідження ґрунтується на якісному попередньому дизайні, який слугує вирішальним першим кроком у ширшій дослідницькій ініціативі. Дане дослідження є розвідувальним аналізом інтерв'ю з пацієнтами.

До участі в дослідженні було запрошено шість учасників з хронічним скелетно-м'язовим болем, який спостерігався щонайменше 3 місяці. Ці учасники були набрані з широкої громадськості за допомогою реклами в списках розсилки для пацієнтів і громадськості в Університеті Бірмінгема, спеціалізованих групах за інтересами та соціальних мережах. 

Дані збирали за допомогою індивідуальних напівструктурованих інтерв'ю. Інтерв'ю в рамках дослідження проводилися дистанційно через Zoom з учасниками вдома. Кожне інтерв'ю тривало від 50 до 70 хвилин і відбувалося протягом трьох тижнів після отримання інформованої згоди. Графік інтерв'ю, заснований на біопсихосоціальній моделі та інформації від пацієнтів, був розроблений таким чином, щоб з'ясувати чесні, незаангажовані переконання учасників про всі фактори, що сприяють виникненню хронічного болю в скелетно-м'язовому апараті. Дослідник не мав попередніх стосунків з учасниками.

Дані з інтерв'ю були інтерпретовані за допомогою Інтерпретаційного феноменологічного аналізу (ІФА), який є систематичним якісним підходом, придатним для отримання глибокого розуміння особистого досвіду. У даному випадку увага зосереджена на тому, як люди осмислюють свій наполегливий біль, аналізуючи життєвий досвід невеликої групи учасників, зосереджуючись на їхньому суб'єктивному сприйнятті та інтерпретації.

ПНД складається з чотирьох ітеративних етапів:

1. Детальне читання та первинне кодування кожної стенограми
2. Розробка підпорядкованих тем
3. Перехресне порівняння випадків
4. Синтез розповіді з дослівними цитатами

Результати

У дослідженні взяли участь шість осіб: двоє чоловіків і чотири жінки. Четверо учасників працювали повний робочий день, 1 - на пенсії, 1 - не міг працювати через хронічний біль у скелетно-м'язовому апараті.

Їхні больові відчуття були різноманітними; всі учасники відчували біль у різних місцях, як показано в таблиці нижче.

Ступінь інвалідності учасників дослідження був різним, і автори розділили їх на 3 групи залежно від впливу хронічного болю скелетно-м'язового характеру на їхнє життя:

• Двоє учасників відчули сильний вплив хронічного скелетно-м'язового болю на своє життя. Вони повідомили, що значно скоротили або змінили свою діяльність, включаючи припинення роботи: Тоні, Бетані
• Про помірний вплив повідомили двоє учасників, які змінили деякі види діяльності (модифікація діяльності): Катерина, Ганна
• Останні два учасники відзначили низький вплив хронічного болю в скелетно-м'язовому апараті та зберегли свою активність в основному на колишньому рівні: Шарлотта, Едвард

Результати інтерв'ю показали, що з'явилося шість основних тем, структурованих навколо психологічних, соціальних та біологічних переконань.

Основна тема 1: Негативний психологічний досвід не сприяє виникненню хронічного скелетно-м'язового болю

Респонденти, які мали високий або помірний вплив хронічного скелетно-м'язового болю на своє життя, описували негативні психологічні фактори, включаючи психологічний дистрес, втрату самоідентичності, стрес, негативні думки та емоції, пов'язані з їх хронічним болем.

На запитання про їхні переконання щодо того, чи сприяли ці фактори виникненню хронічного болю, всі заперечували, що ці психологічні переживання сприяли розвитку або збереженню болю. Для них це був лише дистрес як реакція на біль, а не його причина. 

Основна тема 2: Незадовільний стан здоров'я сприяє виникненню хронічного болю в скелетно-м'язовому апараті

Двоє з шести учасників описали негативний досвід у сфері охорони здоров'я як сприятливий. Обидва відчували сильний вплив хронічної болю на своє життя. 

Основна тема 3: Неадаптивні копінг-стратегії не сприяють виникненню хронічного скелетно-м'язового болю

Усі учасники з високим та помірним впливом говорили про свої думки, ставлення та поведінку щодо управління хронічним скелетно-м'язовим болем, які відповідали відомим "неадаптивним стратегіям подолання". Це включало катастрофізацію, уникнення та зовнішній локус контролю.

Коли їх запитали, чи впливають ці неадаптивні копінг-стратегії на їхній хронічний біль, всі погодилися, що вони не посилюють біль. На запитання, чи могло припинення або уникнення діяльності погіршити їхній хронічний біль, вони відповіли, що ні: "Те, про що ми говорили? Ні, ні, це допомогло. Вони всі допомагали". Тоні (з високим рівнем впливу) визнав, що уникнення могло погіршити його хронічний біль. На відміну від них, обидва учасники з низьким впливом болю на їхнє життя не описували неадаптивних стратегій подолання болю. 

Основна тема 4: Позитивні стратегії подолання болю покращують перебіг хронічного скелетно-м'язового болю

Учасники з низьким та помірним впливом хронічного скелетно-м'язового болю на їхнє життя описали думки, переконання та поведінку, що відповідають позитивним стратегіям подолання болю, і вважали, що це покращує їхній біль, зменшуючи його або запобігаючи його загостренню.

Учасники з позитивними стратегіями подолання вважали, що їхній хронічний біль був кращим завдяки їхнім підходам. Едвард добре сформулював необхідність фізичних вправ і позитивного настрою: "Оскільки вони [суглоби] є живими істотами, вони, ймовірно, мають здатність відновлюватися настільки, наскільки це можливо. Отже, я вважаю, що використання продовжує допомагати процесу відновлення, а невикористання, як правило, заохочує його не відновлюватися, а отже, погіршуватися". "Я думаю, що найголовніше - це позитивний настрій, а не слова "о, Боже, я більше ніколи не зможу ходити", як, мабуть, кажуть деякі люди"..

Основна тема 5: Історична діяльність сприяє виникненню хронічного скелетно-м'язового болю

Учасники описали минулий досвід, включаючи роботу, фізичні вправи та хобі, які, на їхню думку, сприяли їхньому ПЗМ, виходячи з відчутного впливу діяльності на структурні зміни. 

Основна тема 6: Біологічні фактори - основна причина хронічного скелетно-м'язового болю

Усі учасники сформулювали біологічні фактори, які, на їхню думку, сприяли виникненню хронічного скелетно-м'язового болю, включаючи структурні зміни та поставу. Інші переконання, такі як психологічні або соціальні фактори, учасники часто базували на своїй здатності пов'язувати їх з біологічними факторами; наприклад, Тоні заявив: "У мене точно є артрит обох зап'ясть, і це може бути пов'язано, я б сказав, з роботою в ІТ і тим, в якому положенні знаходяться руки весь час". Це свідчить про те, що біологічні фактори були основним переконанням для пояснення хронічного скелетно-м'язового болю. Крім того, наприкінці інтерв'ю учасників попросили визначити їхнє "основне" переконання щодо причини хронічного болю в скелетно-м'язовому апараті, і п'ять учасників вказали на біологічні фактори.

Питання та думки

Як ми повинні дивитися на поточні результати? Перш за все, ми повинні розуміти, що виявлені теми надходять лише від 6 осіб, які проживають у певній місцевості та прив'язані до певної системи охорони здоров'я. Ми в жодному разі не можемо узагальнювати ці висновки на всіх пацієнтів, які страждають від хронічного болю в скелетно-м'язовому апараті. Але це не було метою дослідників. Використовуючи методи аналізу ПНД, ми надаємо перевагу глибині теми, а не її широті. Метою було не кількісне визначення поширеності больових відчуттів у великій популяції, а досягнення глибокого і детального розуміння того, як як люди осмислюють свій біль. Зосередженість на багатих експериментальних даних є фундаментальною для ПНД і має на меті дати уявлення про смислоутворюючі процеси, когнітивні, емоційні та соціальні аспекти життя з болем, які можуть бути упущені суто кількісними методами. Ми можемо використовувати приклади цих людей, щоб краще зрозуміти їхній спосіб мислення про хронічний біль. Маючи цю інформацію, ми можемо виявити патерни переконань, які можуть стати бар'єрами на шляху до ефективних втручань у сфері фізіотерапії.

Домінуючою, наскрізною темою було переконання, що біологічні фактори є причиною хронічного скелетно-м'язового болю. Всі учасники підкреслили, що причиною болю є структурні зміни в їхньому організмі. Навіть ті учасники, які визнавали наявність стресу чи емоцій, зрештою поверталися до біологічних пояснень, припускаючи, що психосоціальні фактори є прийнятними лише тією мірою, якою вони можуть бути переведені в структурні чи механічні механізми. На пряме запитання про основну п'ятеро з шести учасників вказали на біологічні чинники як на головну причину своєї болю. Таке бачення організовує всі інші переконання, а психологічний та соціальний досвід інтерпретується як вторинний, побічний або несуттєвий.

Учасники зазначали, що структурні зміни в їхніх тілах, які призводять до хронічної болю, були спричинені своєрідним зношуванням. Вважалося, що робота спричиняє накопичений знос, погану поставу або травму. Вважалося, що заняття спортом і фізичними вправами "занадто сильно навантажують тіло", що призводить до дегенерації через роки.

Стратегії подолання, здавалося, контрастували між учасниками з високим і помірним ступенем інвалідності та учасниками з низьким або помірним ступенем інвалідності. Перша група загалом описувала неадаптивне подоланнявключаючи катастрофізацію, уникнення та зовнішній локус контролю. Останні мали більше адаптивних або позитивних стратегій подолання, думали про поведінку, спрямовану на вирішення проблеми, позитивні установки, рух і фізичні вправи.

• Пацієнти з високим впливом хронічного скелетно-м'язового болю показали більше 
  • Катастрофічні думки, часто засновані на перебільшених уявленнях про структурні ушкодження (наприклад, "розсипаються диски", "кістка на кістці"). 
  • Поведінка уникнення включала припинення фізичних вправ, зменшення активності, збільшення відпочинку, зміну роботи або повне звільнення з роботи. 
  • Екстернальний локус контролю проявлявся в залежності від ліків або медичних рішень як єдиного засобу полегшення.
• Респонденти з помірним та низьким впливом болю на їхнє життя говорили про більше
  • Орієнтоване на рішення: учасники описували пошук інформації, переосмислення свого стану, вирішення проблем і прийняття управлінських рішень. Біль розглядався як щось, з чим можна працювати, а не боротися.
  • Позитивне ставлення: включало самозаспокоєння, раціоналізацію загострень, наполегливість у виконанні важливих справ і збереження почуття контролю. Ці учасники часто імпліцитно протиставляли себе іншим, які можуть "опустити руки" або впасти у відчай.
  • Фізичні вправи як позитивна стратегія подолання труднощів: учасники вважали, що продовження використання свого тіла є корисним, часто формулюючи це в квазібіологічних термінах (наприклад, суглоби потребують навантаження, щоб залишатися здоровими). Навіть коли біль визнавався, активність не розглядалася як загроза.

Важливо, що більшість учасників не вірили що ці неадаптивні копінг-стратегії погіршують їхню біль. Навпаки, уникнення та відпочинок часто сприймалися як корисними або захисними від подальшої шкоди. Навіть коли учасників прямо запитали, чи може така поведінка бути фактором, що сприяє хронічній болю, вони, як правило, відкинули цю ідею.

Це означає, що на практиці нам потрібен інший підхід. Замість того, щоб пояснювати чийсь біль наявністю чи відсутністю структурних "пошкоджень", що часто трапляється в різних медичних установах, ми повинні дослідити переконання людини, яка стоїть перед нами. Коли дистресори і відомі дезадаптаційні фактори, що сприяють хронічній болю, визначені, ми можемо почати з підтвердження цього досвіду, не встановлюючи причинно-наслідкового зв'язку. Впроваджуючи навчання з нейронауки болю і пояснюючи, як це може підвищити чутливість нервової системи, а не вказуючи на чиюсь психологію, ми можемо спробувати дати цій людині відчуття розуміння. Наприклад, людині з незрозумілим болем, яка почула, що їй доведеться з цим жити, і якій сказали, що з цим "нічого" не можна зробити, оскільки "все" вже перепробувано (з чим я особисто часто стикаюся на практиці), ви можете підтвердити її досвід, сказавши, наприклад, таке: "З огляду на все, що з нею сталося, цілком зрозуміло, що це не "в голові": "Враховуючи все, з чим ви мали справу, цілком зрозуміло, що ваша нервова система перебуває у стані підвищеної готовності, але це не означає, що це "у вашій голові".".  

Для тих, хто мав негативний досвід попередніх контактів з медичними установами, ми повинні усвідомлювати, що для нас все ще можуть бути відкриті двері для відновлення їхньої довіри до медичних працівників, але пам'ятайте, що можуть виникнути почуття недовіри і гніву до "системи". У цьому випадку ваша перша увага має бути зосереджена на покращенні терапевтичного альянсу. Пам'ятайте, що більшості з цих пацієнтів говорили робити А або Б. Вони "перепробували все", але "нічого не вийшло". За таких обставин у клінічній практиці я схильна зміщувати фокус і намагатися знайти те, що ще не було "зроблено". Іноді ви можете запитати про те, що не допомогло, а що було корисним до цього часу. Або що, на їхню думку, потрібно для того, щоб ця зустріч відрізнялася від попереднього досвіду. Витратьте час на те, щоб спробувати відрізнити свій підхід від попередніх некорисних контактів. І спробуйте дати їм можливість висловити те, що у них на думці, замість того, щоб заповнювати мовчання. Ваші втручання мають бути послідовними, прозорими, наповненими емпатією та створювати безпечний простір. Але намагайтеся застосовувати спільні міркування, щоб пацієнт відчував себе частиною процесу, а не "об'єктом, який отримує певне лікування". Уникайте надмірного оптимізму або загальних заспокійливих висловлювань, таких як, наприклад, "я все виправлю", "все буде добре", але намагайтеся використовувати мову співпраці, наприклад, "давай розберемося з цим разом". І найголовніше - пояснюйте, чому ви щось робите, замість того, щоб пояснювати, що ви робите. Поступовий вплив можна використовувати як стратегію, щоб дослідити, на що здатний організм, а також як спосіб перевірити реакцію нервової системи. 

Тема 3 підкреслює, що пацієнти з високим і помірним ступенем інвалідності зазвичай приймають такі способи подолання, як катастрофізація, уникнення активності та зовнішній локус контролю, але не сприймають ці стратегії як такі, що сприяють виникненню хронічного скелетно-м'язового болю. У фізіотерапії це означає, що уникнення та відпочинок можуть активно відстоюватися як захисні, а не як такі, що потенційно сприяють посиленню болю. Називаючи таку поведінку дезадаптивною або намагаючись виправити переконання, можна зіткнутися з опором, що, ймовірно, підірве ваш терапевтичний альянс. Тому пріоритетом у вашій оцінці має бути розуміння причин уникнення пацієнтом болю та його очікувань щодо шкоди, а не негайне заперечення цих поглядів. Втручання можуть бути більш ефективними, коли дозована активність і вплив формулюються як безпечні експерименти для збору доказів про толерантність (тканина), а не як лікування, спрямоване на зміну переконань. Такий підхід дозволяє фізіотерапевтам сприяти функціональним змінам, поважаючи існуючі пояснювальні моделі болю пацієнтів.

Поговори зі мною про ботаніку

Звітність цього якісного дослідження суворо відповідає керівним принципам COREQ (Консолідовані критерії звітності якісних досліджень). Це зобов'язання забезпечує максимальну прозорість і методологічну точність, що дозволяє читачам повною мірою оцінити достовірність і придатність висновків. Дотримання COREQ демонструє прихильність до високоякісних практик якісного звітування.

Обмеженням дослідження є невеликий розмір вибірки (6 учасників). Крім того, три різні групи рівнів інвалідності були встановлені шляхом класифікації цих людей на основі впливу хронічного скелетно-м'язового болю на їхнє життя. Хоча це може призвести до ширшого розуміння факторів, що сприяють хронічному болю, класифікація цих категорій не ґрунтувалася на стандартизованому методі.

Повідомлення на пам'ять

Люди, які зазнають найбільшої інвалідності від хронічного скелетно-м'язового болю, можуть бути найменш схильними до біопсихосоціального пояснення свого стану, хоча часто страждають від тяжкого дистресу та неадекватного подолання труднощів у подоланні хвороби.  

Працюючи з людьми, які страждають від хронічного болю в скелетно-м'язовому апараті, перш ніж розпочати програму реабілітації, важливо вивчити їхню унікальну ситуацію. Вивчаючи історію пацієнта та його картину болю, ми можемо дослідити його переконання щодо природи травми або болю, який він відчуває. 

Оцінка переконань і терапевтичний альянс, ймовірно, будуть передумовами для ефективного втручання, особливо в осіб з укоріненими біомедичними пояснювальними моделями. Спроби безпосередньо змінити переконання або запровадити психосоціальні рамки без належної довіри можуть призвести до роз'єднання або посилення опору. У клініці, можливо, краще почати зі стратегій зміни поведінки, таких як дозована активність або експозиція, перш ніж намагатися змінити переконання. Це дозволяє пацієнтам почуватися безпекою та спроможністю ще до того, як вони почнуть думати по-іншому про те, що спричинило їхню проблему. Тому дуже важливо використовувати гнучке, орієнтоване на пацієнта спілкування, яке ставить на перше місце функцію, довіру і навчання на власному досвіді, а не негайні спроби змінити його думку.

Посилання

Dunn M, Rushton AB, Heneghan NR, Soundy A. Як ви думаєте, чому у вас досі болить? Переконання людей щодо біопсихосоціальних факторів, які сприяють виникненню хронічного скелетно-м'язового болю: якісне дослідження. Розлад скелетно-м'язового апарату BMC. 2025 Dec 24;26(1):1103. doi: 10.1186/s12891-025-09243-1. PMID: 41444878; PMCID: PMC12729344.