Вступ

Хронічний підошовний п'ятковий біль або підошовна фасціопатія може бути важким для лікування захворюванням. Існує припущення, що стан є самообмежувальним за своєю природою, що часто призводило до рекомендацій вичікувальної тактики. Нещодавно проспективне дослідження показало, що приблизно у половини досліджуваної популяції протягом 10 (!) років спостерігалися постійні ознаки. Виявляється, що не у всіх ознаки зникають внаслідок самообмежувального природного перебігу, і що траєкторії одужання відрізняються у різних людей. Відомі фактори впливу включають деякі немодифіковані демографічні фактори, такі як ІНДЕКС МАСИ ТІЛА (ІМТ) або стать. Мало відомо про модифіковані фактори, на які може бути спрямоване лікування. Тому в цьому дослідженні вивчали клінічні фактори в біопсихосоціальному контексті та оцінювали, як їх зміни пов'язані зі змінами хронічного підошовного п'яткового болю, функції та якості життя протягом 12 місяців. Таким чином, дане дослідження вийшло за межі стопи, вивчаючи зв'язки між біопсихосоціальними факторами, які можна модифікувати, такими як наявність нейропатичних симптомів, сила підошовного згинача гомілковостопного суглоба або катастрофічний біль, і хронічною підошовною фасціопатією.

Методи

Дослідники використовували проспективне когортне дослідження з поздовжнім спостереженням протягом 12 місяців в умовах громади на півдні Тасманії. Учасниками були люди з клінічним діагнозом хронічного підошовного болю в п'яті.

Учасники дослідження віком від 18 років і старше з болем під п'ятою, що посилюється при навантаженні, який триває щонайменше 3 місяці. У разі двосторонніх ознак оцінювали найбільш симптоматичну п'яту. Учасників виключали, якщо вони повідомляли про перелом стопи/гомілковостопного суглоба або ортопедичну операцію на стопі, поточний біль у гомілковостопному суглобі, нещодавню травму стопи або інші стани, що обмежують мобільність або активність протягом попередніх трьох місяців. Виняток також стосується тих, хто отримував кортикостероїди або інші ін'єкції, ударно-хвильове лікування або іонофорез стероїдів протягом попередніх шести місяців.

Результати та експозиції оцінювали на початковому етапі та через 12 місяців. Ключовими клінічними факторами, що вимірювалися, були:

• Переконання, що катастрофізують біль, оцінювали за допомогою Шкали катастрофізації болю (ШКБ). Оцінка більше 20 балів вважалася клінічно значущою катастрофізацією болю.
• Нейропатичні ознаки вимірювалися за допомогою опитувальника painDETECT (діапазон балів від 1 до 38). Показник 19 або більше балів служив індикацією для "ймовірно невропатичного" компоненту болю.
• Отримані фізичні показники були: Фізичні показники були:
  • ІНДЕКС МАСИ ТІЛА (ІМТ, кг/м²) та окружність талії (сантиметри).
  • Максимальна ізометрична сила підошовного згинача гомілковостопного суглоба (кілограми), виміряна в положенні сидячи з нижньою кінцівкою, зафіксованою нееластичним ременем навколо коліна, за допомогою цифрової шкали.
  • Рухливість тильного згинання гомілковостопного суглоба та першого плесно-фалангового суглоба (ПФС) (у градусах), виміряна за допомогою гравітаційного інклінометра на середньому передньому відділі гомілки та гоніометричних вимірювань у положенні стопи плантарно в положенні лежачи На Спині, відповідно.
• Психологічні/симптоматичні дескриптори: Психологічні/симптоматичні дескриптори: Психологічні/симптоматичні дескриптори
  • Депресія: Оцінка за допомогою 9-пунктного опитувальника здоров'я пацієнта (PHQ-9).
  • Біль у різних ділянках тіла: Оцінюється за допомогою опитувальника як сума балів за відчуття болю в інших ділянках тіла, окрім п'яти, від 0 до 7.
  • Ознаки ранкової жорсткості та супутні захворювання (діабет, ревматологічні захворювання).
  • Фізична Активність: Вимірювали за допомогою одновісного акселерометра, який носили на талії протягом 7 днів поспіль, реєструючи кроки за день і хвилини в помірній, легкій і сидячій активності.

Основними результатами були Біль та функція стопи, які оцінювали за допомогою больового та функціонального доменів Опитувальника стану здоров'я стопи (FHSQ). Бали варіюються від 0 до 100, де вищі бали означають менший біль і кращу функцію. Покращення щонайменше на 13 балів вважалося таким, що відповідає або перевищує мінімальну важливу різницю для синдрому болю. Якість життя вимірювали за допомогою 6-мірної шкали оцінки якості життя (AQoL-6D). Бали варіюються від 0 до 100, де чим вище, тим краще.

Результати

У дослідженні було зібрано дані від 220 учасників на початковому етапі, з яких 210 повернули анкети, а 202 взяли участь у клінічній переоцінці щонайменше через 1 рік. Медіана часу спостереження становила 406 днів від початкової оцінки (інтерквартильний розмах від 373 до 430 днів). Динаміка середніх показників болю за опитувальником FHSQ показала зростання з 48,8/100 до 75,9/100, що свідчить про зменшення болю. Функція стопи покращилася на 31% з 65,7 до 86,13, а якість життя - з 76,4 до 81,6, тобто на 7%. 

Під час подальшого спостереження 21% учасників повідомили, що більше не відчувають підошовного болю в п'ятках, 67% зазначили, що біль покращився принаймні на мінімальну клінічно важливу різницю в 13 балів. Автори відзначили, що на початковому етапі 21% учасників повідомили, що отримували лікування, порівняно з 7% при подальшому спостереженні. 

У повністю скоригованих багатофакторних моделях збільшення балів як за шкалою painDETECT, так і за шкалою катастрофізації болю асоціювалося з меншим покращенням болю протягом 12 місяців (взаємодія β = -,79 [95% ДІ = від -0,10 до -1,48] та взаємодія β = -,39 [95% ДІ = від -0,01 до -0,77], відповідно). 

Вищі бали за цими результатами були пов'язані з гіршими вихідними показниками болю, які менше покращувалися протягом 12 місяців, коли результати вказували на наявність катастрофічних переконань (PCS > 20) (взаємодія β = -15 [95% ДІ = -28,5 до -1,4]) або як "ймовірно, нейропатичний" (painDETECT ≥ 19) (взаємодія β = -15,8 [95% ДІ = -29,9 до -1,7]). 

Катастрофічні пацієнти мали менше покращення болю порівняно з некатастрофічними пацієнтами. Люди, які мали "ймовірно нейропатичний" больовий синдром, також мали менше покращення болю протягом 12 місяців порівняно з людьми, які не мали ознак нейропатичного стану. 

Жодні інші змінні (Індекс Маси Тіла (імт), обхват талії, сила підошовного м'яза гомілковостопного суглоба, багатоосередковий біль, фізична активність) не показали значущого зв'язку з траєкторією болю. Автори також дослідили зв'язок між запропонованими ними експозиціями та функцією стопи або якістю життя, але ці зв'язки були відсутні або були дуже слабкими (кроки на день з функцією та час сидячого способу життя з якістю життя).

Питання та думки

Оскільки це було дослідження з когорти, причинно-наслідкові зв'язки не можуть бути встановлені. Тим не менш, це дослідження заслуговує на похвалу за те, що воно не обмежується лише стопою. Інтегруючи модифіковані фактори в біопсихосоціальну структуру, спостережувані асоціації формують практичну відправну точку для майбутніх досліджень. Оскільки ми можемо впливати на ці фактори, наприклад, застосовуючи навчання про біль для подолання дезадаптивних переконань, таких як катастрофізація, рандомізовані контрольовані дослідження можуть бути ефективно розроблені для підтвердження або спростування спостережень. Попередні дослідження не приділяли стільки уваги факторам, які можна модифікувати, що робить менш практичним для лікарів бути впевненими в їхньому впливі. 

Учасники дослідження страждали від хронічного підошовного п'яткового болю щонайменше 3 місяці, що може обмежити узагальнення результатів спостережень на більш гострі випадки. Проте, виявлення того, що наявність нейропатичних ознак на початковому етапі або при катастрофічному перебігу та хронічна підошовна фасціопатія можуть бути взаємопов'язаними, відкриває нові перспективи для початкового ведення таких пацієнтів. Оскільки в цьому дослідженні було виявлено, що люди, які були схильні до катастрофізації, не бачили значного покращення свого болю порівняно з тими, хто цього не робив, а також пацієнти, чий біль здавався "ймовірно нейропатичним", не отримали такого ж полегшення болю протягом року порівняно з тими, хто не мав цих нейропатичних ознак, це свідчить про те, що початкова правильна класифікація цих осіб повинна бути пріоритетною. Ймовірно, такі пацієнти потребують більш мультидисциплінарного підходу до лікування.

Не було виявлено жодного зв'язку між експозицією та функцією стопи і якістю життя, пов'язаною зі стопою. Це може бути пов'язано з тим, що показники функції та якості життя починалися з відносно хорошого вихідного рівня і змінювалися менше, ніж показники болю, що свідчить про потенційні ефекти "стелі" та знижену варіабельність, які можуть ускладнювати виявлення змін у цих результатах. 

Поговори зі мною про ботаніку

Дані були проаналізовані за допомогою лінійних моделей змішаних ефектів. Цей статистичний підхід був використаний для оцінки того, як зміни в кожному клінічному впливі протягом 12 місяців вплинули на зміни в результатах (біль, функція, якість життя) за той самий період. Ці моделі включають випадкове перехоплення окремих осіб, щоб врахувати той факт, що повторні вимірювання однієї і тієї ж особи мають кореляцію. Дослідники включили у свої моделі взаємодію між експозицією та часом. По суті, цей термін був використаний для перевірки їхньої основної мети: з'ясувати, чи змінився вплив експозиції на результат між початком і спостереженням. Це дає змогу дослідити залежні від часу зміни в результатах при зміні експозиції. Враховуючи обсерваційний характер цього когортного дослідження, результати можуть лише продемонструвати зв'язок між такими факторами, як катастрофічний біль і гірші результати, але не можуть встановити причинно-наслідковий зв'язок.

Особи, віднесені до категорії катастрофізаторів, демонстрували менш сприятливе вирішення проблеми болю порівняно з їхніми некатастрофічними колегами. Крім того, учасники з "імовірно нейропатичними" больовими ознаками зазнали менш значного покращення болю протягом 12 місяців порівняно з тими, хто не мав нейропатичних ознак. Ці спостережувані траєкторії болю були підкреслені як досить великі, щоб бути клінічно значущими, оскільки вони перевищували MCID, проте довірчі інтервали були широкими, що вказує на те, що це може бути вірно для деяких, але не для всіх. У документі згадується, що ефекти розглядалися відносно MCID для кожного результату (якщо вони були відомі), але числові значення MCID для інших основних результатів, якими були функція FHSQ і 6-мірна шкала оцінки якості життя (AQoL-6D), чітко не вказані.

Обмеженням є використання опитувальника painDETECT, який спочатку був валідований у популяції з болем у попереку і спрямований на диференціацію ноцицептивного та нейропатичного болю. По-перше, цей інструмент був розроблений ще до визнання ноципластичного болю. По-друге, можна поставити під сумнів, чи запропонований граничний бал 19 для класифікації болю як "ймовірно нейропатичний" є оптимальним порогом для цієї популяції. Автори визнають, що, можливо, цей показник також відображає ознаки ноципластичного болю. 

Інше обмеження полягає у відстеженні даних про фізичну активність, яка вимірювалася за допомогою одновісного акселерометра, що може спричинити підвищений ризик невимірюваної активності в інших напрямках (теніс, садівництво, танці і т.д.). Хоча фізичну активність вимірювали за допомогою акселерометрії, автори зазначають, що більша кількість як середніх кроків на день, так і помірної та інтенсивної фізичної активності була пов'язана з кращою функцією/якістю життя на початковому етапі, але статистична взаємодія свідчить про гірше одужання функції/якості життя. Автори припускають, що це може бути "регресією до середнього рівня", але більш глибокий погляд на поведінкові наслідки болю/катастрофізації на рівні активності може бути виправданим

Повідомлення на пам'ять

У цьому дослідженні протягом року спостерігали за людьми з хронічним підошовним п'ятковим болем і виявили, що їхнє одужання було значно гіршим, якщо вони повідомляли про посилення негативних думок щодо свого болю (катастрофізація) або погіршення ознак, пов'язаних з нервами (нейропатичний біль). Це свідчить про те, що мислення та нейрогенний профіль пацієнта набагато важливіші для довготривалого вирішення проблеми болю, ніж традиційні фактори, такі як Індекс Маси Тіла (ІМТ), сила гомілковостопного суглоба або загальний біль у різних ділянках тіла. Найбільшою загрозою для валідності висновків є те, що дослідження є обсерваційним. Воно лише показує, що ці фактори пов'язані з поганими результатами, але не доводить, що вони є причиною.

Посилання

Rogers J, Jones G, Wills K, Winzenberg T. Біль Катастрофічні Вірування та Нейропатичні Ознаки пов'язані з Погіршенням Одужання при Хронічному Плаantar Heel Pain: Когортне дослідження. Phys Ther. 2025 Nov 29;105(12):pzaf134. doi: 10.1093/ptj/pzaf134. PMID: 41206644; PMCID: PMC12708338.