Вступ 

Консервативне лікування є загальновизнаним методом лікування першої лінії для РЕАБІЛІТАЦІЯ ОСТЕОАРТРИТУ КОЛІНОособливо в контексті зростаючого глобального тягаря, оскільки прогнози свідчать про збільшення захворюваності на 74% до 2050 року. Втручання, засновані на фізичних вправах, включаючи тренування на опір, вправи на рухливість і гнучкість, аеробну підготовку і цільові тренування, спрямовані на координацію, баланс, пропріоцепцію і нервово-м'язовий контроль, постійно демонструють ефективність у зменшенні болю, поліпшенні фізичної функції і сили м'язів.

Незважаючи на потужну базу доказів, клінічне впровадження залишається складним завданням. Фізіотерапевти часто стикаються з невизначеністю щодо того, коли і як прогресувати вправи, яких клінічних критеріїв або критеріїв ефективності слід досягти, перш ніж підвищувати складність завдання, і що являє собою "просунута" вправа в контексті остеоартриту коліна. Цей наративний огляд має на меті надати рекомендації щодо прогресування фізичних вправ при РЕАБІЛІТАЦІЯ ОСТЕОАРТРИТУ КОЛІНОа також дослідити роль дієтичних стратегій як додаткового компонента консервативного лікування.

Методи 

Було проведено комплексний пошук літератури в PEDro, Web of Science, Embase, PubMed та Кокранівській бібліотеці з моменту створення бази даних до 1 червня 2025 року. Пошукові стратегії поєднували терміни, пов'язані з остеоартритом коліно (ОАКС) і терапевтичними втручаннями, включаючи ЛФК, фізіотерапію, реабілітацію, силові тренування, кінезіотерапію і дієтичні втручання, з використанням як контрольованої лексики, так і вільнотекстових термінів, адаптованих для кожної бази даних.

Два незалежні рецензенти проводили скринінг назв і рефератів, після чого здійснювали повнотекстову оцінку відповідних досліджень відповідно до попередньо визначених критеріїв включення і виключення. Розбіжності вирішувалися шляхом консенсусу або консультацій з третім рецензентом. Процес відбору відповідав настановам PRISMA 2020.

Придатними дослідженнями були рандомізовані контрольовані дослідження за участю учасників з діагнозом остеоартрит коліна відповідно до критеріїв Американського коледжу ревматології та оцінювали нефармакологічні втручання, такі як фізичні вправи, фізіотерапія, дієтичні підходи або навчання пацієнтів. Дослідження були виключені, якщо вони були не англійською мовою, не проводилися на людях, не мали повнотекстового доступу, були зосереджені на фармакологічних методах лікування або використовували ненадійні показники результатів.

Результати 

Патофізіологія

Остеоартрит коліна характеризується прогресуючою дегенерацією суглобового хряща, включаючи фібриляцію, розм'якшення і, зрештою, втрату хрящової тканини, що супроводжується субхондральними змінами кістки, такими як склероз і утворення кіст. Паралельно з цим, порушення м'яких тканин, особливо синовіальне запалення низького ступеня, ще більше знижує здатність колінного суглоба забезпечувати плавне зчленування та ефективне поглинання ударних навантажень. Ці зміни мають результат у вигляді болю під час руху, підняття ваги та виконання завдань, що передбачають високе поглинання сили.

З прогресуванням остеоартриту колінного суглоба звуження суглобової щілини стає більш вираженим, що сприяє підвищенню жорсткості суглоба. НАПОЛЕГЛИВИЙ синовіт низького ступеня може призвести до випоту в суглобі, який викликає артрогенне пригнічення м'язів, що зазвичай призводить до слабкості та атрофії квадрицепса. Ці структурні та нервово-м'язові зміни тісно пов'язані з функціональними та психосоціальними наслідками, включаючи порушення балансу, підвищений ризик падіння, зниження соціальної активності та погіршення якості життя.

Фактори ризику та консервативне лікування

Виявлено численні фактори ризику розвитку остеоартриту колінного суглоба, включаючи біомеханічні фактори, фізичну неактивність, ожиріння, аномальне вирівнювання кінцівок, а також попередні травми або пошкодження суглобів. Консервативне лікування реабілітації остеоартриту коліно має бути спрямоване на зменшення цих факторів ризику, які можна модифікувати. На додаток до лікувальних вправ, деякі автори пропонують такі втручання, як корсети, ортопедичні устілки, допоміжні засоби мобільності та окремі фізичні методи (наприклад, ультразвук, екстракорпоральна ударно-хвильова терапія, імпульсні електромагнітні поля та низькорівнева лазерна терапія) як потенційно релевантні допоміжні засоби, хоча їх ефективність варіюється і їх слід розглядати як другорядні по відношенню до реабілітації, що базується на фізичних вправах.

Роль фізичних вправ при остеоартриті 

Остеоартрит коліна зазвичай пов'язаний з артрогенним пригніченням м'язів, що призводить до функціональних порушень, особливо під час ходьби. ЛФК відіграє центральну роль у зменшенні м'язового гальмування, відновленні сили м'язів та нормалізації ходи.

Хоча спочатку вважалося, що фізичні вправи не мають прямого структурного впливу на суглобовий хрящ, нові докази свідчать про те, що вони можуть позитивно впливати на циркуляцію синовіальної рідини, тим самим покращуючи доставку поживних речовин до хряща та виведення продуктів життєдіяльності. Ці фізіологічні ефекти можуть сприяти зниженню маркерів запалення, що спостерігається у пацієнтів, які проходять регулярну фізичну терапію, навіть за відсутності чіткої структурної регенерації хряща.

Незважаючи на переконливі докази на користь фізичних вправ для полегшення симптомів, оптимальні режими вправ і стратегії прогресування для реабілітації остеоартриту коліна залишаються не до кінця визначеними.

Аеробні вправи

Модальність вправ:

Аеробні вправи з низьким навантаженням, такі як їзда на велосипеді та плавання, традиційно рекомендуються через менші навантаження на суглоби. Однак нові докази вказують на те, що активні види діяльності, такі як біг, не обов'язково пов'язані зі збільшенням структурних пошкоджень колінних суглобів у людей з остеоартритом, за умови належного моніторингу симптомів та поступового прогресування захворювання.

Параметри:

• ≥150 хвилин на тиждень аеробних вправ помірної інтенсивності, накопичених протягом декількох занять.

Тренування опору

Модальність вправ:

У разі значного болю або загальмованості можна починати з ізометричних вправ, переходячи до динамічних багатосуглобових вправ, спрямованих на зміцнення квадрицепсів, підколінних і сідничних м'язів, а також до динамічних вправ, спрямованих на багатосуглобові м'язи.

Параметри:

• Початкове навантаження, що дозволяє 15-20 повторень (приблизно ~10% 1ПМ)
• Прогресивне навантаження до 40-60% 1RM, 1-3 підходи по 10-15 повторень
• Виконується 2-3 рази на тиждень, з адекватним одужанням між сеансами

Біопсихосоціальний підхід 

Реабілітація при остеоартриті коліна вимагає доказового, індивідуалізованого та орієнтованого на пацієнта підходу. Таким чином, комплексна оцінка має важливе значення для оцінки не тільки фізичних порушень, але й психологічних та соціальних аспектів, які впливають на біль, функції та прихильність до лікування.

ПСИХОЛОГІЧНІ ДОМЕНИ

Психологічні фактори, такі як кінезіофобія, катастрофізація болю, занепокоєння, депресивні симптоми та самоефективність в управлінні симптомами, є дуже важливими при остеоартриті колінного суглоба і повинні регулярно досліджуватися. Ці фактори можуть посилювати сприйняття болю, обмежувати фізичну активність і негативно впливати на результати реабілітації.

Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) продемонструвала переваги у зменшенні болю, покращенні фізичної функції та самооцінки і може бути ефективним доповненням до фізіотерапії при виявленні дезадаптивних переконань або психологічного дистресу.

Моніторинг та результати

Валідовані показники результатів, про які повідомляють пацієнти, такі як Індекс артриту Університетів Західного Онтаріо та Макмастера (WOMAC) і Короткий опитувальник здоров'я з 36 пунктів (SF-36), є цінними інструментами для оцінки початкових ознак, функціонального стану та змін з часом, що допомагають як у прийнятті клінічних рішень, так і в моніторингу лікування.

Дієтичне втручання

Контроль ваги відіграє центральну роль у реабілітації остеоартриту коліно. Доведено, що зниження ваги тіла на 5-10% значно зменшує біль і покращує функцію. Втрата ваги також пов'язана зі зниженням системних маркерів запалення, включаючи фактор некрозу пухлини-α (ФНП-α), інтерлейкін-6 (ІЛ-6) та С-реактивний білок (СРБ), які беруть участь у деградації хряща.

Окрім обмеження калорійності, слід враховувати якість харчування. Дієти, багаті на омега-3 жирні кислоти, виявляють протизапальні властивості через модуляцію запальних шляхів, сприяючи зменшенню болю та функціональному покращенню. Дієти, багаті на клітковину, яку зазвичай отримують з фруктів та овочів, пов'язані зі зниженням системного запалення, а також забезпечують організм антиоксидантами, такими як вітаміни С і Е, які можуть зменшити оксидативний стрес і запальну активність.

Біомеханічний підхід

Змінений розподіл навантаження на колінний суглоб збільшує механічне навантаження на суглобовий хрящ і сприяє прогресуванню симптомів. Отже, втручання, спрямовані на оптимізацію вирівнювання нижніх кінцівок та зменшення надмірного навантаження на суглоби, можуть покращити біль та функцію суглобів. Зокрема, було виявлено зв'язок між збільшеним моментом аддукції коліна під час ходьби та тяжкістю болю, прогресуванням захворювання і дегенерацією медіального відділу суглоба.

Ортези, включаючи устілки, колінні бандажі та засоби для ходьби, можуть зменшити механічні обмеження на коліно. Бічні клинові устілки можуть зменшити момент аддукції коліна за рахунок латерального зміщення сили реакції на ґрунт і можуть бути особливо актуальними для людей з варусним вирівнюванням і медіальним остеоартритом коліна. Однак, сучасні докази на користь використання устілок при реабілітації остеоартриту коліно залишаються слабкими та суперечливими, можливо, через гетерогенність пацієнтів та їх біомеханічну реакцію.

Перепідготовка

Стратегії перепідготовки ходи спрямовані на зменшення моменту аддукції коліна, який пов'язаний з тяжкістю та прогресуванням остеоартриту медіального коліна. Втручання на основі біологічного зворотного зв'язку, такі як датчики тиску у взутті, довели свою ефективність у модифікації механізму ходи, а візуальний зворотний зв'язок за допомогою дзеркал може бути дешевою альтернативою.

Доведено, що певні стратегії, зокрема нахил тулуба, медіальний поштовх коліном ("медіальний поштовх"), зменшення довжини кроку та хода на носках, зменшують момент аддукції коліна за рахунок зміни вирівнювання нижніх кінцівок і характеру навантаження. Однак ці стратегії можуть збільшити навантаження на сусідні суглоби (тазостегнові або гомілковостопні) або посилити спільне скорочення м'язів, що потенційно може призвести до збільшення сили стискання та посилення ознак. 

Втручання фізіотерапевта

Фізіотерапевти відіграють центральну роль у впровадженні біопсихосоціального підходу до лікування остеоартриту колінного суглоба. Ретельне обстеження повинно включати оцінку механіки суглобів, діапазону руху, сили м'язів, пропріоцепції та оцінку ходи, підкріплену клінічною історією та валідованими показниками, такими як WOMAC та SF-36.

Психологічні фактори, включаючи кінезіофобію, катастрофізацію, занепокоєння та ознаки депресії, слід систематично перевіряти за допомогою скринінгу. За наявності індикації, направлення на психологічні втручання, такі як КПТ, може покращити результати, зокрема, шляхом підвищення самоефективності.

Оскільки ЛФК є наріжним каменем лікування остеоартриту коліна, прихильність до лікування є серйозною проблемою. Такі бар'єри, як переконання, соціальна підтримка, рівень освіти та фінансові обмеження, можуть перешкоджати довготривалому залученню до стратегій самоконтролю.

Для подолання цих бар'єрів фізіотерапевти повинні застосовувати гнучкі та орієнтовані на пацієнта стратегії, включаючи навчання, спільне прийняття рішень і, за необхідності, залучення сім'ї або соціального оточення пацієнта для підтримки стійких змін у поведінці.

Маніпуляційна та допоміжна терапія 

Докази на підтримку мануальної терапії та інших допоміжних фізичних методів при остеоартриті коліна (остеоартриті) обмежені. Мануальна терапія (мобілізація/маніпуляція) може забезпечити короткочасне полегшення болю, іноді більше, ніж фізичні вправи відразу після втручання, але довгострокові переваги незрозумілі, а якість доказів низька. Такі методи, як кінезіотейпування та акупунктура, показують змішані або непереконливі результати. 

Окрім методів фізіотерапії, поряд з основними втручаннями (фізичні вправи, контроль ваги) застосовують кілька допоміжних методів лікування. Внутрішньосуглобові ін'єкції гіалуронової кислоти можуть забезпечити помірний короткостроковий та середньостроковий біль і функціональне покращення, хоча результати різняться, а довгострокова економічна ефективність є дискусійною. Низькорівнева лазерна терапія (НРЛТ) показала короткочасне зменшення болю та функціональні покращення з хорошим профілем безпеки, але оптимальні параметри залишаються невизначеними. Інші варіанти — такі як місцеві нестероїдні протизапальні препарати, транскраніальна електростимуляція та тепло/холодна терапія — можуть допомогти полегшити симптоми, особливо під час болючих спалахів, але мають менший ефект, ніж ядро лікування. Загалом, допоміжні методи лікування повинні бути індивідуалізованими і використовуватися лише як доповнення до комплексної програми реабілітації...

Питання та думки 

Ключовим питанням при остеоартрозі колінного суглоба є РЕАБІЛІТАЦІЯ ОСТЕОАРТРИТУ КОЛІНО стосується структурного впливу фізичних вправ на суглобові тканини, зокрема, чи можуть конкретні методи вправ покращити або зберегти структуру хряща. Сучасні докази на цю тему залишаються суперечливими та непереконливими. Дослідження на людях не продемонстрували достовірного поліпшення товщини або об'єму хряща після фізичних вправ; однак інший наративнийогляд припускає, що фізичні вправи можуть впливати на патогенез остеоартриту через біологічні та запальні шляхи, навіть за відсутності чіткої структурної регенерації.

Доклінічні дослідження дають важливі механістичні уявлення. Наприклад, дослідження на тваринах показали, що аеробні вправи можуть зменшити експресію маркерів запалення і катаболізму, включаючи інтерлейкін-1β (IL-1β), каспазу-3 і матриксну металопротеїназу-13 (MMP-13), які беруть участь у деградації хряща. Ці дані підтверджують гіпотезу про те, що відповідне механічне навантаження може мати хондропротекторну дію, потенційно сповільнюючи дегенеративні процеси, а не усуваючи вже наявні структурні ушкодження.

З клінічної точки зору, користь від фізичних вправ проявляється насамперед через модуляцію ознак і функціональне покращення, а не через пряму регенерацію хряща. Проаналізована література свідчить про те, що водні вправи можуть бути особливо корисними на ранніх етапах реабілітації для зменшення болю та покращення діапазону руху, тим самим сприяючи залученню пацієнта до активної участі. У міру поліпшення ознак і мобільності наземні вправи, як правило, дають більший ефект для зменшення болю і функціональних досягнень, ймовірно, через більш високі механічні та нервово-м'язові навантаження.

Важливо визнати, що структурні зміни, які спостерігаються при остеоартриті, не завжди корелюють з болем або функціональними порушеннями. Ця дисоціація може пояснити, чому хірургічні втручання, такі як ендопротезування коліно, не завжди призводять до кращих результатів порівняно з консервативним, комплексним лікуванням, особливо на ранніх стадіях захворювання. Отже, надмірна увага до структурних змін може бути клінічно оманливою.

Ці висновки підтверджують необхідність застосування фізіотерапевтами суворого біопсихосоціального підходу до реабілітації остеоартриту коліна. Комплексна оцінка повинна охоплювати фізичні порушення, функціональні обмеження, психосоціальні фактори та бар'єри для прихильності до лікування, які суттєво впливають на результати. Незважаючи на чіткі рекомендації настанов, що підтримують консервативне лікування, їх виконання залишається неоптимальним; проаналізована література свідчить про те, що менше 50% пацієнтів з остеоартритом коліна отримують консервативне лікування на основі доказової медицини.

Нові технології, в тому числі штучний інтелект (ШІ), все частіше обговорюються як інструменти для підтримки прийняття клінічних рішень і точної реабілітації шляхом інтеграції великих обсягів даних про конкретних пацієнтів. Такі підходи можуть покращити призначення фізичних вправ, прогресування та довгостроковий моніторинг.

Поговори зі мною по-ботанічному 

Процес відбору досліджень, як повідомлялося, відповідав настановам PRISMA, що загалом підвищує прозорість, валідність і відтворюваність ідентифікації та скринінгу літературних джерел. Обмеження включення рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) може підвищити загальний рівень доказовості, однак наявність РКД сама по собі не гарантує методологічної точності. Не було надано детальної оцінки або обґрунтування щодо якості дослідження, ризику упередженості або адекватності умов контролю, що залишає відкритою можливість включення неякісно спланованих РКД.

Незважаючи на використання блок-схеми PRISMA, кількість включених досліджень і процес відбору залишаються незрозумілими. Блок-схема повідомляє про дев'ять досліджень, включених в огляд, але одночасно вказує на нуль "нових включених досліджень" і нуль досліджень, включених з попередньої версії огляду. Ця очевидна суперечність може відображати проблему звітності, а не фактичну методологічну помилку; однак вона створює плутанину для читача. Хоча описано поетапну ідентифікацію, скринінг та оцінку прийнятності, остаточному етапу включення бракує ясності щодо походження та класифікації включених досліджень, що знижує прозорість.

Крім того, методи вилучення та синтезу даних недостатньо описані. Відсутність структурованої системи вилучення викликає занепокоєння щодо упередженості відбору та інтерпретації, оскільки автори можуть виокремлювати інформацію, яку вони вважають найбільш релевантною, замість того, щоб систематично представляти повний спектр результатів досліджень. Це обмеження є особливо важливим для наративних оглядів, де синтез за своєю суттю є інтерпретаційним.

Для посилення строгості та зменшення довільності в огляді можна було б застосувати підхід тематичного аналізу літератури після включення дослідження. Методи, пристосовані з якісного тематичного аналізу, такі як структура, запропонована Брауном і Кларком (2006), можуть бути доречними при прозорому застосуванні для синтезу літератури. У цьому пристосованому підході включені дослідження розглядаються як текстові дані; значущі одиниці, що мають відношення до питання огляду, кодуються, коди потім групуються в теми вищого порядку, а теми ітеративно переглядаються і уточнюються. Хоча цей метод не усуває суб'єктивності, він підвищує аналітичну прозорість, узгодженість і простежуваність наративних оглядів, тим самим підвищуючи методологічну достовірність.

Повідомлення на пам'ять 

• Фізичні вправи є наріжним каменем у лікуванні колінного артрозупокращуючи біль, функцію, м'язову силу та якість життя - навіть без помітних структурних змін хряща (Physiotutors, Огляд остеоартриту коліно).
• Структурні зміни не є обов'язковими для досягнення клінічного ефектуОзнака та функціональне покращення часто відбувається незалежно від результатів МРТ або рентгенографії.
• Індивідуалізоване, прогресивно дозоване механічне навантаження є безпечним та ефективнимЗа умови переносимості та ретельного моніторингу можуть бути доречними види діяльності з високим рівнем впливу.
• Призначення вправ повинно відповідати структурі FITT (частота, інтенсивність, час, тип) та керуватися функціями, ознаками та реакцією пацієнта. Поєднання аеробних, опорних, нервово-м'язових вправ, вправ на баланс та мобільність дає найбільшу користь. Водні вправи можна використовувати спочатку, переходячи до наземних вправ у міру покращення толерантності (Відео для Physiotutors про вправу КОА).
• Біопсихосоціальні фактори мають вирішальне значеннякінезіофобія, катастрофізація, самоефективність та соціальна підтримка впливають на біль, прихильність до лікування та результати реабілітації. Освіта, спільне прийняття рішень та виявлення бар'єрів мають важливе значення.
• Додаткові заходи, такі як контроль ваги та оптимізація дієти можуть сприяти зменшенню ознак і системного запалення.
• Незважаючи на переконливі докази, багато пацієнтів не отримують консервативного лікування на основі рекомендаційпідкреслюючи роль фізіотерапевта у наданні доказової, цілісної реабілітації (Погляди Physiotutors на остеоартроз стегнового та колінного суглобів).

Посилання

Liu, H., Qin, L., Liu, Y. et al. Реабілітація остеоартриту коліно: інтегрована система фізичних вправ, харчування, біомеханіка та рекомендацій фізиотерапевта - наративний огляд. Eur J Med Res 30, 826 (2025). https://doi.org/10.1186/s40001-025-03083-4